《疾病與營養(yǎng)》同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院營養(yǎng)科

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1,疾病與營養(yǎng),同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院營養(yǎng)科 韓 婷,2,營養(yǎng)——榮養(yǎng) 營養(yǎng)為生命和健康的依托 營養(yǎng)的中心——平衡膳食：全面、均衡、適度,3,概論,,,,,4,過去是以營養(yǎng)缺乏為多見,現(xiàn)在營養(yǎng)過剩在營養(yǎng) 不良中占有很大比重,現(xiàn)在也不能忽視營養(yǎng)缺乏， 特別是微量營養(yǎng)素的缺乏,5,營養(yǎng)治療是臨床醫(yī)學(xué)綜合治療中的重要組成部分,肥胖：控制能量 糖尿病：選擇血糖指數(shù)低的食物 手術(shù)：圍手術(shù)期的營養(yǎng)給予 其他疾?。航o予可能缺乏的營養(yǎng)素或調(diào)整營養(yǎng)不平衡,6,一 營養(yǎng)缺乏病,概念 病因 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 營養(yǎng)防治,7,一 營養(yǎng)缺乏病,（一） 概述 季節(jié)性的維生素缺乏 不合理的烹調(diào)方法 靜脈營養(yǎng)和要素膳 中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查,8,9,定 義,營 養(yǎng) 缺 乏 病,原發(fā)性營養(yǎng)缺乏病,繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏病,,,10,原發(fā)性營養(yǎng)缺乏病是指食物供應(yīng)不足、飲食調(diào)配不當(dāng)或食物加工過于精細(xì)、烹調(diào)方法不合理，造成飲食中某種或某些營養(yǎng)素含量不足或損失、破壞過多所引起的營養(yǎng)缺乏病.,繼發(fā)性營養(yǎng)缺乏病是指某些疾病影響機(jī)體對(duì)營養(yǎng)素的消化吸收和利用，或者機(jī)體營養(yǎng)素需要增加，或者營養(yǎng)素消耗排泄過多所引起的營養(yǎng)缺乏癥狀。 營養(yǎng)缺乏病還可按照發(fā)病的速度分為急性、亞急性和慢性三大類。,11,病 因,1、營養(yǎng)素的攝入不足 原發(fā) 綜合性缺乏，以熱能蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良為主 偏食可引起某種營養(yǎng)素缺乏 加工烹調(diào)不合理 繼發(fā) 疾病,12,2、營養(yǎng)素的吸收不良 疾?。?熱帶口炎性腹瀉及胰腺功能不足，手術(shù)等 藥物干擾： 新霉素和秋水仙素造成絨毛的結(jié)構(gòu)缺陷和酶的損害，使脂肪、乳糖、維生素B12、礦物鹽等吸收不良， 消膽畸通過與膽鹽結(jié)合而降膽固醇，這樣就繼發(fā)因膽鹽缺乏而致的吸收不良。 長期服用抗驚厥藥或雙磷酸酯均可影響鈣的吸收,13,2、營養(yǎng)素的吸收不良 先天性： 先天性維生素B12吸收不良 營養(yǎng)素不平衡： 膳食纖維和無機(jī)鹽； 鐵和鋅,14,3、營養(yǎng)素的利用減少,肝臟疾病使?fàn)I養(yǎng)素的利用率或儲(chǔ)備能力下降 尿毒癥 腸道吸收鈣的障礙 營養(yǎng)素的拮抗劑 遺傳性疾病,15,4、營養(yǎng)素的損耗增加,疾病 放療、化療 寄生蟲感染,16,5、營養(yǎng)素的需要增加,青少年,孕婦,乳母,17,營養(yǎng)缺乏癥的表現(xiàn),營養(yǎng)缺乏病的發(fā)病過程是緩慢的，按其程度和時(shí)間可分為輕度、中度和重度；及急性、亞急性和慢性。 其病理變化則經(jīng)歷了儲(chǔ)存不足、生化病變、功能變化和形態(tài)改 變四個(gè)階段，到了形態(tài)改變階段，往往會(huì)形成一些不可逆的病變，從而使病程再進(jìn)一步惡化。在功能變化階段以前，患者主訴或體檢不易發(fā)現(xiàn)明顯的異常，因此屬于 亞臨床缺乏。 近年來由于檢驗(yàn)方法的進(jìn)步，許多亞臨床缺乏都可用實(shí)驗(yàn)室手段加以證實(shí)，從而對(duì)營養(yǎng)缺乏病進(jìn)行早期診斷，早期治療。,18,營養(yǎng)缺乏癥的表現(xiàn),營養(yǎng)缺乏病的臨床表現(xiàn)與人體對(duì)營養(yǎng)需要量的適應(yīng)性有關(guān)。 長期處于低營養(yǎng)供給水平 長期處于高營養(yǎng)供給水平 多數(shù)的綜合性營養(yǎng)缺乏中，蛋白質(zhì)熱能缺乏是主要的表現(xiàn),19,營養(yǎng)缺乏癥的表現(xiàn),生長發(fā)育不良 代謝調(diào)節(jié)異常 抗感染能力下降 組織的再生和恢復(fù)延緩 合并癥較易發(fā)生，死亡率增加,20,營養(yǎng)缺乏病的治療原則,治療應(yīng)針對(duì)病因，繼發(fā)性缺乏應(yīng)注意主要病因的治療，原發(fā)性缺乏也要考慮解除影響攝入不足的因素，為補(bǔ)充食物或營養(yǎng)素創(chuàng)造條件。 治療所采用的補(bǔ)充劑量要適宜，不必要使用過高的治療量或維持量，尤其對(duì)于有毒性副作用的營養(yǎng)素更應(yīng)注意。對(duì)于不同年齡、不同情況的病人，要區(qū)別對(duì)待。最好是根據(jù)臨床癥狀和生化檢查結(jié)果來決定。,21,營養(yǎng)缺乏病的治療原則,不能只考慮主要缺乏的營養(yǎng)素，而應(yīng)全面從營養(yǎng)素之間的相互關(guān)系來考慮治療方案。 營養(yǎng)缺乏病的治療應(yīng)循序漸進(jìn) 營養(yǎng)缺乏病的治療一般應(yīng)充分利用食物，配制適合于疾病特點(diǎn)的治療膳食。 營養(yǎng)素缺乏病的治療一般須堅(jiān)持一段時(shí)間，因見效緩慢。,22,（二）蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,病 因,原發(fā)性營養(yǎng)不良,繼發(fā)性營養(yǎng)不良,,,23,原發(fā)性營養(yǎng)不良：任何原因造成食物供應(yīng)、攝入不足，或者食物消化吸收與利用障礙，或者單純性蛋白質(zhì)攝入不足均可引起蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 。,繼發(fā)性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良一般伴隨臨床許多疾病并發(fā)，如消化系統(tǒng)疾病影響患者食欲及食物的消化吸收與利用，創(chuàng)傷、手術(shù)等情況下，機(jī)體的營養(yǎng)需要增加，藥物使用不當(dāng)影響食欲或者食物的消化吸收與利用。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良除蛋白質(zhì)能量不足外，往往伴有微量營養(yǎng)素不足或缺乏。,24,臨 床 表 現(xiàn),干瘦型,水腫型,兩者兼而有之型,,,,25,干瘦型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 主要表現(xiàn)為明顯消瘦，嚴(yán)重者呈現(xiàn)“皮包骨”外觀；皮膚干燥松弛、多皺紋，無彈性光澤；皮下脂肪幾乎消失，肌肉組織也明顯消耗；頭發(fā)纖細(xì)稀少，干燥易脫落；脈搏緩慢，血壓、體溫偏低；患者常常并發(fā)干眼病、腹瀉，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂癥狀。,26,水腫型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 主要表現(xiàn)為水腫，輕者見于下肢腳踝部，重者可發(fā)展至軀干、面部，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水、腹水；皮膚出現(xiàn)干燥、角化、失去彈性與光澤，伴有紅斑、鱗狀脫皮，類似于糙皮??；皮下脂肪消耗不明顯；毛發(fā)干枯、脆細(xì)，顏色變淺，無光澤：患者多并發(fā)呼吸道與消化道等炎癥。,27,干瘦型,28,浮腫型,29,診斷,人 體 測(cè) 量,形 態(tài) 學(xué) 檢 查,生 化 指 標(biāo),30,人體測(cè)量,體重 體重在人體測(cè)量中是比較有意義的指標(biāo)，在臨床診斷上常被采用。 身高 皮褶厚度 常測(cè)部位為上臂三頭肌及背部肩胛下的皮褶厚度，,31,形態(tài)學(xué)改變,頭發(fā) 頭發(fā)是一種容易獲得且無損害性的評(píng)價(jià)樣品，利用毛干和毛根的改變，可對(duì)集體兒童的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 口頰粘膜 營養(yǎng)不良時(shí)，口頰粘膜細(xì)胞脆弱，對(duì)抗外傷能力下降，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)，殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，營養(yǎng)正常者為5～10%，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不者可高達(dá)70%。,32,生化指標(biāo),血漿蛋白 水腫型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者血漿白蛋白一般均低于30g/L，其他血漿蛋白如運(yùn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白濃度下降更為顯著。干瘦型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良患者血漿白蛋白一般下降不明顯，或者僅有輕微下降，發(fā)生并發(fā)癥后急劇下降。 血漿氨基酸、氮平衡、尿肌酐身高指數(shù)、尿羥脯氨酸、免疫功能指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。,33,防治,普及營養(yǎng)知識(shí),保證飲食中蛋白質(zhì)與能量的供給。,34,（三）維生素B2缺乏癥,歷史： 竇漢卿“瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書”記載有“且囊毒”。 明朝陳功氏“外乎正宗”稱此病為“腎囊風(fēng)”。 現(xiàn)在中醫(yī)仍延用此名，稱陰囊皮炎為”繡球風(fēng)“。,35,1、病因,飲食長期缺乏動(dòng)物性食物，特別是維生素B2含量豐富的內(nèi)臟、蛋類、乳類及新鮮蔬菜 食物加工、儲(chǔ)存、烹調(diào)不當(dāng)，如加堿烹調(diào)，不注意避光儲(chǔ)存等 胃腸疾病 VB2供應(yīng)不足、破壞過多或者吸收障礙而引起VB2缺乏病發(fā)生； VB2需要量增加而補(bǔ)充不足 ：勞動(dòng)強(qiáng)度加大或者機(jī)體處于應(yīng)激等狀態(tài)時(shí)，而未及時(shí)增加VB2,,36,2、臨床表現(xiàn),有40多種黃酶需要核黃素做輔基，因此，它對(duì)人體生理功能影響較大，涉及范圍也較廣，故缺乏病的癥狀也是多種多樣，常見的是口腔和陰囊的病變，即所謂“口腔-生殖系綜合征” 。,37,（1）陰囊癥狀 陰囊瘙癢為初發(fā)的自覺癥狀，夜間尤為劇烈，重者影響睡眠。皮膚損害可以大致分為紅斑型、丘疹型或濕疹型三種類型。,38,（2）口腔病變：舌炎表現(xiàn)為舌呈紫紅色，或紅紫色相間呈地圖樣，舌裂，乳頭肥大充血，先見于舌尖部，后波及其他部位，舌有疼痛與燒灼感，若累及咽喉部黏膜，則有咽痛； 口角有糜爛，裂隙和濕白斑，多為雙側(cè)對(duì)稱。因有裂隙，張口則感疼痛，重者有出血、結(jié)痂和小胞皰也常發(fā)生。,39,（3）脂溢性皮炎 多見于皮脂分泌旺盛處，如鼻唇溝、下頜、兩眉間、眼外眥及耳后，可見到脂性堆積物，位于暗紅色之基底上。 （4）眼睛癥狀 有球結(jié)膜充血，角膜周圍血管形成并侵入角膜。角膜與結(jié)膜相連處，有時(shí)發(fā)生水泡。嚴(yán)重，角膜下部有潰瘍，眼瞼邊緣糜爛以及角膜混濁等。自覺怕光、流淚、燒灼感。視覺模糊并容易疲勞。,40,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,負(fù)荷試驗(yàn)與紅細(xì)胞谷胱甘肽還原酶活性系數(shù)(EGR-AC)為常用評(píng)價(jià)維生素B2營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。 VB2缺乏時(shí)，空腹口服5mgVB2，4h尿VB2排出量少于400 μg，EGR-AC大于1.5，被認(rèn)為不足， EGR-AC大于1.8被認(rèn)為缺乏。 還可用血漿或紅細(xì)胞VB2含量、24h尿VB2排出量、尿VB2肌酐指數(shù)來評(píng)價(jià)VB2營養(yǎng)狀況。,41,VB2缺乏時(shí)的口腔與陰部癥狀群診斷意義很大 結(jié)合飲食史 實(shí)驗(yàn)室檢查,4、診斷：,42,5、防治,VB2缺乏病的預(yù)防應(yīng)注意飲食結(jié)構(gòu)的合理，保證VB2含量豐富的食物供給，如肝、蛋、肉、乳類等動(dòng)物性食物和新鮮蔬菜， 缺乏時(shí)使用維生素制劑或長效VB2制劑，以增加VB2的供給。陰囊皮炎局部干燥者，涂保護(hù)軟膏，有滲液者可用2%硼酸濕敷。,43,概念,維生素B1缺乏病是指體內(nèi)維生素B1不足或缺乏所致的全身疾病，臨床上稱為腳氣病，以多發(fā)性神經(jīng)炎、肌肉萎縮、心臟擴(kuò)大、循環(huán)失調(diào)及胃腸功能紊亂為主要特征。,（四）維生素B1缺乏,44,病因,長期以精米和精白面為主食， 食物加工烹調(diào)方法不當(dāng)(如加堿處理造成破壞)， 存在胃腸疾病、服用瀉藥，由此引起VB1破壞過多、攝入不足或者吸收障礙，導(dǎo)致VB1缺乏病發(fā)生； 由于勞動(dòng)強(qiáng)度增加或其他原因造成VB1需要量增加而未及時(shí)增加VB1供給,45,臨床表現(xiàn),成人腳氣病的癥狀 嬰兒腳氣病的癥狀,46,成人腳氣病的癥狀,按病程急慢程度，有人將成人腳氣病分為以下幾種型 急性腳氣病 急性心臟型腳氣病 wernicke腦病 慢性腳氣病 干性腳氣病 濕性腳氣病 慢性腳氣性心臟病,47,成人腳氣病的癥狀,前驅(qū)癥狀：肌肉酸痛，尤以腓腸肌明顯。常有消化癥狀；此外，可有精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)：上行性對(duì)稱性周圍神經(jīng)炎。表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。出現(xiàn)指、趾麻木，肌肉酸痛與壓痛，尤以腓腸肌為甚。膝反射在發(fā)病初期亢進(jìn)，后期減弱或消失。由于神經(jīng)癱瘓和肌肉萎縮，患者出現(xiàn)垂腕、垂足。,48,成人腳氣病的癥狀,循環(huán)系統(tǒng)：多有心悸、心動(dòng)過速和水腫。有循環(huán)障礙者，可出現(xiàn)端坐呼吸和發(fā)紺。常出現(xiàn)心界擴(kuò)大，以右心明顯。,49,,水腫及漿膜腔積液：水腫為濕型腳氣病最顯著的癥狀。水腫多起于下肢，可遍及全身。漿膜腔積液，可發(fā)生在心包腔、胸腔和腹腔。,50,臨床上以神經(jīng)型為主的稱為干型腳氣病。以水腫和心臟癥狀為主的稱為濕性腳氣病。以急性心臟病變?yōu)橹髡叻Q心臟或稱腳氣性心臟病。以中樞神經(jīng)病為 主，并且病程較急，常伴有神經(jīng)腦病綜合征，稱為wernicke‘s腦病。若以心力衰竭為主要癥 狀，可伴有膈神經(jīng)和喉反神經(jīng)癱瘓癥狀，進(jìn)展較快，也稱暴發(fā)型。 有上述兩種類型以上者，稱為混合型。,51,嬰兒腳氣病的癥狀,多發(fā)生于出生數(shù)月的嬰兒。病情急，發(fā)病突然。誤診時(shí)可死亡。 初期食欲不振、嘔吐、興奮、腹痛、便秘、水腫、心跳快、呼吸急促和困難?？傊孕难馨Y 狀占優(yōu)勢(shì)。故人們認(rèn)為嬰兒腳氣病相似于成人的急性心臟型腳氣病。有的有喉的水腫而失音。這些癥狀形成特殊的喉鳴（腳氣病哭聲）。 晚期有發(fā)紺，心臟擴(kuò)大，心力衰竭。肺充血及肝瘀血均可發(fā)生。腦充血、腦壓高、強(qiáng)直性痙攣、昏迷而死亡。 癥狀開始到死亡約1～2天。治療及時(shí)可迅速好轉(zhuǎn)。 嬰兒腳氣病死亡率較高。,52,(四)維生素C缺乏病,l、病因 長期缺乏新鮮蔬菜、水果， 食物儲(chǔ)存、加工、烹調(diào)不當(dāng)使VC破壞過多，導(dǎo)致VC攝入不足，引起壞血病發(fā)生； 胃腸內(nèi)功能障礙導(dǎo)致VC吸收障礙也可引起壞血病； 特殊作業(yè)或特殊環(huán)境條件下，例如高溫環(huán)境下作業(yè)的人群的VC需要量增加，若不及時(shí)增加VC攝入，可以引起壞血病發(fā)生。,53,2、臨床表現(xiàn),早期癥狀為疲乏無力、體重下降，齒齦出現(xiàn)松動(dòng)或炎癥；進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)牙齦出血、毛囊周圍出血及小腿及前臂伸側(cè)等處的皮下瘀血與瘀斑。 毛囊周圍出血是壞血病最特殊和最早的物理體征之一。 瘀點(diǎn)是重癥壞血病具有特征性的臨床表現(xiàn)。,54,毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)、血漿VC濃度、負(fù)荷試驗(yàn)常用來評(píng)價(jià)VC營養(yǎng)狀況。 VC缺乏時(shí)，毛細(xì)血管脆性增加，空腹口服500mg后，4h尿排出量少于5mg。 此外，白細(xì)胞、血小板VC含量、24h尿VC排出量也可用于評(píng)價(jià)機(jī)體VC營養(yǎng)狀況。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查,55,4、診斷,壞血病早期診斷需要結(jié)合飲食史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果； 嚴(yán)重的壞血病可根據(jù)典型癥狀與體征作出診斷。,56,5、防治,增加VC含量豐富的新鮮蔬菜與水果的攝入； 食物不應(yīng)存太久，免加堿烹調(diào)或烹調(diào)時(shí)間過長，以盡可能減少VC破壞； 必要時(shí)口服VC制劑以滿足VC需要；口服VC片劑，每天200～300mg,重癥者可加倍，必要時(shí)靜注。,57,(五)維生素A缺乏病,1、病因 攝入不足 動(dòng)物肝臟、魚類、蛋類、奶類和新鮮有色蔬菜、水果不足 胃腸功能紊亂 攝入不足、吸收障礙， VA需要量增加，補(bǔ)充不足 低照度、微波輻射、高溫環(huán)境等情況下，同樣可以引起VA缺乏。 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良和鋅營養(yǎng)不良時(shí)，由于體內(nèi)視黃醇結(jié)合蛋白合成減少，影響VA轉(zhuǎn)運(yùn)和利用，也可導(dǎo)致VA缺乏。,58,2、臨床表現(xiàn),(1)眼部： VA輕度缺乏 暗適應(yīng)能力 夜盲 干眼?。ń悄じ稍铩l(fā)炎、軟化、潰瘍、角質(zhì)化等，球結(jié)膜可出現(xiàn)泡沫狀色斑，稱比奧斑） （2）其它：毛囊角化、呼吸道感染、消化道感染,,,,,59,3、實(shí)驗(yàn)室檢查： VA缺乏引起暗適應(yīng)時(shí)間延長，血漿維生素A濃度下降，一般認(rèn)為血漿VA濃度兒童＜0.70μmol/L、成人＜1.05 μmol/L為缺乏。 此外，測(cè)定血漿視黃醇結(jié)合蛋白濃度也可反映機(jī)體VA營養(yǎng)狀況。 4、診斷： 癥狀與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,60,5、防治,良好來源是動(dòng)物性食品，如肝、蛋類、乳類及其制品，新鮮有色蔬菜、水果含有豐富胡蘿卜素 緊急狀態(tài)下1次性口服10萬UVA，可保證3～5個(gè)月不發(fā)生VA缺乏。 出現(xiàn)夜盲或結(jié)膜病變者，每天口服VA 2.5～5.0萬U，連服l～2周；出現(xiàn)角膜病變者，每天肌注VA10萬U，同時(shí)滴入VA油劑保護(hù)角膜和鞏膜，病情好轉(zhuǎn)后改為口服。,61,(六)鈣缺乏病 1、病因： 長期攝入低鈣食物 食物中含有較多的植酸、草酸或纖維素 陽光照射太少 體內(nèi)維生素D水平下降 鈣需要量增加而補(bǔ)充不足，如生長發(fā)育、妊娠與哺乳、骨折愈合 蛋白攝入過多、運(yùn)動(dòng)太少、女性絕經(jīng)后雌激素 尿鈣 體鈣損失 。,,,,,,62,2、臨床表現(xiàn)： 嬰幼兒：佝僂病。 成年人：骨質(zhì)軟化，多見于妊娠和多產(chǎn)婦女，主要表現(xiàn)為骨疼、肌無力和骨壓疼，重度患者脊柱出現(xiàn)壓迫性彎曲，身材變矮，骨盆變形。 老年人：骨質(zhì)疏松癥，主要表現(xiàn)為容易骨折，多發(fā)生于脊椎、臀部和前臂。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 骨密度檢查，早期診斷。,63,4、診斷： 飲食史、 臨床表現(xiàn)， 結(jié)合儀器檢查結(jié)果作出診斷。,64,5、防治,增加攝入含鈣豐富食物:奶制品、豆類、豆制品及魚蝦類， 多曬太陽和增加VD豐富的食物 盡量減少含草酸、植酸或磷酸鹽過多食物的攝入 經(jīng)常性參加一些體育鍛煉 最好同時(shí)服用鈣片和VD制劑,65,(七)鋅缺乏病 1、病因 攝入不足 飲食植酸、纖維含量偏高，或者攝入過量鐵影響鋅的吸收， 疾?。菏染?、肝硬變、慢性腎病、慢性感染、嚴(yán)重外傷 長期完全腸外營養(yǎng),66,2、臨床表現(xiàn) 常見癥狀為自發(fā)性味覺減退、食欲不振、厭食、異食癖、性功能減退、傷口愈合延遲； 少年兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知能力低下、性成熟遲緩等。 嚴(yán)重時(shí)皮膚病變：如皮膚粗糙、色素沉著、濕疹樣或膿瘡性皮炎。,67,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查 血鋅、發(fā)鋅為鋅營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)常用指標(biāo)。血漿鋅正常值為800～1100μg/L，發(fā)鋅正常下限值為110 μg/g，每天尿鋅正常參考范圍為2.3～18.4 μmol。 近年來，鋅依賴性酶活性被應(yīng)用于鋅營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，意義有待進(jìn)一步研究。,68,4、診斷,輕度鋅缺乏較難診斷，嚴(yán)重鋅缺乏可根據(jù)癥狀與體征、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。,69,5、防治 富鋅食物：海產(chǎn)品及動(dòng)物性食物含鋅較多，吸收利用也較好； 植物性食物：鋅的生物利用率低。 鋅制劑：硫酸鋅、葡萄糖酸鋅、乳酸鋅。鋅缺乏病治療時(shí)采用硫酸鋅(znS04·7H20)，220mg，tid。,70,二、肥胖 肥胖是由多因素引起的慢性代謝性疾病，它既是一個(gè)獨(dú)立的疾病，又是Ⅱ型糖尿病、心血管疾病、高血壓、中風(fēng)和多種癌癥的危險(xiǎn)因素，被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)加重的十大危險(xiǎn)因素之一。,71,目前肥胖發(fā)生率在發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家呈上升趨勢(shì)，美國1999年調(diào)查結(jié)果顯示人群超重率為34%，肥胖率為27%；歐洲國家在過去10年間肥胖率增長10%～40%；我國2002年第四次居民營養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果顯示成年人超重率達(dá)22.8%，肥胖率為7.1%，與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比，成年人超重率上升39%，肥胖率上升97%，因此，超重與肥胖將成為未來我國日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。,72,美國《保健事務(wù)》雜志上的研究報(bào)告稱，中國目前肥胖人口達(dá)3.25億人， 中國的肥胖?jǐn)?shù)字正以令人擔(dān)憂的速度增加。 15年來，每年都會(huì)有1.2%的人成為肥胖者。 不止人數(shù)多，肥胖的年齡也越來越提前。在中國，兒童肥胖在15年里就增加了28倍。7歲以下的兒童中，有近1/5都超重，7%是肥胖兒童，這一數(shù)字遠(yuǎn)比歐洲國家高得多。,73,(一)肥胖的定義與診斷 肥胖是指體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和/或數(shù)目的增加，使體脂占體重的比例異常升高，并在全身或某些局部沉積過多。國內(nèi)外已經(jīng)建立許多肥胖診斷的方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，大致分為人體測(cè)量法、物理測(cè)量法和化學(xué)測(cè)量法，其中，目前最為常用的方法為人體測(cè)量法中的體重指數(shù)法。,74,體重指數(shù)(body mass index，BMI)，又稱為體質(zhì)指數(shù)，具體計(jì)算方法是以體重(kg，kg)除以身高(米，m)的平方，即BMI=體重/(身高)。(kg/m2)。WHO制定BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即BMI小于18.5為慢性營養(yǎng)不良，18.5～25為正常，25.0～29.9為超重，等于或大于30為肥胖。,75,,中國肥胖問題工作組在對(duì)我國人群大規(guī)模調(diào)查測(cè)量數(shù)據(jù)匯總分析的基礎(chǔ)上，提出我國成年人判斷超重和肥胖程度的界限值，并結(jié)合腰圍來判斷相關(guān)疾病危險(xiǎn)度，具體見表2-1。,76,表2-1 中國成人超重和肥胖的BMI和腰圍界限值與相關(guān)疾病,分類 體重指數(shù)( kg/m2） 腰圍(cm) 男：＜85 男：85-95 男：≥95 女：＜80 女：80-90 女：≥90 體重過低＜18.5 體重正常18.5～23.9 增加 高 超重24.0～27.9 增加 高 極高 肥胖≥28 高 極高 極高 *相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集; **體重過低可能預(yù)示有其他健康問題,77,中國肥胖問題工作組同時(shí)又提出我國學(xué)齡兒童青少年超重肥胖BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，詳見書中表2-2。 7歲以下兒童目前尚無超重肥胖的BMI判斷標(biāo)準(zhǔn)。WHO推薦的Z評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：2＜身高別體重Z分(WHZ)≤3為超重，WHZ3為肥胖。,78,人體測(cè)量法 標(biāo)準(zhǔn)或理想體重法、皮褶厚度法 物理測(cè)量法:生物阻抗儀、計(jì)算機(jī)輔助斷層掃描儀、雙能X線儀、核磁共振儀等測(cè)定體內(nèi)脂肪含量或在體內(nèi)的分布 化學(xué)測(cè)量法:包括稀釋法、40K計(jì)數(shù)法、尿肌酐法來計(jì)算體內(nèi)去脂組織(FFM)含量，從而推算脂肪組織含量。由于上述方法需要特殊的儀器設(shè)備，一般不易普遍運(yùn)用。,79,(二)肥胖的病因與分類 肥胖是多因素引起的疾病。 肥胖是內(nèi)因+外因，是遺傳因素+環(huán)境因素。,80,1、遺傳因素 肥胖者的基因可能存在多種變化或缺陷。 肥胖有一定的家族聚集性。 人群的種族、性別和年齡的差別對(duì)肥胖的易感性也有影響。 一般認(rèn)為遺傳因素在肥胖形成中的作用占20%～40%。,81,肥胖發(fā)病率快速增長不是遺傳基因發(fā)生顯著變化的結(jié)果，而主要是生活環(huán)境變化所致。,82,2、生活方式 (1)進(jìn)食過多: 能量和脂肪 谷類食物、新鮮蔬菜與水果 肥胖危險(xiǎn)性,,,,,,,83,(2)體力活動(dòng)過少: 缺乏運(yùn)動(dòng)是發(fā)生肥胖的主要原因之一。 特殊情況：疾病、運(yùn)動(dòng)員,84,,(3)社會(huì)因素: 快餐、宴會(huì)、聚餐使能量攝入超過能量消耗。 電視廣告對(duì)兒童飲食模式的影響是第一位。,85,,按肥胖發(fā)生原因，分為3類： ①遺傳性肥胖：主要指遺傳物質(zhì)發(fā)生改變而導(dǎo)致的肥胖，這種肥胖極為罕見，常伴有家族性肥胖傾向。,肥胖分類,86,②繼發(fā)性肥胖：主要指由于腦垂體-腎上腺軸發(fā)生病變、內(nèi)分泌紊亂或其他疾病、外傷引起的內(nèi)分泌障礙而導(dǎo)致的肥胖。 ③單純性肥胖：排除上述遺傳性肥胖、繼發(fā)性肥胖以外的肥胖，主要原因?yàn)闋I養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)過少造成脂肪過量積累。,87,按照脂肪分布的主要部位分類,“全身型” “中心型”或“向心型”肥胖 中心型肥胖體內(nèi)脂肪主要分布于腹壁和腹腔，是多種慢性疾病最重要危險(xiǎn)因素之一,88,按照發(fā)生的年齡分類,幼兒期肥胖：體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)目多、體積大，分布于全身； 成年期后肥胖：體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)目沒有增多，但是體積增大，而且主要分布于軀干。,89,(三)肥胖的危害 肥胖是影響冠心病發(fā)病和死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 中心型肥胖要比全身型肥胖疾病危險(xiǎn)更高當(dāng)BMI只有輕度升高而腰圍較大者，冠心病患病率和死亡率就升高。 肥胖可以增加許多疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性,90,肥胖者發(fā)生肥胖相關(guān)疾病或癥狀相對(duì)危險(xiǎn)度*,. 危險(xiǎn)性顯著增加 危險(xiǎn)性中等增加 危險(xiǎn)性稍增加 （相對(duì)危險(xiǎn)度大于3）（相對(duì)危險(xiǎn)度為2～3）(相對(duì)危險(xiǎn)度為1～2） Ⅱ型糖尿病 冠心病 絕經(jīng)后乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌 膽囊疾病 高血壓 男性前列腺癌，結(jié)腸直腸癌 血脂異常 骨關(guān)節(jié)病 生殖激素異常 胰島素抵抗 高尿酸血癥和痛風(fēng) 多囊卵巢綜合癥 氣喘 脂肪肝 生育功能受損 背下部疼痛 睡眠中阻塞性呼吸暫停 麻醉并發(fā)癥 .,91,1、高血壓 肥胖者的高血壓患者病率較高，尤其是女性，肥胖時(shí)間越長，發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性越大，而控制飲食和增加運(yùn)動(dòng)使體重降低時(shí)，使血容量、心排血量和交感神經(jīng)活動(dòng)下降，血壓也隨之降低。,92,我國24萬人群調(diào)查資料匯總分析結(jié)果顯示，BMI≥24者的高血壓患病率是BMI在24以下者的2.5倍，BMI≥28者的高血壓患病率是BMI在24以下者的3.3倍；男性腰圍達(dá)到或超過80cm，其高血壓患病率是腰圍正常者的2.3倍。,93,肥胖引起高血壓機(jī)制可能與胰島素抵抗代謝綜合征有關(guān)。,94,2、Ⅱ型糖尿病 我國24萬人群調(diào)查資料匯總分析結(jié)果 顯示，BMI≥24者的Ⅱ型糖尿病患者率是BMI在24以下者的2.0倍，BMI≥者的Ⅱ型糖尿病患病率是BMI在24以下者的3.0倍；當(dāng)男性和女性腰圍分別≥85cm和80cm，Ⅱ型糖尿病患病率分別是腰圍正常者的2～2.5倍。,95,中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危險(xiǎn)性更大； 肥胖時(shí)間較長，發(fā)生Ⅱ型糖尿病的危險(xiǎn)性越大； 兒童青少年時(shí)間開始肥胖，18歲后體重持續(xù)增加和腹部脂肪堆積者患Ⅱ型糖尿病的危險(xiǎn)型更大。,96,,肥胖者易患Ⅱ型糖尿病的機(jī)制是胰島素受體數(shù)減少和受體缺陷，胰島素抵抗和高空腹胰島素血癥發(fā)生率較高，影響到葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、利用和蛋白質(zhì)的合成。,97,3、血脂異常 BMI≥24者血脂異常(TG≥2mg/m1)發(fā)生率是BMI在24以下者的2.5倍，BMI≥28者血脂異常發(fā)生率是BMI在24以下者的3.0倍，腰圍超標(biāo)者高甘油三酯血癥發(fā)生率是腰圍正常者的2.5倍。 BMI≥24和≥28者的HDL-ch降低(＜0.35mg/m1)檢出率分別為BMI＜24者的1.8倍和2.1倍。腰圍超標(biāo)者高密度脂蛋白膽固醇(HDL)降低檢出率為腰圍正常者的1.8倍。,98,4、冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病 BMI增加是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 肥胖導(dǎo)致高血壓、糖尿病和血脂異常這些危險(xiǎn)因素聚集，大大促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 肥胖是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一。,99,5、腦卒中 腦動(dòng)脈粥樣硬化是缺血型腦卒中的病理基礎(chǔ)，肥胖引起的發(fā)病危險(xiǎn)因素與冠心病很類似。,100,6、某些癌癥 與內(nèi)分泌有關(guān)的癌癥 某些消化系統(tǒng)癌癥 促進(jìn)體重增長的飲食因素(如脂肪)還是肥胖本身與癌癥的關(guān)系更為重要，值得進(jìn)一步研究。,101,7、其他疾病 睡眠呼吸暫停癥 膽囊疾病 脂肪肝 痛風(fēng)等 肥胖的婦女往往伴有排卵異常、雄激素過多，引起生殖功能障礙。,102,(四)肥胖的防治 首先是宣傳教育， 平衡飲食， 限制過多脂肪攝入， 增加蔬菜、水果的攝入量 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),103,推薦進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育活動(dòng) 高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)不易長時(shí)間堅(jiān)持，且在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)短期內(nèi)，主要以消耗體內(nèi)CHO(糖原等)來提供能量，而不是首先消耗脂肪 進(jìn)行中、低強(qiáng)度體力活動(dòng)時(shí)，機(jī)體更多動(dòng)員體內(nèi)脂肪分解提供能量，中、低強(qiáng)度體力活動(dòng)可堅(jiān)持較長時(shí)間，被氧化脂肪總量比短時(shí)間高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)多。,104,應(yīng)強(qiáng)調(diào)多參加有氧的中、低強(qiáng)度體力活動(dòng)，如走路、慢跑、打乒乓球、打羽毛球等。 經(jīng)常參加鍛煉者比不經(jīng)常鍛煉者的靜息代謝率高。在進(jìn)行同等能量消耗的運(yùn)動(dòng)時(shí)，經(jīng)常鍛煉能更多地動(dòng)員和利用體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪，更利于預(yù)防超重和肥胖。,105,超重或肥胖個(gè)體，首先防止體重進(jìn)一步增加，并選擇適當(dāng)?shù)姆桨高M(jìn)行治療。 1、飲食療法: 減肥的飲食療法基本原則為低能量、低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物(如谷類)，并增加新鮮蔬菜與水果在飲食中的比例。,106,＜,,低能量飲食女性1000～1200 kcal/d，男性為每天1200～1600 kcal/d， 或比原來習(xí)慣攝入能量低300～500 kcal/d，每周降低約0.5kg， 避免采用極低能量飲食( 800 kcal) 建議適量攝入含維生素和微量元素的微量營養(yǎng)素補(bǔ)充劑。,107,2、運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)不僅是預(yù)防肥胖發(fā)生的有效手段，同時(shí)也是治療肥胖的有效措施之一，是世界公認(rèn)的減重良方。 單獨(dú)的飲食療法雖然可以降低體重，但除脂肪組織外，肌肉等去脂組織( FFM)也會(huì)消耗丟失。,108,減肥的運(yùn)動(dòng)方式以中等或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為宜，如走路、騎車、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、劃船、滑冰、滑雪及舞蹈等， 中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率約可達(dá)100～120次/分鐘，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)80～100次/分鐘。 每天堅(jiān)持低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)2～3h或中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)1～1.5h，可以達(dá)到每周減重0.5kg的目的 減肥不宜進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。,109,3、行為療法 行為療法是幫助患者建立節(jié)食意識(shí)，每餐不宜過飽，盡量減少暴飲暴食的頻率和程度，注意挑選脂肪含量低的食物，細(xì)嚼慢咽以延長進(jìn)食時(shí)間，使在進(jìn)餐尚未完畢以前即對(duì)大腦發(fā)出飽足信號(hào)，有助于減少進(jìn)食量； 另一種是進(jìn)食時(shí)使用較小餐具，使得中等量食物看起來也不顯得單薄；也可按計(jì)劃用餐，自我限制進(jìn)食，使每餐達(dá)到七分飽，餐后加點(diǎn)水果可滿足進(jìn)食欲望。,110,4、藥物療法 如果飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法或行為療法效果欠佳，可考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物輔助減重。藥物療法主要是抑制食欲。 芬氟拉明和芬特明在美國禁用。,111,西布曲明：抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素-再攝取，從而增加飽腹感； 奧利司他：抑制腸內(nèi)胰脂肪酶，阻斷脂肪腸內(nèi)吸收。 均有副作用。,112,5、手術(shù)及其他療法 極度肥胖或有嚴(yán)重肥胖并發(fā)癥者，用外科治療，包括胃腸內(nèi)手術(shù)和局部去脂手術(shù)。 胃腸手術(shù)：小腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)、胃旁路術(shù)、胃內(nèi)氣囊放置術(shù)等。 局部去脂：脂肪抽吸術(shù)和皮下脂肪切除術(shù)，較流行超聲吸脂術(shù)是采用超聲波作用于局部脂肪組織使脂肪乳化，再通過負(fù)壓吸除乳化液。 此外，中醫(yī)中藥進(jìn)行減肥，主要有針刺療法、耳穴貼壓法、艾灸療法、指針減肥法、推拿按摩法等。,113,營養(yǎng)與高血壓,分類 原發(fā)性高血壓：指動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高，常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。本病可能由多種原因造成，對(duì)于至今尚未完全闡明發(fā)病原因的高血壓稱為原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓 對(duì)于病因明確，血壓升高只是某種疾病的一種表現(xiàn)，則稱為繼發(fā)性高血壓。,114,高血壓概況： 原發(fā)性高血壓是一種常見的疾病，除遺傳和精神緊張等因素外，肥胖、高鹽、飲酒等一些因素也與高血壓發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系。 近10年來，我國原發(fā)性高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，城鄉(xiāng)差距不明顯。,115,高血壓發(fā)病原理,116,高血壓與營養(yǎng)素,l、食鹽(氯化鈉) 食鹽攝入量與高血壓發(fā)生有顯著關(guān)系。 食鹽引起高血壓不僅與鈉有關(guān)，而且還與氯有關(guān)，因?yàn)椴捎闷渌庪x子替代氯并不引起高血壓； 飲食中其他成分對(duì)食鹽引起高血壓的反應(yīng)也有影響，如鉀或鈣攝入不足可增加血壓對(duì)高食鹽攝入的反應(yīng)：反之，高鉀或高鈣飲食可抑制或減輕高食鹽誘導(dǎo)的高血壓反應(yīng)。,117,食鹽引起血壓升高原因有二： 腎臟對(duì)水重吸收，引起血容量的增加 另外，大量食鹽的攝入誘發(fā)交感神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng),118,2、鉀 飲食鉀可以拮抗高食鹽攝入引起的高血壓反應(yīng)。 3、鎂 降低血壓，降低血管緊張性和收縮性、減少胞內(nèi)鈣含量、促進(jìn)血管舒張,119,4、能量： 能量攝入過剩引起肥胖，也是高血壓發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。 大約20%～30%的高血壓與肥胖相關(guān)，體重每減輕9.2kg可引起收縮壓降低6.3mmHg、舒張壓降低3.1mmHg。,120,5、脂類： 增加多不飽和脂肪酸攝入，減少飽和脂肪酸攝入有助于降低血壓。 富含n-3多不飽和脂肪酸的魚油具有顯著的降血壓作用，作用可能與改變前列腺素代謝、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖有關(guān)。,121,6、蛋白質(zhì) 某些氨基酸與血壓有一定關(guān)系，如色氨酸、酪氨酸牛磺酸 7、碳水化合物 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，簡單的碳水化合物如葡萄糖、蔗糖、果糖可升高血壓。 但是，目前尚缺乏人體驗(yàn)的報(bào)道。,122,8、酒類 少量酒精具有舒張血管、降低血壓的作用，大量酒精則具有收縮血管、升高血壓的作用。 如每天飲酒量超過42g后，血壓顯著升高。 酒精引起血壓變化的機(jī)制目前尚不完全清楚。,123,(二)高血壓的營養(yǎng)防治 1、限制食鹽及飽和脂肪的攝入，增加鉀、鈣的攝入。 建議正常人每天攝鹽量在6g以內(nèi)，高血壓患者每天攝鹽量應(yīng)在1.5～3.0g；另外，應(yīng)增加富鉀、富鈣食品的攝入，如新鮮綠葉蔬菜及香蕉、杏、梅、牛奶、豆類等。,124,2、限制飲酒，高血壓患者每天飲酒不應(yīng)超過25g，必要時(shí)應(yīng)戒酒。 3、控制體重，預(yù)防肥胖的發(fā)生。,125,四、動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是緩慢的、多階段、炎癥性的退行性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁受損、增厚變硬、失去彈性、管腔縮小。動(dòng)脈內(nèi)膜聚集脂質(zhì)斑塊外觀呈黃色粥樣，故稱為動(dòng)脈粥樣硬化。 病理變化：動(dòng)脈內(nèi)膜受損 脂質(zhì)聚集 斑塊形成 營養(yǎng)因素對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生極為重要,,,126,,127,(一)血漿脂類和脂蛋白,血 脂,甘油三酯,磷脂,膽固醇酯,膽固醇,游離脂肪酸,,,,,,,,,,,載脂蛋白,,,白蛋白,,128,脂蛋白分類,按蛋白電泳法 蛋白分為α-脂蛋白、前β-脂蛋白、β-脂蛋白和乳糜微粒 按密度離心法 后者可將脂蛋白分為乳糜微粒(MC)、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL),129,甘油三酯、 膽固醇 膽固醇酯,,載脂蛋白、磷脂和膽固醇,,甘油三酯主要構(gòu)成乳糜微粒和極低密度脂蛋白的核心， 膽固醇酯主要構(gòu)成低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的核心。 apoA是HDL的主要蛋白質(zhì)成分，apoB是LDL的主要蛋白質(zhì)成分。,130,131,(二)高脂血癥與高脂蛋白血癥 血脂高于正常的上限稱為高脂血癥。 WHO建議將高脂蛋白血癥分為6型，其脂蛋白和血脂變化如下表。 在我國的各型高脂蛋白血癥中以Ⅱ型和Ⅳ型最為常見。,132,表2-5 六種類型高脂蛋白血癥血脂變化比較 . 分 型 脂蛋白變化 血脂變化 Ⅰ(高乳糜微粒血癥) CM↑ TG↑，Chol正?；蛏晕ⅰ?Ⅱa LDL↑ Chol↑，TG正常 Ⅱb LDL↑，VLDL↑ Chol↑，TG↑ Ⅲ VLDL↑ Chol↑，TG↑ Ⅳ VLDL↑↑ TG↑↑，Chol↑正常或偏高 Ⅴ VLDL↑，CM↑ TG↑↑，Chol正?；蛏晕ⅰ?注：TG為甘油三酯，Chol為膽固醇，↑表示升高，↑↑表示增高明顯,133,高脂血癥或高脂蛋白血癥與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)。 高膽固醇或高LDL血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，而低HDL血癥也是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素： 高TG血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)也被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,134,高脂蛋白血癥的發(fā)病機(jī)理,135,(三)營養(yǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化 l、脂類 飽和脂肪酸的攝入量與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系。 飲食脂肪酸的組成不同對(duì)血脂水平的影響也不同，如脂肪酸的飽和程度和脂肪酸碳鏈長度的不同對(duì)血脂的影響也不一樣。,136,10個(gè)碳原子以下和18個(gè)碳原子以上的飽和脂肪酸幾乎沒有升高血膽固醇水平的作用，而棕櫚酸(C16：0)、豆寇酸(C14：0)和月桂酸(C12：0)均有升高血膽固醇水平的作用。 飽和脂肪酸升高膽固醇水平的機(jī)制可能與抑制LDL受體的活性有關(guān)，從而干擾LDL從血液循環(huán)中清除。,137,富含單不飽和脂肪酸的橄欖油和茶油能降低血總膽固醇和LDL水平，而不降低HDL水平；或使LDL膽固醇下降較多，而HDL膽固醇下降較少。 N-6多不飽和脂肪酸能降低血液總膽固醇和LDL膽固醇水平，同時(shí)也降低HDL膽固醇 亞油酸對(duì)血膽固醇的作用機(jī)制正好與飽和脂肪酸相反，即增加LDL受體的活性，從而加快血中LDL的清除。,138,n-3多不飽和脂肪酸如α-亞麻酸、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)能降低血液膽固醇水平，同時(shí)也降低血中甘油三酯含量，并且能升高血漿HDL水平。 EPA和DHA降低血漿甘油三酯水平的作用是因?yàn)樗鼈冏璧K甘油三酯摻入到肝臟的VLDL顆粒中，導(dǎo)致肝臟分泌甘油三酯減少，進(jìn)入血漿的甘油三酯也減少。,139,近年來的研究表明攝入反式脂肪酸可使血中LDL膽固醇含量增加，同時(shí)引起HDL水平的降低。在將植物油氫化制成人造黃油的生產(chǎn)過程中可產(chǎn)生反式脂肪酸。 反式脂肪酸會(huì)誘發(fā)心血管疾病、腫瘤（乳腺癌等）、哮喘、2型糖尿病、過敏等疾病,140,,人體內(nèi)膽固醇來自外源性和內(nèi)源性兩種途徑，外源性占30%～40%，直接來自于飲食，其余由肝臟合成。 膽固醇攝入太多時(shí)仍可使血中膽固醇水平升高。,141,,磷脂使血漿膽固醇濃度下降，避免膽固醇在血管壁的沉積，有利于防治動(dòng)脈粥樣硬化。 植物固醇抑制膽固醇的吸收，降低血漿膽固醇水平。,142,飲食脂肪酸的組成可影響血小板的反應(yīng)性；n-6多不飽和脂肪酸系列的亞油酸、n-3系列的EPA及DHA具有抑制血小板凝集的作用 n-3多不飽和脂肪酸還具有改善血管內(nèi)膜的功能，如調(diào)節(jié)血管內(nèi)膜一氧化氮的合成和釋放等。,143,多不飽和脂肪酸由于富含雙鍵，在體內(nèi)易被氧化。因此，大量多不飽和脂肪酸的攝入有提高體內(nèi)的氧化應(yīng)激水平的危險(xiǎn)，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成或發(fā)展。 單不飽和脂肪酸由于不飽和雙鍵較少，對(duì)氧化作用敏感性較低，因而可能有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。,144,2、能量和碳水化合物 過多的能量攝入在體內(nèi)將轉(zhuǎn)化成脂肪組織，儲(chǔ)存于體內(nèi)，形成肥胖。 肥胖者的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，引起葡萄糖的利用受限，繼而引起代謝紊亂，血漿甘油三酯水平升高。,145,飲食中碳水化合物的種類和數(shù)量對(duì)血脂水平有較大的影響。比如蔗糖、果糖。 食物纖維能夠降低膽固醇和膽酸的吸收，具有降低血脂的作用。,146,3、蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚未完全闡明。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明高動(dòng)物源性蛋白(如酪蛋白)飼料可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 用大豆蛋白和其他植物性蛋白代替高脂血癥患者飲食中的動(dòng)物性蛋白，則能夠降低血清膽固醇水平。,147,某些氨基酸可影響心血管功能，如?；撬峥山档脱懝檀妓胶透文懝檀己康淖饔?；蛋氨酸攝入過多能引起動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷。,148,4、維生素 (1)維生素E： VE具有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的作用，維生素E預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化作用的機(jī)制可能與其抗氧化作用有關(guān)。除抗氧化作用外，維生素E還可能通過抑制炎癥因子的形成和分泌，抑制血小板凝集而發(fā)揮預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用。,149,(2)維生素C： VC在體內(nèi)參與多種生物活性物質(zhì)的羥化反應(yīng)，包括參與肝臟膽固醇代謝形成膽酸的羥化反應(yīng)，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼岫档脱心懝檀妓剑?VC還參與體內(nèi)膠原的合成，降低血管的脆性和血管的通透性； 大劑量VC可加快冠狀動(dòng)脈血流量，保護(hù)血管壁的結(jié)構(gòu)合功能，從而有利于防治心血管疾病。,150,(3)其他維生素： 血漿Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，在轉(zhuǎn)變成蛋氨酸和胱氨酸過程中需要VB6、VB12和葉酸作為輔酶，當(dāng)上述維生素缺乏時(shí)，Hcy濃度增加；飲食補(bǔ)充VB6、VB12和葉酸則可減輕輕高血漿Hcy對(duì)血管的損傷。,151,,尼克酸在藥用劑量下有降低血清膽固醇和甘油三酯水平、升高HDL水平、促進(jìn)末梢血管擴(kuò)張等作用。 維生素B6與構(gòu)成動(dòng)脈管壁的基質(zhì)成分之一的酸性黏多糖的合成及脂蛋白酯酶活性有關(guān)，缺乏時(shí)可引起脂質(zhì)代謝紊亂合動(dòng)脈粥樣硬化。,152,5、礦物質(zhì) 鎂對(duì)心肌的結(jié)構(gòu)、功能和代謝具有重要作用，鎂還能改善脂質(zhì)代謝和抗凝血功能。 缺鎂易發(fā)生血管硬化和心肌損害，軟水地區(qū)居民心血管疾病發(fā)病率高于硬水地區(qū)，可能與軟水中含鎂較少有關(guān)。 高鈣飼料可降低動(dòng)物血膽固醇水平。,153,鉻是葡萄糖耐量因子的組成成分，缺鉻可引起糖代謝和脂類代謝的紊亂，增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性，補(bǔ)充鉻則可降低血清膽固醇和LDL水平，增加HDL的含量，防止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。 銅缺乏也可使血膽固醇水平升高，并影響彈性蛋白和膠原蛋白的交聯(lián)而引起心血管損傷。,154,過多的鋅則減少血中LDL含量，飲食中鋅銅比值較高的地區(qū)冠心病發(fā)病率也較高。 近年來的實(shí)驗(yàn)研究還發(fā)現(xiàn)過量的鐵可引起心肌損傷、心律失常和心衰等，應(yīng)用鐵螯合劑可促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝和功能的恢復(fù)。 碘可減少膽固醇在動(dòng)脈壁的沉著。,155,硒是體內(nèi)抗氧化酶-谷胱甘肽過氧化物酶的輔酶成分，谷胱甘肽過氧化物酶使體內(nèi)形成的過氧化物迅速分解，從而減少氧自由基對(duì)組織的損傷；缺硒可通過減少前列腺素合成，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，增加動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性。,156,6、其他因素 少量飲酒可升高血HDL水平，而大量飲酒可引起肝損傷和脂代謝的紊亂，主要是升高血甘油三酯和LDL水平。 茶葉中含有茶多酚等物質(zhì)，茶多酚具有抗氧化作用和降低膽固醇在動(dòng)脈壁沉積的作用。 大蒜和洋蔥有降低血膽固醇水平、升高HDL水平的作用，其作用與大蒜和洋蔥中的含硫化合物有關(guān)。,157,(四)動(dòng)脈粥樣硬化的營養(yǎng)防治 總原則：在平衡飲食的基礎(chǔ)上控制總能量和總脂肪的攝入，限制飲食中飽和脂肪酸和膽固醇含量，保證充足的食物纖維和多種維生素，補(bǔ)充適量的礦物質(zhì)和抗氧化營養(yǎng)素。,158,1、能量攝入過多是肥胖的重要原因，而肥胖又是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，故應(yīng)該控制總能量的攝入，并適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，保持理想體重。,159,160,161,2、飲食脂肪攝入占總能量20%～25%為宜，S攝入量應(yīng)少于總能量的10%，適當(dāng)增加M和P攝入。 魚類主要含n-3系列P，對(duì)心血管有保護(hù)作用，可適當(dāng)多吃。 少吃含膽固醇高的食物，如豬腦和動(dòng)物內(nèi)臟等，膽固醇每天攝入量少于300mg，高膽固醇血癥應(yīng)進(jìn)一步降低S攝入量，使其低于總能量7%，膽固醇＜200mg/d。,162,3、蛋白質(zhì)攝入應(yīng)占總能量的15%，植物蛋白中的大豆有很好的降低血脂的作用，所以應(yīng)提高大豆及大豆制品的攝入。碳水化合物應(yīng)占總能量的60%左右，要限制單糖和雙糖的攝入，少吃甜食和含糖飲料。 4、食物纖維能明顯降低血膽固醇水平，因此應(yīng)多攝入含食物纖維豐富的食物，如燕麥、玉米、蔬菜等。,163,5、維生素E和很多水溶性維生素及微量元素具有改善心血管功能的作用，特別是維生素E和維生素C具有抗氧化作用，應(yīng)多食用新鮮蔬菜和水果。,164,6、高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，為預(yù)防高血壓，每天鹽的攝入應(yīng)限制在6g以下?？缮倭匡嬀疲珖?yán)禁酗酒。 7、植物化學(xué)物有利于心血管的健康，鼓勵(lì)多吃富含植物化學(xué)物的植物性食物，如黑色、綠色食品和洋蔥、香菇等。,165,五、糖尿病 定義：由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或外周組織對(duì)胰島素不敏感而引起的以糖代謝紊亂為主的全身性疾病。除糖代謝紊亂外，患者還伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等多種代謝紊亂，主要表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體力和體重減少的“三多一少”癥狀，病程進(jìn)一步發(fā)展將出現(xiàn)眼、腎、腦、心臟、神經(jīng)、皮膚等重要器官組織的病變。,166,,胰 島 素 分 泌 減 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 臟,高 血 糖 癥,葡 萄 糖 攝 取 減 少,肌 肉,胰 腺,發(fā)病機(jī)制,167,2002年全國營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示糖尿病已經(jīng)成為危害我國居民健康的主要慢性疾病之一。,168,(一)糖尿病的診斷與分類 1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，1999年世界衛(wèi)生組織認(rèn)可該診斷標(biāo)準(zhǔn)，即任意1次血糖≥11.1mmol/L、或空腹血糖≥7.0mmol/L、或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)服糖2h后血糖≥11.1mmol/L，符合上述一項(xiàng)者即可診斷為糖尿病。,169,糖 尿 病,Ⅰ型糖尿病 （胰島素依賴型糖尿?。?Ⅱ型糖尿病 （非胰島素依賴型糖尿病）,特殊類型的糖尿病,,,,170,Ⅰ型糖尿病即胰島素依賴型糖尿病，是由于胰腺β細(xì)胞受損，導(dǎo)致胰島素缺乏或分泌不足所致，必須依賴外源性胰島素治療，本病發(fā)病多見于兒童青少年，多有糖尿病家族史；,171,Ⅱ型糖尿病即非胰島素依賴型糖尿病，為常見的糖尿病類型，占糖尿病患者總數(shù)的90%～95%，表現(xiàn)為胰島素抵抗伴分泌不足，多成年起病，癥狀較輕或無癥狀，一般不需要依賴胰島素治療。 一些特殊類型的糖尿病，如妊娠期糖尿病、感染性糖尿病、藥物或化學(xué)制劑引起的糖尿病等。,172,(二)營養(yǎng)與糖尿病 1、能量 能量攝入過剩是引起肥胖、糖尿病的主要誘發(fā)因素之一。 肥胖 內(nèi)分泌代謝紊亂 胰島素抵抗 糖尿病 碳水化合物障礙,,,,,173,2、碳水化合物 食物中碳水化合物種類不同，食用后引起血糖升高幅度也不同，一般用血糖指數(shù)(glycemic index，GI)來評(píng)價(jià)，血糖指數(shù)越低的食物食用后對(duì)血糖水平影響越小。,174,計(jì)算公式,血糖指數(shù)＝,,被測(cè)食物餐后血糖反應(yīng)曲線下增值面積,參考食物餐后血糖反應(yīng)曲線下增值面積,?100,175,176,不同的食物具有不同的血糖指數(shù),177,根據(jù)GI值可將CHO分類,低GI食物：GI?55％ 中GI食物：GI在55％～70％ 高GI食物：GI ?70％,178,小分子糖的血糖指數(shù),葡萄糖 100％ 麥芽糖 105% 蔗糖 65％ 乳糖 46％ 果糖 23％ 木糖醇 19%,179,長期進(jìn)食過多的碳水化合物，需要分泌大量胰島素，加重胰腺的負(fù)擔(dān)，有可能引起胰腺功能的障礙，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。,180,,不同碳水化合物對(duì)胰腺刺激作用并不一樣，分子量較小的碳水化合物如單糖和雙糖餐后血糖升高較快，對(duì)胰腺刺激較大，而分子量較大的復(fù)合碳水化合物，尤其如直鏈淀粉、粗糧等對(duì)胰腺的刺激較小。,181,脂肪與葡萄糖利用之間存在一定的競爭關(guān)系 飲食中多余的脂肪將以甘油三酯的形式儲(chǔ)存于脂肪細(xì)胞中，長期如此將引起肥胖，也有可能誘發(fā)糖尿病。,3 脂肪,182,4、蛋白質(zhì) 目前尚無直接證據(jù)說明蛋白質(zhì)攝入量與糖尿病發(fā)病有直接的關(guān)系，但是，由于蛋白質(zhì)代謝與碳水化合物、脂肪代謝密切相關(guān)，因此，當(dāng)碳水化合物、脂肪代謝出現(xiàn)紊亂后，蛋白質(zhì)代謝也將受到影響。,183,5、礦物質(zhì)與維生素,由于糖尿病患者體內(nèi)有氧化應(yīng)激情況，因此抗氧化維生素如維生素E對(duì)糖尿病病情具有積極的防治作用； 三階鉻是葡萄糖耐量因子的主要組成部分，也是胰島素的輔助因子，可促進(jìn)葡萄糖的利用，改善糖耐量。,184,(三)糖尿病的營養(yǎng)防治 目標(biāo)是幫助患者制訂飲食計(jì)劃和形成良好的飲食習(xí)慣，以達(dá)到并保持較好的代謝控制，減少急性和慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)，改善一般性健康狀況。 應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，合理分配餐次，至少一日三餐，對(duì)于使用降糖藥后易出現(xiàn)低血糖者，可在3次正餐之間加餐2～3次。,185,l、能量 合理控制能量攝入是糖尿病營養(yǎng)治療的首要原則。能量攝入以維持或略低于理想體重為宜，肥胖者應(yīng)通過減少能量攝入，使體重逐漸下降至理想體重±5%范圍。建議每周一次測(cè)量體重。,186,2、碳水化合物 碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～60%為宜，不應(yīng)超過70% 一般成年患者每天碳水化合物攝入量應(yīng)為200～350g。 應(yīng)選擇血糖指數(shù)較低的粗糧或復(fù)合碳水化合物，若需要改善口味，宜選用甜葉菊、木糖醇等甜味劑。,187,,應(yīng)限制飲食脂肪的攝入，建議攝入飲食脂肪所提供的能量占總能量的20%～30%，飽和脂肪酸的比例應(yīng)小于10%。多不飽和脂肪酸也不宜超過10%，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸比例以1：1：1為宜。 糖尿病患者應(yīng)避免進(jìn)食含膽固醇豐富的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚籽、蛋黃等。,,3、脂肪,188,4、蛋白質(zhì) 建議攝入蛋白質(zhì)所提供的能量占總能量的20%或高于此比例。 腎功能異常者，限制蛋白質(zhì)的攝入量，一般每天體重供給0.5～0.8g/Kg，其中，1/3以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,189,,5、礦物質(zhì)與維生素 應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充多種礦物質(zhì)與維生素 應(yīng)限制鈉鹽的攝入，以防止高血壓、腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。,190,6、食物纖維： 糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)增加食物纖維的攝入量，建議每天適宜攝入量為20～35g。 7、酒類： 飲酒有可能引起糖尿病患者低血糖，應(yīng)避免空腹飲酒；伴有胰腺炎、高甘油三酯血癥和腎病者應(yīng)減酒或禁酒。,191,糖尿病營養(yǎng)治療中的幾個(gè)問題,糖尿病患者吃水果的問題 吃水果的“時(shí)機(jī)” 吃水果的“時(shí)間” 吃水果的“種類” 吃水果的“數(shù)量”,192,,多吃了食物只要加大口服降糖藥劑量 ，行嗎？ 糖尿病就是要控制主食，對(duì)嗎？ 糖尿病究竟能否吃粥？ 不要空腹喝粥,193,六、癌癥 癌癥(cancer)又稱惡性腫瘤，其特征為異常細(xì)胞生長失控，并由原發(fā)部位向其他部位播散，這種播散如無法得到有效控制，將侵犯要害器官并引起功能衰竭，最后導(dǎo)致個(gè)體死亡。 癌癥是當(dāng)前嚴(yán)重影響人類健康、威脅人類生命的主要疾病之一，與心腦血管疾病和意外事故一起構(gòu)成當(dāng)今世界的三大死亡原因。,194,,肺癌、 口腔癌、 食管癌、喉癌 以及部分膀胱癌,胃癌、直腸癌、 結(jié)腸癌、 卵巢癌、宮體癌 和乳腺癌,生活方式癌,195,主要的環(huán)境因素在腫瘤發(fā)生中所占權(quán)重,196,良好的膳食營養(yǎng)可以對(duì)癌癥起到“防”和“治”的效果,營養(yǎng) 營養(yǎng) 營養(yǎng),啟動(dòng)期 促癌期 惡性進(jìn)展期,延長生存期 改善生活質(zhì)量,,,,,,,,,197,(一)飲食中的促癌因素 致癌物(如N-亞硝基化合物、黃曲霉毒素、多環(huán)芳烴類和雜環(huán)胺類化合物等) 食物結(jié)構(gòu)和某些飲食習(xí)慣,198,1、高脂肪飲食 高脂肪飲食與結(jié)腸癌、直腸癌、前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌。 不飽和脂肪酸與乳腺癌的危險(xiǎn)性。,199,2、高膽固醇飲食 近年來曾有報(bào)道，人群流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)飲食膽固醇可增加患肺癌、膀胱癌和胰腺癌的危險(xiǎn)性，但是目前尚缺乏動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的支持。,200,3、高能量與高碳水化合物、高蛋白飲食 高能量攝入可能與某些癌癥危險(xiǎn)性增加有關(guān)：乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌,201,4、某些特殊飲食習(xí)慣 某些特殊飲食習(xí)慣，如喜食腌制、發(fā)酵、熏烤加工的熟食品與癌癥的發(fā)生有著密切關(guān)系 喜食高鹽食品的人群胃癌發(fā)病率明顯增高，已證實(shí)氯化鈉有促癌作用 此外，飲酒與結(jié)腸直腸癌、原發(fā)性肝癌及乳腺癌的發(fā)生也存在一定關(guān)系。,202,(二)飲食中的抑癌因素 1、食物纖維 增加飲食中富含纖維的食物，如蔬菜、水果及谷物等的攝入，可通過影響腸蠕動(dòng)和機(jī)體雌激素的生物利用率而降低結(jié)某些癌癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。,203,膳食纖維抑癌的可能機(jī)制,,（1)飲食中的不溶性纖維可以通過吸收水分增加糞便體積，增加腸蠕動(dòng)力，稀釋潛在的致癌物，縮短食物有毒代謝產(chǎn)物在體內(nèi)停留的時(shí)間，加速其排出體外。,204,,(2)水溶性食物