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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,腦外傷大骨瓣開顱術(shù),花溪區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,背景,1,、重型,TBI,平均死亡率,30-40,，其中近,80,死于發(fā)病,1,周以內(nèi)，主要死亡原因是由于腦出血，腦水腫，或腦缺血引起的惡性高顱壓。,2,、上世紀(jì),70,年代美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究表明大骨瓣開顱術(shù)的良好效果，逐漸廣泛，國(guó)內(nèi)自,90,年代開始發(fā)展。,腦外傷,大骨瓣開顱術(shù),TBI,全身性改變（心血管 呼吸 消化 腎功能障礙 水電解質(zhì)糖代謝紊亂）,快反應(yīng)基因,（,c-fos,，,c-jun,）,損傷修復(fù),慢反應(yīng)基因,（,NGF FGF,）,細(xì)胞保護(hù)
2、修復(fù),神經(jīng)元原發(fā)損害,膜破壞，通透性增加,膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng),氧自由基形成,熱休克蛋白,神經(jīng)保護(hù)蛋白,細(xì)胞毒性水腫,（傷后數(shù)小時(shí),至數(shù)天）,腦組織變化,神經(jīng)遞質(zhì)釋放,細(xì)胞毒性,Ca2+,內(nèi)流,細(xì)胞代謝障礙,酶活性增強(qiáng),局部炎,癥反應(yīng),微循環(huán)障礙,BBB,開發(fā),腦實(shí)質(zhì)出血,炎癥,反應(yīng),硬膜外（下）血腫,血管源性水腫（傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)）,腦血流下降，腦缺血，繼發(fā)腦損害,顱內(nèi)高壓,腦疝,腦灌注壓下降,大骨瓣開顱術(shù)（,Large/Wide Trauma Craniotomy,）能清除約,95,單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫,/,壞死組織，并達(dá)到下列手術(shù)要求：,1,、清除額顳頂硬腦膜外、硬腦膜下以及腦內(nèi)血腫
3、；,2,、清除額葉、顳前以及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織；,3,、控制矢狀竇橋靜脈、橫竇以及巖竇撕裂出血；,大骨瓣開顱優(yōu)點(diǎn)：,4,、控制顱前窩、顱中窩顱底出血；修補(bǔ)撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏等。,5,、如需要去骨片時(shí)，可以達(dá)到較常規(guī)骨瓣更好的減壓效果。,6,、冠切雙額大骨瓣開顱術(shù)能同時(shí)清除雙側(cè)的額葉、顳葉急性顱內(nèi)血腫,/,壞死組織；發(fā)現(xiàn)并處理前,1/3,上矢狀竇的撕裂出血；如需要去骨片時(shí)，可以安全地結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，達(dá)到更好的減壓效果。,大骨瓣開顱優(yōu)點(diǎn),：,大骨瓣開顱缺點(diǎn)：,1,、較常規(guī)骨瓣開顱損傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多。,2,、術(shù)后并發(fā)癥為遲發(fā)血腫，腦膨出，腦移位，積液，切口疝,/,漏，癲癇，
4、感染等，但與常規(guī)骨瓣比無明顯增加。,大骨瓣開顱指征：,1,、嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)明顯,2,、急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝者,3,、彌漫性腦水腫,/,腦腫脹,4,、外傷性顱內(nèi)占位病變所致雙瞳孔散大者,手術(shù)方式：,根據(jù)導(dǎo)致難治性高顱壓的原發(fā)病變部位，常分為,2,種術(shù)式：,1,、一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于一側(cè)或多發(fā)傷以一側(cè)病變?yōu)橹鞯碾y治性顱高壓病人。,2,、雙額冠切大骨瓣開顱術(shù)：適合于病變位于雙側(cè)額顳頂或彌漫性腦水腫,/,腦腫脹，無明顯中線移位的頑固性顱高壓病人。,手術(shù)操作：,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：,1,、體位：仰臥、頭偏對(duì)側(cè)位約,45,，手術(shù)側(cè)肩下墊高,20,。,
5、2,、頭皮切口：起自顴弓向上,耳屏前,1.5cm,繞過耳廓,繞頂結(jié)節(jié)后,至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前,至前發(fā)跡,形成大？形瓣,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：,3,、骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線,2cm,，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少,2/3,左右面積，平均,12,15cm,大小。,4,、硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。,5,、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂,/,壞死組織，止血確實(shí)。,一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱術(shù)操作技術(shù)：,6,、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，
6、闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。,7,、術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和,/,或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)：,1,、體位：病人平仰臥位、頭正中位，墊高約,15-30,。,2,、頭皮切口：沿冠狀逢劃線，兩側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)至顴弓。,3,、骨窗：向下至眉弓上緣，向上緊鄰皮緣，兩側(cè)至翼點(diǎn)。整塊取下骨瓣。,4,、十字過矢狀竇切開硬膜，并結(jié)扎矢狀竇和剪開大腦鐮。硬膜剪開的范圍接近骨窗大小，并有利于行硬膜減張成型縫合。,5,、顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂,/,壞死組織。止血確實(shí)。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)
7、：,6,、術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合或硬膜直接縫合（當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后顱壓不會(huì)再次升高和硬膜足夠松弛時(shí)），以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)：,冠狀雙額大骨瓣開顱操作技術(shù)：,7,、術(shù)后逐層縫合兩側(cè)顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和,/,或硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平即可。,關(guān)于骨瓣的去留：,雖然大部分這類病人手術(shù)需要去骨片，但應(yīng)當(dāng)明確這樣一個(gè)概念，大骨瓣開顱不等于去大骨片減壓，不是所有的病人都需要去骨片。,是否需要去除骨片，要在顱內(nèi)操作完成后視腦組織的狀態(tài)而定，
8、此外還要參考術(shù)前的病情程度。,關(guān)于骨瓣的去留：,通常在有如下情況時(shí)，可以考慮去除骨片：,1,、單純的硬膜外或硬膜下血腫，腦組織嚴(yán)重受壓，表面蒼白無血運(yùn)，無腦搏動(dòng)，預(yù)計(jì)可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后大面積腦梗死情況時(shí)。,2,、在清除血腫和壞死組織后，如果腦組織腫脹或水腫導(dǎo)致腦膨出情況時(shí)。如果術(shù)后內(nèi)減壓充分，腦壓不高者可以行骨瓣復(fù)位。,1,、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地掌握大骨瓣開顱術(shù)的指征，對(duì)于局限性的腦損傷和顱內(nèi)血腫，未出現(xiàn)瞳孔散大者，建議不要選擇大骨瓣開顱術(shù)。,2,、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí)，應(yīng)距離中線,2cm,開窗，這樣既能減少矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，又能容易探查到矢狀竇和橋靜脈的損傷出血。,3,、做一側(cè)額顳頂大骨瓣開顱時(shí)
9、，骨窗向中顱窩擴(kuò)大到什么程度合適？目前沒有定論，有的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡量向中顱窩底擴(kuò)大，以減少側(cè)裂靜脈受壓，但結(jié)果會(huì)造成難以修補(bǔ)的顱骨缺損。因此根據(jù)側(cè)裂靜脈的解剖走形，作者建議骨窗開至平顴弓上緣為宜，以便于后期的顱骨修補(bǔ)。,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論：,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論：,4,、做冠切雙額去大骨瓣減壓時(shí)，應(yīng)結(jié)扎上矢狀竇和剪開大腦鐮，使減壓更充分，避免因兩側(cè)的腦組織壓力差所導(dǎo)致的鐮下疝，出現(xiàn)腦組織嵌頓。也有一些學(xué)者采用雙額大骨瓣、中線保留骨橋的方法。認(rèn)為這樣也可以取得良好的減壓，有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷和便于后期的顱骨修補(bǔ)。,大骨瓣開顱的幾個(gè)相關(guān)問題討論：,5,、關(guān)于大骨瓣減壓的效果至今尚無一
10、致的答案，并有爭(zhēng)議，一項(xiàng)關(guān)于大骨瓣減壓的多中心效果觀察正在一些國(guó)家進(jìn)行，相信在不久的將來會(huì)有更加明確的答案。,大骨瓣減壓項(xiàng)目的流程圖（ERSCUEICP）,第一階段,基礎(chǔ)治療階段,起到通暢,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,頭部抬高,靜脈開放,有創(chuàng)監(jiān)測(cè),CVP,ICP25mmHg,第二階段,強(qiáng)化治療階段,腦室外引流,甘露醇,高滲鹽水,中度亞低溫（,35-36C,）,激素,利尿劑,以上各項(xiàng)可選擇使用，巴比妥療法不用,第二階段,ICP25mmHg,持續(xù),1-12,小時(shí),注：,1,、第三階段,4-6,小時(shí)之內(nèi)巴比妥療法和大骨瓣減壓術(shù)不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。,2,、不論藥物治療還是大骨瓣治療，如果病人病情惡化，可以選擇其他方法治療。,持續(xù)藥物保守治療,巴比妥治療,+,第二階段治療措施,第二階段,大骨瓣減壓,+,第二階段治療措施,藥物治療,大骨瓣減壓術(shù),4-6,小時(shí)內(nèi)完成,第三階段,隨機(jī)治療階段,術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失,術(shù)后，患者瞳孔恢復(fù)，光反射靈敏,謝 謝！,
腦外傷大骨瓣開顱術(shù)
