一氧化碳中毒個案查房

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1、 查房目的 1.了解一氧化碳中毒性腦病的護理要點，提高護理質(zhì)量2.掌握一氧化碳中毒性腦病高壓氧治療的相關(guān)知識3.一氧化碳中毒性腦病康復(fù)護理知識 病例匯報患者xxx，女性，43歲，因“一氧化碳中毒一月余，意識不清一天”于2014-02-05由ICU轉(zhuǎn)入我科，既往有CO中毒史，高血壓病史、昏迷病史。CT示CO中毒性腦病，入院時患者神智淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，T36.5 P84次/分 R18次/分 血壓114/77mmHg,四肢肌張力偏高，肌力不配合?；颊咂つw不完整，骶尾部有一處期壓瘡面積4cmX4cm,表面干燥，無滲液，左肘部皮膚破潰4cmX5cm,便面結(jié)痂，右小腿有一處皮膚破潰，

2、面積5cmX1cm,左足跟期壓瘡2cmX3cm,予左枕抬高，氣墊床應(yīng)用，壓瘡評分9分，患者帶入尿管，胃管，左鎖骨下中心靜脈置管，予一級護理病重，吸氧心電監(jiān)護，流質(zhì)飲食。10/2左腋后線散在水泡予碘伏涂抹，11/2壓瘡評分9分，骶尾部期壓瘡已部分結(jié)痂，表面干燥，無滲液，右髖部大片紅疹已消失，予拔除左鎖骨下中心靜脈置管，局部按壓，紗布覆蓋。治療予控制腦水腫， 活血化瘀，改善供血營養(yǎng)腦細(xì)胞，保護胃黏膜，抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。 根據(jù)病情提出以下護理問題，采取相應(yīng)的護理措施（一）一、有窒息勿吸的危險與意識障礙有關(guān)1、準(zhǔn)備好吸引器和吸痰管以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢。2、氧氣吸入3、鼻飼時應(yīng)

3、抬高床頭30注意鼻飼管輸注速度監(jiān)測胃潴留量吸痰時動作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激4、密切觀察生命體征瞳孔意識狀態(tài)的變化經(jīng)常呼喚患者以了解意識情況5、給患者保暖防止受涼 根據(jù)病情提出以下護理問題，采取相應(yīng)的護理措施（二）u如發(fā)生誤吸 1、立即平臥位頭偏向一側(cè)清理口鼻分泌物如有義齒者，應(yīng)立即取出，以防止勿入氣管。2、及時吸除口鼻分泌物保持呼吸道通暢3、通知醫(yī)生 二、皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān) 1、定時翻身，保持受壓部位清潔干燥，促進局部血液循環(huán)，經(jīng)常按摩受壓部位。2、翻身時避免拖拉拽等動作，防止皮膚擦傷3、保持功能位4做好壓床護理每日評估壓瘡評分，低于6分者記錄護理單三營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與吞咽

4、障礙有關(guān)1給予鼻飼，進食流質(zhì)飲食2給予營養(yǎng)豐富的食物3靜脈補充營養(yǎng)。 根據(jù)病情提出以下護理問題，采取相應(yīng)的護理措施（三）4、肢體運動障礙與神經(jīng)肌肉障礙有關(guān)1協(xié)助病人翻身，每兩小時一次2按摩皮膚，促進血液循環(huán)3注意肢體被動鍛煉，防止褥瘡和肢體攣縮畸形 5、泌尿系統(tǒng)感染的危險與保留導(dǎo)尿有關(guān)1保持會陰部清潔干燥，每日會陰護理兩次2做好尿管護理，每日更換尿袋兩次，尿袋高度不得高于膀胱水平，防止尿液返流，造成逆行感染，每日觀察記錄尿液的顏色性狀和量。6、自理功能缺陷與意識障礙有關(guān) 臥床期間協(xié)助病人洗漱，進食，大小便及個人衛(wèi)生。7、下肢靜脈血栓的可能與長期臥床有關(guān) 估計病人家屬按摩雙下肢，抬高床尾促進血液

5、循環(huán)。 參加查房的護士發(fā)言 一氧化碳中毒性腦病的概念： 一氧化碳中毒 是指一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病 DEACMP (Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning)是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過數(shù)天或數(shù)周表現(xiàn)正?；蚪咏５摹凹儆凇焙笤俅纬霈F(xiàn)以急性癡呆為主的一組神經(jīng)精神癥狀?；蛘卟糠旨毙砸谎趸贾卸净颊咴诩毙云谝庾R障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過一段時間的假愈期，突然出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主的腦功能障礙。一般發(fā)生在急性中毒后的兩個月內(nèi)。 引起一氧化碳中毒性腦病的原因：u一氧化碳(CO)是無色、無臭、無

6、味的氣體，比重0.967在自然界極穩(wěn)定，不易自行分解，也不易被氧化，對神經(jīng)系統(tǒng)有劇毒作用。引起CO中毒的病因非常明確是由含碳物質(zhì)在燃燒不充分時產(chǎn)生的CO被人體吸入所致。散發(fā)的患者最常見于室內(nèi)點燃煤爐或煤氣燃?xì)鉄崴鞫T窗密閉通風(fēng)不良，或陰天下雨氣壓低，大風(fēng)吹進煙囪，CO氣體逆流于室內(nèi)，造成室內(nèi)濃度升高，引起中毒。近十幾年來，COu中毒的散發(fā)病例由以前的城市多發(fā)，而轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)結(jié)合部和農(nóng)村。由于生活水平的提高，土坯房改建成磚瓦房或別墅樓，而供熱設(shè)施相對滯后，仍以煤爐取暖為主或安裝土暖氣由于不注意通風(fēng)，造成的CO中毒患者逐年增多。使用煤氣熱水器不當(dāng)，引起中毒者也非鮮見。 另外在工業(yè)生產(chǎn)中，如鋼鐵、水泥

7、、建材化工等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的廢氣的吸入，也是造成CO中毒的原因之一。 CO中毒性腦病的發(fā)病機制:uCO一旦進入體迅速與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(HbCO)，CO與血紅蛋白的結(jié)合能力是氧的300倍，但解離速度卻比氧慢3600倍，極易使血紅蛋白失去攜氧能力。造成組織缺氧。另外，CO還可以與還原型細(xì)胞色素氧化酶的2價鐵結(jié)合，更加重了組織缺氧。由于腦組織對缺氧的耐受能力最差，最先受累的是腦組織，其次是心臟.u急性Co中毒性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國內(nèi)病理報告較常見的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀

8、變性壞死，大腦白質(zhì)可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病 程長時可見腦萎縮。 Co中毒性腦病的臨床表現(xiàn)：1）精神意識障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁。4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難。 一氧化痰中毒的分型 煤氣中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時間的長短，常分三型：（1）輕型： 中毒時間短，血液中碳氧血紅蛋白為1020。表現(xiàn)為中毒的早期癥狀，頭痛眩暈、心悸、惡心、嘔

9、吐、四肢無力，甚至出現(xiàn)短暫的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鮮空氣，脫離中毒環(huán)境后，癥狀迅速消失，一般不留后遺癥。 （2）中型： 中毒時間稍長，血液中碳氧血紅蛋白占3040，在輕型癥狀的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)虛脫或昏迷。皮膚和粘膜呈現(xiàn)煤氣中毒特有的櫻桃紅色。如搶救及時，可迅速清醒，數(shù)天內(nèi)完全恢復(fù)，一般無后遺癥狀。 （3）重型： 發(fā)現(xiàn)時間過晚，吸入煤氣過多，或在短時間內(nèi)吸入高濃度的一氧化碳，血液碳氧血紅蛋白濃度常在50以上，病人呈現(xiàn)深度昏迷，各種反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血壓下降，呼吸急促，會很快死亡。一般昏迷時間越長，預(yù)后越嚴(yán)重，常留有癡呆、記憶力和理解力減退、肢體癱瘓等后遺癥。 考慮遲發(fā)型腦病應(yīng)給

10、與的鑒別診斷：u對于急性CO中毒的患者，臨床上經(jīng)過一段時間的清醒期再出現(xiàn)精神異常、智能改變肌張力增高和大小便失禁等癥狀為主的神經(jīng)機能障礙時，應(yīng)考慮發(fā)生了遲發(fā)性腦病，結(jié)合頭顱CT或MRI有廣泛性腦白質(zhì)損害可以確診此病。 實驗室檢查1、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)可增高。2、血細(xì)胞中可查到碳氧血紅蛋白有兩種簡易血紅蛋白測定法供參考：加堿法：取患者血液12滴，用蒸餾水34ml稀釋后10氫氧化鈉12滴混勻，正常血液呈綠色，當(dāng)血中有碳氧血紅蛋白時血液保持紅色不變。煮沸法：取適量血于小試管中置火煮沸后，若為磚紅色提示Co中毒，正常為灰褐色。 其他輔助檢查u腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性波抑制或消失對稱性彌漫性高幅

11、慢波等。u心電圖表示：部分患者可出現(xiàn)ST-T改變，亦可見室性期前收縮，傳導(dǎo)阻滯或一過性竇性心動過速u腦CT:一氧化碳中毒典型改變?yōu)殡p測大腦皮層下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致對稱的密度減低區(qū)。MRI早期可見雙測蒼白球、側(cè)腦室周圍白質(zhì)T2加權(quán)像呈典型對稱性高信號，T1加權(quán)像呈等信號或低信號。急性CO中毒遲發(fā)性腦病發(fā)病部位以海馬、皮層和紋狀體為主。 Co中毒性腦病的治療（一）1.現(xiàn)場急救（1）應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，流通空氣。（2）患者應(yīng)安靜休息，避免活動后加重心、肺負(fù) 擔(dān)及增加氧的消耗量。（3）充分給以氧氣吸入。（4）對于病情危重者及早建立靜脈通道。 (5) 現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)。 Co中毒性腦病的治療

12、（二）2.后送（病人轉(zhuǎn)運）（1）心肺復(fù)蘇盡量不中斷。（2）對于危重病人應(yīng)及時建立靜脈通道。（3）轉(zhuǎn)運到就近、有高壓氧的醫(yī)院。3.氧療a)輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對癥治療；b)中度及重度中毒者應(yīng)積極給予常壓口罩吸氧治療，有條件時應(yīng)給予高壓氧治療。重度中毒者視病情應(yīng)給予消除腦水腫、促進腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對癥及支持治療。加強護理、積極防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)腦病。常壓氧：濃度、時間，盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥，使是輕度、 中度，也應(yīng)進行高壓氧艙治療，應(yīng)注意過度氧療導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。吸氧、高壓氧高壓氧治療（HBO）的作用是一種綜合作用機制，可提高血氧分壓及血氧彌散度，提高血漿

13、中物理溶解氧量，以糾正機體缺氧，解除腦組織乏氧狀態(tài)，減輕病理損傷。 Co中毒性腦病的治療（三）4.防治腦水腫 急性一氧化碳中毒患者發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性，對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫，應(yīng)盡快應(yīng)用脫水劑。臨床上常用20%甘露醇，用法：125-250ml靜脈快速滴注，腦水腫程度較輕的患者選擇125ml，快速滴入，8小時1次。5.改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持治療：給予金納多、丹參、銀杏葉等改善循環(huán)，神經(jīng)節(jié)苷脂鈉鹽等營養(yǎng)神經(jīng)治療，合并呼吸抑制時可用呼吸機支持，合并肺部感染可用抗生素等治療 并發(fā)癥 一氧化碳中毒時還可出現(xiàn)腦外其他器官的異常，如橫紋

14、肌溶解致急性腎功衰竭、骨筋膜室綜合征、視神經(jīng)損害、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征。 飲食注意和護理 急性一氧化碳中毒昏迷患者應(yīng)插胃管鼻飼，清醒患者可自主飲食。飲食方面可根據(jù)病情調(diào)整，如清淡飲食、富含維生素及抗氧化的食物、高蛋白食物。對昏迷患者應(yīng)2小時翻身、拍背、吸痰，注意防止褥瘡。 疾病預(yù)防 急性中度以上一氧化碳中毒經(jīng)過治療后部分患者可遺留有癡呆、木僵型精神障礙、震顫麻痹、自主神經(jīng)功能紊亂、發(fā)作性頭痛、精神障礙、周圍神經(jīng)炎等后遺癥。 一氧化碳中毒健康教育 1 一氧化碳能使血液的攜氧功能發(fā)生障礙，吸入過多可導(dǎo)致組織急性缺氧，出現(xiàn)呼吸循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，甚至造成死亡。 2 家庭用火爐要安裝煙囪，保持室內(nèi)通風(fēng)。廠礦要認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，煤氣管道要經(jīng)常維修，以防漏氣。 3 病人清醒后鼓勵病人在床上活動,盡早進行肢體功能鍛煉和按摩，被動運動，早日恢復(fù)生活自理能力。 4 堅持服藥和高壓氧治療，避免遲發(fā)性腦病的發(fā)生。