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1、 顱 腦 損 傷（二） 三、顱內血腫intracranial hematoma 顱內顱內血腫血腫顱顱高壓高壓腦腦組織組織移位移位腦腦疝疝分類分類classificationclassification解剖解剖anatomyanatomy：硬膜外：硬膜外 硬膜下硬膜下 腦內血腫腦內血腫 分類分類classificationclassification時間：時間： 急急 性：性：3 3天內發(fā)生天內發(fā)生 亞急性：亞急性：3 3天天-3-3周周 慢慢 性：性：3 3周以后周以后 （一）、硬膜外血腫epidural hematoma1、發(fā)生機制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形損傷、引起出血
2、積聚在硬膜外（顱骨與硬膜之間）硬膜血腫癥狀和體征 出血來源出血來源 （1 1）腦膜中動脈：最多見。）腦膜中動脈：最多見。 （2 2）靜脈竇）靜脈竇 （3 3）板障血管（）板障血管（V V） 2、臨床表現（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識障礙：腦疝引起。 1）原發(fā)損傷輕：昏迷短中間清醒昏迷 2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。 3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。頭痛，嘔吐昏迷 （3）瞳孔：腦疝時早期：患側瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征： 血腫對側錐體束征 腦疝晚期去腦強直（5）生命體征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸驟停。3 3
3、、診斷、診斷diagnosisdiagnosis（1 1）病史）病史historyhistory：（2 2）體征）體征signsign：（3 3）CTCT（最重要）：量、部位、合并腦損傷（最重要）：量、部位、合并腦損傷 程度。程度。（4 4）X X片：片：硬膜外血腫 epidural hematoma硬膜外血腫鉆孔引流術后 （二）、硬膜下血腫 subdural hematoma 出血積聚于硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。1 1、臨床表現、臨床表現：腦疝癥狀加重腦疝癥狀加重 （1 1）病情重：）病情重：1-21-2小時可雙瞳孔大。小時可雙瞳孔大。 （2
4、2）意識障礙：）意識障礙：多無中間清醒期。多無中間清醒期。 （3 3）顱高壓：）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。 （4 4）多有局灶形體征：）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、腦挫裂傷所致，失語、偏癱。偏癱。2 2、診斷、診斷diagnosisdiagnosisCT CT ：顱骨與腦之間高密度新月形或：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。半月形影。 （三）、慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma 可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機制尚不清楚。1 1、臨床表現、臨床表現 （1 1）慢性顱內壓增高癥狀）慢性顱內壓增高癥
5、狀 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2 2）血腫壓迫局灶癥狀和體征）血腫壓迫局灶癥狀和體征 偏癱、失語、局限性癲癇。偏癱、失語、局限性癲癇。 （3 3）腦萎縮和腦供血不全癥狀）腦萎縮和腦供血不全癥狀 智力低下，記憶減退。智力低下，記憶減退。2 2、診斷、診斷diagnosisdiagnosis CT：很多病人無外傷史（四）、腦內血腫 intracerebral hematoma 分為： 1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 2、深部：深部白質、血管破裂所致。1、臨床表現clinic presentationl（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間
6、清醒期，3-5分鐘。l（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫。l（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失 語、偏盲l2、診斷diagnosisl（1）病史：外傷史。l（2）查體：往往有陽性體征。l（3）頭CT：（五）、外傷性腦室出血 traumatic intraventricular hemorrhagel1、病因pathogenyl 多見于腦室附近的血腫破入腦l室或外傷時腦室瞬間形成負壓，l使室管膜下V破裂。l2、臨床表現clinic presentationl 沒有特征性的臨床表現l 主要為（1）昏迷較重。l （2）顱壓高癥狀。l （3）原發(fā)性損傷表現3、診斷diagnosisl CT
7、：確診（六）、遲發(fā)性外傷性顱內血腫 delayed traumatic intracranial hematomal1、概念conceptionl 首次CT檢查無血腫，而再次l行CT檢查時發(fā)現血腫。 2、臨床表現clinic presentationl 外傷后經歷一段穩(wěn)定期，而后l意識障礙加重和顱高壓表現。l3、診斷diagnosisl 外傷后及時復查CT，l動態(tài)觀察。四、開放性腦損傷 open brain injuryl1、概念conceptionl 硬膜破裂，蛛網膜下腔與外界相通。分界點是硬膜是否破裂。l2、分類clissificationl（1）非火器性開放性腦損傷l（2）火器所致開放性
8、腦損傷l3、特點characteristicl（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓 l 不明顯。l（2）有污染，極易發(fā)生顱內感染。l（3）愈后殘留后遺癥多。五、腦損傷的處理 treatments of brain injury （一）觀察病情： （二）特殊檢測： （三）腦損傷的分級： （四）一般處理的要求： （五）昏迷病人治療和護理 （六）腦水腫治療 （七）手術治療 （八）對癥治療與并發(fā)癥處理（一）、觀察病情 動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現腦疝、早期手術治療、改善預后的先決條件。 1、意識。2、瞳孔。3、神經系統體征。 4、生命體征紊亂。5、其它。1、意識consciousness 意識障礙程度，作為判斷腦
9、損傷輕重最重要的指標。 意識障礙出現的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據。 意識障礙分級 1）意識清楚：對環(huán)境刺激反應正確，定向力、判斷力、計算力正常。 2）意識模糊：反應遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。 3）淺昏迷：對語言刺激失去反應，刺痛有敏感反應。 4）昏迷：指對痛覺反應遲鈍，各種反射存在。 5）深昏迷：一切反射消失。 昏迷評分（GCS） 根據：睜眼、語言、肢體活動 睜眼反應 語言反應 運動反應正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 錯誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2
10、肢體屈曲 3 不能言語 1 肢體過伸 2 無反應 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。 2、瞳孔pupil 一側瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝。 3、神經系統體征 進行性偏癱腦疝-血腫。 原發(fā)損傷癱不是進行性加重。4、生命體征紊亂 腦干受損表現l5、其它l 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。(二)特殊檢測 1、CT：動態(tài)檢測目的 （1）能發(fā)現遲發(fā)血腫。 （2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術 指征和時機。 （3）指導治療，修正治療方案，判斷 預后。l2、顱內壓監(jiān)測l目的：l（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱 內壓530mmH2O ，預后不好。l（2）手術指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮
11、手術。l（3）判定預后：持續(xù)530mmH2O預 后不良。（三）、腦損傷的分級 1、我國標準： 輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘 以內，神經系統（-），腦脊液（-）。 中型：輕度腦挫裂傷，顱內小血腫，蛛網膜下 腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內，有神 經系統陽性體征，較輕生命體征改變。 重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷， 顱內血腫，昏迷在6小時以上，有神經系統陽 性體征，有明顯生命體征變化。2、Glasgow昏迷指數： 輕度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。（四）、一般處理的要求 1、輕度腦損傷： 急診室觀察24小時。 中度腦損傷： 住院觀察72小時。 重度
12、腦損傷： 住院實行重癥監(jiān)護，ICU病房。l2、觀察內容l 六聯觀察，神經系統體征觀察。 3、對癥處理 高 熱：降溫。 癲 癇：抗癇治療。 高顱壓：脫水。l4、昏迷病人：給予昏迷治療和護理。l5、頭部CT動態(tài)檢測和顱內壓檢測, 及時發(fā)現變化。l6、做好術前準備，有手術指征時，及時手術治療。（五）、昏迷病人治療和護理 治療原則：保持內外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥 發(fā)生。 1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和 窒息。 下通氣道。 長期不醒：氣管切開。 。l2、頭位與體征：頭高15，減輕腦水 l 腫。經常翻身，防止褥瘡。l3、營養(yǎng)： l4、尿潴留l5、促進蘇醒：胞二磷膽堿，神經營養(yǎng)藥（六）腦水腫治療 the
13、rapy of hydrocephalus1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過度換氣。（七）手術治療 operational therapy1、開放性腦損傷治療therapy of open brain injury 清創(chuàng)，變開放為閉合。 六清一補。l2、閉合性腦損傷治療ltherapy of closed brain injuryl 對顱內血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫l引起的顱內壓增高和腦疝。顱內血腫手術指征 1、意識障礙逐漸加深。 2、顱內壓檢測，顱內壓270mmH2O ，并呈進行性增高。 3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。 4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。
14、 幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位1cm，或腦室腦池受壓明顯者。 5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝， 硬膜外血腫不易吸收可放寬手術指征。 6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。腦挫裂傷合并腦水腫手術指征 1、意識障礙進行性加重或已有腦疝。 2、CT中線明顯移位或腦室受壓。 3、在脫水、激素治療過程中，病情進行性惡化。l手術方法method of operationl 1、血腫清除。l 2、去骨瓣減壓。l 3、腦室內引流。l 4、鉆孔引流術（八）、對癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內血腫時， 禁止腰穿。4、外傷性癲癇： 1-2年 抗癲癇：Luminal Dilantinil5、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。 2）氣管切開 3）脫水 4）呼吸機輔助
顱腦損傷 二
