顱腦損傷 二

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1、 顱 腦 損 傷（二） 三、顱內(nèi)血腫intracranial hematoma 顱內(nèi)顱內(nèi)血腫血腫顱顱高壓高壓腦腦組織組織移位移位腦腦疝疝分類分類classificationclassification解剖解剖anatomyanatomy：硬膜外：硬膜外 硬膜下硬膜下 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 分類分類classificationclassification時(shí)間：時(shí)間： 急急 性：性：3 3天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生 亞急性：亞急性：3 3天天-3-3周周 慢慢 性：性：3 3周以后周以后 （一）、硬膜外血腫epidural hematoma1、發(fā)生機(jī)制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形損傷、引起出血

2、積聚在硬膜外（顱骨與硬膜之間）硬膜血腫癥狀和體征 出血來(lái)源出血來(lái)源 （1 1）腦膜中動(dòng)脈：最多見(jiàn)。）腦膜中動(dòng)脈：最多見(jiàn)。 （2 2）靜脈竇）靜脈竇 （3 3）板障血管（）板障血管（V V） 2、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。 1）原發(fā)損傷輕：昏迷短中間清醒昏迷 2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無(wú)中間清醒期，直接昏迷。 3）無(wú)原發(fā)腦損傷：無(wú)原發(fā)昏迷，無(wú)意識(shí)障礙。頭痛，嘔吐昏迷 （3）瞳孔：腦疝時(shí)早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征： 血腫對(duì)側(cè)錐體束征 腦疝晚期去腦強(qiáng)直（5）生命體征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸驟停。3 3

3、、診斷、診斷diagnosisdiagnosis（1 1）病史）病史historyhistory：（2 2）體征）體征signsign：（3 3）CTCT（最重要）：量、部位、合并腦損傷（最重要）：量、部位、合并腦損傷 程度。程度。（4 4）X X片：片：硬膜外血腫 epidural hematoma硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后 （二）、硬膜下血腫 subdural hematoma 出血積聚于硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重腦疝癥狀加重 （1 1）病情重：）病情重：1-21-2小時(shí)可雙瞳孔大。小時(shí)可雙瞳孔大。 （2

4、2）意識(shí)障礙：）意識(shí)障礙：多無(wú)中間清醒期。多無(wú)中間清醒期。 （3 3）顱高壓：）顱高壓：嘔吐、躁動(dòng)、生命體征變化明顯。嘔吐、躁動(dòng)、生命體征變化明顯。 （4 4）多有局灶形體征：）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語(yǔ)、腦挫裂傷所致，失語(yǔ)、偏癱。偏癱。2 2、診斷、診斷diagnosisdiagnosisCT CT ：顱骨與腦之間高密度新月形或：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。半月形影。 （三）、慢性硬膜下血腫 chronic subdural hematoma 可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于50歲以上，出血來(lái)源和機(jī)制尚不清楚。1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) （1 1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀）慢性顱內(nèi)壓增高癥

5、狀 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2 2）血腫壓迫局灶癥狀和體征）血腫壓迫局灶癥狀和體征 偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇。偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇。 （3 3）腦萎縮和腦供血不全癥狀）腦萎縮和腦供血不全癥狀 智力低下，記憶減退。智力低下，記憶減退。2 2、診斷、診斷diagnosisdiagnosis CT：很多病人無(wú)外傷史（四）、腦內(nèi)血腫 intracerebral hematoma 分為： 1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 2、深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。1、臨床表現(xiàn)clinic presentationl（1）昏迷coma：原發(fā)損傷重時(shí)持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時(shí)可有中間

6、清醒期，3-5分鐘。l（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫。l（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失 語(yǔ)、偏盲l2、診斷diagnosisl（1）病史：外傷史。l（2）查體：往往有陽(yáng)性體征。l（3）頭CT：（五）、外傷性腦室出血 traumatic intraventricular hemorrhagel1、病因pathogenyl 多見(jiàn)于腦室附近的血腫破入腦l室或外傷時(shí)腦室瞬間形成負(fù)壓，l使室管膜下V破裂。l2、臨床表現(xiàn)clinic presentationl 沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)l 主要為（1）昏迷較重。l （2）顱壓高癥狀。l （3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)3、診斷diagnosisl CT

7、：確診（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫 delayed traumatic intracranial hematomal1、概念conceptionl 首次CT檢查無(wú)血腫，而再次l行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。 2、臨床表現(xiàn)clinic presentationl 外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后l意識(shí)障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。l3、診斷diagnosisl 外傷后及時(shí)復(fù)查CT，l動(dòng)態(tài)觀察。四、開(kāi)放性腦損傷 open brain injuryl1、概念conceptionl 硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。l2、分類clissificationl（1）非火器性開(kāi)放性腦損傷l（2）火器所致開(kāi)放性

8、腦損傷l3、特點(diǎn)characteristicl（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓 l 不明顯。l（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。l（3）愈后殘留后遺癥多。五、腦損傷的處理 treatments of brain injury （一）觀察病情： （二）特殊檢測(cè)： （三）腦損傷的分級(jí)： （四）一般處理的要求： （五）昏迷病人治療和護(hù)理 （六）腦水腫治療 （七）手術(shù)治療 （八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理（一）、觀察病情 動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。 1、意識(shí)。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 4、生命體征紊亂。5、其它。1、意識(shí)consciousness 意識(shí)障礙程度，作為判斷腦

9、損傷輕重最重要的指標(biāo)。 意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。 意識(shí)障礙分級(jí) 1）意識(shí)清楚：對(duì)環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、判斷力、計(jì)算力正常。 2）意識(shí)模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語(yǔ)言，錯(cuò)亂，定向力障礙，躁動(dòng)，譫妄。 3）淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏感反應(yīng)。 4）昏迷：指對(duì)痛覺(jué)反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。 5）深昏迷：一切反射消失。 昏迷評(píng)分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語(yǔ)言、肢體活動(dòng) 睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動(dòng)作 6呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語(yǔ)無(wú)倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2

10、肢體屈曲 3 不能言語(yǔ) 1 肢體過(guò)伸 2 無(wú)反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。 2、瞳孔pupil 一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征 進(jìn)行性偏癱腦疝-血腫。 原發(fā)損傷癱不是進(jìn)行性加重。4、生命體征紊亂 腦干受損表現(xiàn)l5、其它l 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。(二)特殊檢測(cè) 1、CT：動(dòng)態(tài)檢測(cè)目的 （1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。 （2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù) 指征和時(shí)機(jī)。 （3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷 預(yù)后。l2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)l目的：l（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱 內(nèi)壓530mmH2O ，預(yù)后不好。l（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮

11、手術(shù)。l（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù) 后不良。（三）、腦損傷的分級(jí) 1、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)： 輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘 以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。 中型：輕度腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下 腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神 經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，較輕生命體征改變。 重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷， 顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng) 性體征，有明顯生命體征變化。2、Glasgow昏迷指數(shù)： 輕度：13-15分。 中度：9-12分。 重度：8分以下。（四）、一般處理的要求 1、輕度腦損傷： 急診室觀察24小時(shí)。 中度腦損傷： 住院觀察72小時(shí)。 重度

12、腦損傷： 住院實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU病房。l2、觀察內(nèi)容l 六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。 3、對(duì)癥處理 高 熱：降溫。 癲 癇：抗癇治療。 高顱壓：脫水。l4、昏迷病人：給予昏迷治療和護(hù)理。l5、頭部CT動(dòng)態(tài)檢測(cè)和顱內(nèi)壓檢測(cè), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化。l6、做好術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時(shí)，及時(shí)手術(shù)治療。（五）、昏迷病人治療和護(hù)理 治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥 發(fā)生。 1、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和 窒息。 下通氣道。 長(zhǎng)期不醒：氣管切開(kāi)。 。l2、頭位與體征：頭高15，減輕腦水 l 腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。l3、營(yíng)養(yǎng)： l4、尿潴留l5、促進(jìn)蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（六）腦水腫治療 the

13、rapy of hydrocephalus1、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2、激素：地塞米松。3、過(guò)度換氣。（七）手術(shù)治療 operational therapy1、開(kāi)放性腦損傷治療therapy of open brain injury 清創(chuàng)，變開(kāi)放為閉合。 六清一補(bǔ)。l2、閉合性腦損傷治療ltherapy of closed brain injuryl 對(duì)顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫l引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝。顱內(nèi)血腫手術(shù)指征 1、意識(shí)障礙逐漸加深。 2、顱內(nèi)壓檢測(cè)，顱內(nèi)壓270mmH2O ，并呈進(jìn)行性增高。 3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。 4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。

14、 幕下大于10ml。或血腫不大，但中線移位1cm，或腦室腦池受壓明顯者。 5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝， 硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。 6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征 1、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有腦疝。 2、CT中線明顯移位或腦室受壓。 3、在脫水、激素治療過(guò)程中，病情進(jìn)行性惡化。l手術(shù)方法method of operationl 1、血腫清除。l 2、去骨瓣減壓。l 3、腦室內(nèi)引流。l 4、鉆孔引流術(shù)（八）、對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理1、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染。2、躁動(dòng)：確定病因后才能處理。3、SAH：腰穿。有顱內(nèi)血腫時(shí)， 禁止腰穿。4、外傷性癲癇： 1-2年 抗癲癇：Luminal Dilantinil5、消化道出血：（1）抗酸劑（2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：7、肺水腫：1）頭胸稍高。 2）氣管切開(kāi) 3）脫水 4）呼吸機(jī)輔助