《高血壓藥物》PPT課件.ppt

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1、高血壓藥物,高血壓的定義 在未服用抗高血壓藥情況下，成年人（年齡大于18歲）收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg為高血壓。,臨床上執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)注意以下5點(diǎn),不同日反復(fù)測(cè)量 標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)為最基本、最可靠的測(cè)量工具 靜坐休息5分鐘，30分鐘前禁止吸煙、飲用茶和咖啡等興奮性食品飲料，測(cè)量時(shí)患者取坐位，其肘關(guān)節(jié)應(yīng)與心臟位于同一水平。測(cè)量舒張壓時(shí)以柯氏第五相音為準(zhǔn)。應(yīng)相隔2分鐘重測(cè)，取2次讀數(shù)的平均值。若舒張壓讀數(shù)相差5mmHg，則相隔2分鐘后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值 門診偶測(cè)血壓仍被視為最基本的指標(biāo) 既往有明確高血壓病史、現(xiàn)在正在服用降壓藥物治療者，即使血壓正常亦應(yīng)診斷高血壓

2、,我國(guó)高血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí),我國(guó)高血壓指南與WHO/ISH的高血壓指南相似，以危險(xiǎn)分層為基礎(chǔ)，再根據(jù)血壓水平啟動(dòng)治療時(shí)間,血壓控制的目標(biāo)值,高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要,高血壓的非藥物治療,任何治療方案 都應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ),高血壓的藥物治療,自最小有效劑量開始，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 強(qiáng)烈推薦使用每日一次，24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 50%，此類藥物還可增加治療的依從性。 單一藥物療效不佳時(shí)不宜過(guò)多增

3、加單種藥物的劑量，而應(yīng)及早采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療,藥物治療的原則,判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間 高血壓是一種終身性疾病，應(yīng)堅(jiān)持終身治療,高血壓的藥物治療,藥物治療的原則,臨床常用的降壓藥物,血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑,鈣拮抗劑,-受體阻滯劑,利尿劑,-受體阻滯劑,血管緊張素 受體阻滯劑,利尿劑： 作用機(jī)制 利尿劑的基本作用為排鈉利尿，減少細(xì)胞外液容量與心排血量，從而降低血壓。服藥后由于血容量下降，患者的腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率降低，所以腎素活性相應(yīng)增高。如果患者腎素活性本來(lái)就高，則利尿劑可能加重病情，而低腎素活性的高血壓

4、患者應(yīng)用則療效較好。,臨床常用的降壓藥物,利尿劑： 臨床應(yīng)用 常用做高血壓的基礎(chǔ)治療。主要用于輕、中度高血壓、鹽敏感性高血壓、老年人單純收縮高血壓，以及高血壓合并心力衰竭的患者（IIA類）。 利尿劑的劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯依賴關(guān)系（IIA類） 。 這類藥物可以影響電解質(zhì)代謝，應(yīng)注意。噻嗪類藥物還可以干擾糖、脂和尿酸代謝，故應(yīng)慎用于糖尿病和血脂代謝失調(diào)者，禁用于痛風(fēng)患者。,臨床常用的降壓藥物,雙氫克尿噻 12小時(shí)后出現(xiàn)利尿作用，于612小時(shí)達(dá)到高峰。血漿清除半衰期為2.5小時(shí),噻嗪類利尿劑,吲噠帕胺 利尿劑與鈣通道阻滯劑雙重作用，對(duì)血脂的影響比噻嗪類小，但更易引起低血鉀。12小

5、時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值，服藥后4周達(dá)到最大降壓效果。,螺內(nèi)酯 口服25-100mg，1日左右起效，23天后達(dá)到高峰，停藥后作用仍可維持23天。適用于2型糖尿病及痛風(fēng)患者伴有的高血壓和激素引起的高血壓,保鉀利尿劑,阿米洛利 （無(wú)） 阿米洛利影響腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小時(shí)內(nèi)起效，34小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，作用持續(xù)610小時(shí),受體阻斷劑,作用機(jī)制 1受體阻滯劑與非選擇性受體阻滯劑都具有降壓作用。其降壓機(jī)制可能與抑制腎素釋放、阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的影響，使血管緊張素II水平下降，減少神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素等有關(guān)。從而使心肌收縮力減低，心輸出量下降，外周血管收縮

6、減弱，使血壓得以降低。,臨床應(yīng)用,鈣拮抗劑（CCB）,作用機(jī)制 CCBs的共同特點(diǎn)為阻止鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮能力，使血壓下降。 二氫吡啶類擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈的作用最強(qiáng)，降壓與解除心絞痛的作用也最明顯。 非二氫吡啶類抑制心肌收縮，減慢心率和房室傳導(dǎo)的作用強(qiáng)于二氫吡啶類。,臨床應(yīng)用,鈣拮抗劑（CCB）,氨氯地平 （壓氏達(dá)、絡(luò)活喜、施慧達(dá)） 612小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，清除半衰期為3550小時(shí)，連續(xù)給藥78天后，血藥濃度穩(wěn)定。于服藥4周調(diào)整劑量。 硝苯地平 達(dá)峰時(shí)0.51.4小時(shí)。緩釋及控釋硝苯地平（拜心同），血藥達(dá)峰時(shí)間1.6-4小時(shí)。禁止與

7、利福平合用。 非洛地平 口服35小時(shí)達(dá)峰值濃度在肝臟代謝半衰為1116小時(shí)。大部分在肝臟代謝，半衰期為11-16小時(shí)。 尼群地平 口服后30分鐘血藥濃度達(dá)高峰，半衰期為24小時(shí)。 拉西地平 （樂(lè)息平） 半衰期為8小時(shí)，降壓作用持續(xù)24小時(shí)。 樂(lè)卡地平 半衰期為2-5小時(shí)，服藥后1.5-3小時(shí)達(dá)峰，治療作用可持續(xù)24小時(shí)。 地爾硫卓（合心爽）適應(yīng)癥：心絞痛；輕中度高血壓。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,作用機(jī)制 ACEI的降壓機(jī)制包括抑制循環(huán)與組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少AngII的生成，增加緩激肽與血管前列環(huán)素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經(jīng)末梢腎上腺素的釋放。 ARB通過(guò)選擇

8、性的阻斷AngII與其I型受體（AT1）的結(jié)合，使AngII的作用受到抑制，達(dá)到降壓的目的。,ACEI對(duì)靶器官的保護(hù)研究,心臟保護(hù)作用,1,糖尿病人的靶器官損害,2,腎功能損害的預(yù)防保護(hù)及逆轉(zhuǎn)的作用,3,對(duì)腦卒中的防治,4,適用于各種類型高血壓，尤可用于下列情況：高血壓合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病腎病 、1型糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病等。 妊娠、高血鉀和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,第一類：本身是活性形式，但需進(jìn)一步代謝轉(zhuǎn)換，卡托普利1小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，消除半衰

9、期為46小時(shí)，一般口服治療劑量后6090分鐘產(chǎn)生最大降壓作用。用藥后12周血壓下降不明顯，可加量或加用其他藥物。 第二類：本身為藥物前體，必須經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问狡鹱饔?，由腎臟排泄。 依那普利（依蘇）：血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)。依那普利達(dá)峰值時(shí)間34小時(shí)。半衰期為11小時(shí)。 苯那普利：口服30分鐘起效，達(dá)峰值時(shí)間為1小時(shí)，半衰期為11小時(shí)，可于24周后調(diào)整用藥。 福辛普利（蒙諾）：達(dá)峰值時(shí)間為3小時(shí)，給藥后36小時(shí)抑制作用達(dá)高峰。T1/2為11.5小時(shí)，服用藥物4周后，根據(jù)血壓反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或加藥。 西拉普利：劑量應(yīng)每24周調(diào)整一次。 培哚普利（雅施達(dá)）：用藥后4周根據(jù)

10、血壓情況調(diào)整劑量。 雷米普利（瑞泰）：用藥后23周根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。 第三類：原形通過(guò)腎臟排泄，如賴諾普利。水溶性，達(dá)峰值時(shí)間為6小時(shí)。半衰期為12小時(shí)。,臨床應(yīng)用 適用于2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，臨床作用與ACEI相同，禁忌癥與ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反應(yīng)。,血管緊張素受體拮抗劑,血管緊張素受體拮抗劑,現(xiàn)有的ARB都是AT1受體拮抗劑，氯沙坦需要依賴肝臟代謝成有活性的代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用。后二者不是前體藥，可用于肝功能正常的病人。 氯沙坦 34小時(shí)達(dá)峰值，治療36周達(dá)到最大降壓效果。 纈沙坦 服藥后2小時(shí)出現(xiàn)降壓效果，46小時(shí)達(dá)到降壓高峰。降壓作用于2周

11、內(nèi)出現(xiàn)，在服藥后4周時(shí)達(dá)到最大療效。 厄貝沙坦 服藥后24小時(shí)起效，維持24小時(shí)。46小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值。 替米沙坦 3小時(shí)內(nèi)降壓效應(yīng)逐漸明顯，抑制效應(yīng)持續(xù)24小時(shí)，在開始治療后4周可獲得最大降壓效果。,其他降壓藥,可樂(lè)定： 受體激動(dòng)劑 直接激動(dòng)下丘腦及延腦的中樞突觸后膜2受體，使抑制性神經(jīng)元激動(dòng)，減少中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)傳出，從而抑制外周交感神經(jīng)活動(dòng)；還激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜2受體，增強(qiáng)其反饋?zhàn)饔?，減少末梢神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，；使臥位心輸出量中度減少；降低血漿腎素活性、減少醛固酮及兒茶酚胺分泌。 烏拉地爾：具有中樞和外周雙重的作用機(jī)制。在外周，可阻斷突觸后

12、膜1受體、抑制兒茶酚胺的縮血管作用，從而降低外周血管阻力和心臟負(fù)擔(dān)；在中樞，通過(guò)興奮5-羥色胺-1A受體，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，防止因交感反射引起的血壓升高及心率加快。 硝普鈉：為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO,對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用。,高血壓聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥理論上有下述優(yōu)點(diǎn)： 1、作用可能累加、協(xié)同或互補(bǔ) 2、減少單一用藥時(shí)劑量更大導(dǎo)致的不良作用 3、鈍化反調(diào)節(jié)，互相限制另一藥物誘導(dǎo)的不良代償 4、有利于兼顧患者存在的多種危險(xiǎn)因素與并存疾病 5、改善患者依從性和生活質(zhì)量 JNC7提出，當(dāng)血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)，初始治療就應(yīng)考慮同時(shí)使用二種藥物

13、，噻嗪類利尿劑以其有效性及經(jīng)濟(jì)合理，提倡應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥。,目前已明確適宜的兩藥聯(lián)合應(yīng)用：,利尿劑與ACEI或ARB 近年來(lái)的研究提示極小劑量利尿劑即可明顯增強(qiáng)其他藥物的作用。利尿劑尤其適用于容量增加型高血壓和多數(shù)用擴(kuò)血管藥物發(fā)生耐受的患者，ACEI或ARB的保鉀作用補(bǔ)償了利尿劑排鉀的副作用。 利尿劑與受體阻滯劑 小劑量利尿劑與受體阻滯劑可為降壓治療的首選藥物，受體阻滯劑能抵消利尿劑造成的交感神經(jīng)興奮性增加及RAS激活作用。 利尿劑與鈣離子拮抗劑 聯(lián)用是否有效取決于CCB的種類。 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,特殊人群高血壓的治療原則 老年高血壓,老年高血壓病人有如下特點(diǎn)： 收縮

14、壓升高明顯； 血壓隨體位變動(dòng)而變化； 血壓隨季節(jié)、晝夜變化； 容易發(fā)生合并癥；有高血壓比無(wú)高血壓病史的冠心病死亡率高2.35.0倍。在血壓測(cè)量值增高的老年人中，有部分人實(shí)際血壓并不高。這主要是因其肱動(dòng)脈硬化，袖帶不能正常壓迫而致。這種假象稱之為假性高血壓。此現(xiàn)象亦有隨年齡增加之趨勢(shì)，不能貿(mào)然降壓,老年高血壓患者血壓的目標(biāo)值 收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，而舒張壓降至70mmHg以下可能不利。降壓藥的不良反應(yīng)如低血鉀、體位性低血壓、腦血流量減少、糖代謝障礙、血尿酸升高，常對(duì)老年人的健康產(chǎn)生不良影響。提倡先用一種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量。有相當(dāng)數(shù)量的頑固性高血壓依照聯(lián)合用藥的原則。 9/,-受體阻滯劑 缺點(diǎn)是中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，如嗜睡、乏力等。-受體阻滯劑可導(dǎo)致糖耐量降低、血清總膽固醇和甘油三酯升高。 血管緊張素受體拮抗劑 對(duì)改善心功能、降低蛋白尿有較為明顯的效果，臨床應(yīng)用副作用少見，極少發(fā)生咳嗽。,謝謝,