健康評(píng)估胸部評(píng)估

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1、 胸 部 分 區(qū) 及 前 骨 性 標(biāo) 志胸 部 后 骨 性 標(biāo) 志 （ 二 ） 自 然 陷 窩 （ 三 ） 垂 直 線 標(biāo) 志前 壁 ：1.前 正 中 線2.胸 骨 線3.胸 骨 旁 線4.鎖 骨 中 線 側(cè) 壁 ：1.腋 前 線 2.腋 后 線 3.腋 中 線 后 壁 ：1.肩 胛 下 角 線 2.后 正 中 線 體 表 標(biāo) 志 胸 部 分 區(qū) 及 前 骨 性 標(biāo) 志 胸 部 后 骨 性 標(biāo) 志 （ 一 ） 胸 壁 1、 胸 壁 靜 脈 2、 皮 下 氣 腫 ： 捻 發(fā) 、 握 雪 感 。 3、 胸 壁 壓 痛 ： 胸 骨 下 端 明 顯 壓 痛 、叩 痛 見(jiàn) 于 白 血 病 人 。 4、

2、肋 間 隙二 、 胸 壁 、 胸 廓 上 腔 靜 脈阻 塞 時(shí) ， 自上 而 下 ； 下 腔 靜 脈 阻塞 時(shí) ， 自 下而 上 。 正 常 胸 廓 外 形 ： （ 二 ） 胸 廓異 常 胸 廓 ： 1、 扁 平 胸 ： 瘦 長(zhǎng) 體 型 、 肺 結(jié) 核 2、 桶 狀 胸 ： 支 氣 管 哮 喘 、 肺 氣 腫 3、 佝 僂 病 胸 ： 串 珠 胸 ， 肋 膈 溝 ， 漏 斗 胸 ， 雞 胸 4、 胸 廓 局 部 隆 起 ： 心 包 積 液 、 主 動(dòng) 脈 瘤 、 心 臟 明 顯增 大 5、 脊 柱 畸 形 引 起 的 胸 廓 改 變 ： 脊 柱 的 前 后 凸 、 側(cè) 凸 6、 胸 廓 變 形

3、 ： 一 側(cè) 膨 隆 或 凹 陷 (三 )乳 房 檢 查 檢 查 前 準(zhǔn) 備 ： 光 線 充 足 坐 位 或 仰 臥 位 充 分 暴 露 胸 部 評(píng) 估 內(nèi) 容 ： 視 診觸 診胸 壁 、 胸 廓 和 乳 房 對(duì) 稱 性 乳 房 皮 膚 乳 頭 :注 意 位 置 ,大 小 ,對(duì) 稱 性 ,有 無(wú) 內(nèi) 翻 等(三 )乳 房 檢 查胸 壁 、 胸 廓 和 乳 房視 診 體 位 乳 房 的 四 個(gè) 象 限 順 序 : 先 健 后 患 、 由 淺 至 深 外 上 外 下 內(nèi) 上 內(nèi) 下 觸 診 內(nèi) 容 :質(zhì) 地 與 彈 性 ,壓 痛 ,包 塊 觸 診(三 )乳 房 檢 查胸 壁 、 胸 廓 和 乳 房

4、 檢查要領(lǐng) ： 評(píng) 估 方 法 ： （ 一 ） 視 診 （ 二 ） 觸 診 （ 三 ） 叩 診 （ 四 ） 聽(tīng) 診 注 意 事 項(xiàng) : 1.環(huán) 境 :安 靜 ,溫 暖 ,光 線 充 足 2.體 位 :坐 位 或 臥 位 ,暴 露 胸 壁 3.順 序 :自 上 而 下 ,從 前 到 后 ,左 右 對(duì) 比 4.物 品 準(zhǔn) 備 :聽(tīng) 診 器 ,筆 ,尺肺 通 過(guò) 膈 肌 及 肋 間 肌 完 成 。(1)呼 吸 運(yùn) 動(dòng) 類 型 胸 式 呼 吸 腹 式 呼 吸(2)呼 吸 困 難 吸 氣 性 呼 吸 困 難 (三 凹 征 ) 呼 氣 性 呼 吸 困 難 混 合 性 呼 吸 困 難(3)膈 反 常 運(yùn) 動(dòng)

5、 吸 氣 時(shí) 腹 上 角 內(nèi) 陷 ， 呼 氣時(shí) 外 凸 。 吸 氣 性 呼 吸 困 難 三 凹 征 觸 診 叩 診 聽(tīng) 診 正 常 ： 16 20次 /分 異 常 增 快 ： 大 于 24次 /分 發(fā) 熱 、 貧 血 、 甲 亢 等 減 慢 ： 小 于 12次 /分 顱 內(nèi) 高 壓 、 鎮(zhèn) 靜 劑 過(guò) 量（ 二 ） 呼 吸 頻 率 正 常 ： 適 中 異 常 ： 呼 吸 淺 快 ： 見(jiàn) 于 肺 炎 、 胸 膜 炎 、 呼 吸 肌 麻 痹 深 大 呼 吸 (Kussmaul)： 見(jiàn) 于 糖 尿 病 酮 癥 酸 中 毒 、代 謝 性 酸 中 毒 等 呼 吸 深 度 正 常 ： 靜 息 狀 態(tài) 整

6、齊 而 均 勻 異 常 ： 潮 式 呼 吸 (Cheyne-Stokes)： 間 停 呼 吸 (Biots) 嘆 息 樣 呼 吸 （ 三 ） 呼 吸 節(jié) 律 1、 胸 廓 擴(kuò) 張 度2、 語(yǔ) 音 震 顫 （ 觸 覺(jué) 語(yǔ) 顫 ）3、 胸 膜 摩 擦 感 （ 一 ） 胸 廓 擴(kuò) 張 度 異 常 ： 單 側(cè) 擴(kuò) 張 度 降 低 ： 一 側(cè) 胸 腔 積 液 、 氣 胸 、 肺 不 張 等 雙 側(cè) 擴(kuò) 張 度 降 低 ： 肺 氣 腫 、 雙 側(cè) 胸 膜 炎 或 呼 吸 肌 麻 痹 雙 側(cè) 胸 廓 擴(kuò) 張 度 增 強(qiáng) ： 發(fā) 熱 、 代 酸 、 大 量 腹 水 等 注 意 對(duì) 稱 方 法 評(píng) 估 方 法影

7、 響 語(yǔ) 顫 的 因 素（ 二 ） 語(yǔ) 音 震 顫 1、 形 成 機(jī) 制 ： 被 檢 查 者 發(fā) 出 的 語(yǔ)音 聲 波 ， 沿 著 氣 管 、 支 氣管 及 肺 泡 ， 傳 到 胸 壁 引 起共 鳴 的 震 動(dòng) ， 用 手 掌 可 觸及 ， 稱 為 觸 覺(jué) 語(yǔ) 顫 （ 或 語(yǔ)音 震 顫 ） 兩 手 掌 或 尺 側(cè) 量 緣 被 檢 查 者 用 同 等 強(qiáng) 度“ 一 ” 或 “ 啊 ” ， 兩 手 交替 對(duì) 比 前 壁 側(cè) 壁 后 背 注 意 有 無(wú) 單 側(cè) 、 雙 側(cè) 或局 部 的 增 強(qiáng) 減 弱 或 消 失 2、 檢 查 方 法 ： 發(fā) 音 的 強(qiáng) 弱 與 語(yǔ) 調(diào) 高 低 胸 壁 的 厚 薄

8、等 氣 管 及 支 氣 管 通 暢 與 否 鄰 近 臟 器 、 組 織 密 度3、 影 響 語(yǔ) 顫 的 因 素 : 4、 病 理 性 語(yǔ) 顫 增 強(qiáng) 凡 能 增 強(qiáng) 聲 波 傳 至 胸 壁 的 病 理 情 況 下 ， 皆可 出 現(xiàn) 語(yǔ) 顫 增 強(qiáng) ， 主 要 見(jiàn) 于 ： 肺 組 織 實(shí) 變 ： 如 大 葉 肺 炎 、 肺 梗 死 壓 迫 性 肺 不 張 ： 肺 空 洞 ： 如 靠 近 胸 壁 的 大 空 洞 （ 與 支 氣 管 相 通 ） 或 周 圍 有 炎 性 浸 潤(rùn) （ 肺 膿 腫 ） 影 響 語(yǔ) 顫 的 因 素5、 病 理 性 語(yǔ) 顫 減 弱 凡 任 何 阻 礙 聲 波 傳 至 胸 壁

9、者 ， 均 可 引 起 語(yǔ)顫 減 弱 或 消 失 。 主 要 見(jiàn) 于 ： 聲 波 傳 導(dǎo) 阻 塞 ： 如 阻 塞 性 肺 不 張 肺 泡 內(nèi) 含 氣 過(guò) 多 ： 如 肺 氣 腫 聲 波 傳 出 障 礙 ： 胸 腔 積 液 、 氣 胸 、 胸 膜 增 厚 粘 連 正 常 ： 無(wú) 胸 膜 摩 擦 感 異 常 : 胸 膜 有 炎 癥 或 腫 瘤 浸 潤(rùn) 時(shí) ， 可 在 胸 壁 上 觸 到 兩 層 皮 革 相 互 摩 擦 的 感 覺(jué) 觸 到 胸 膜 摩 擦 感 時(shí) ， 也 可 聽(tīng) 到 胸 膜 摩 擦 音 （ 三 ） 胸 膜 摩 擦 感 正 常 肺 部 叩 診 音異 常 肺 部 叩 診 音肺 界 的 叩

10、 診 體 位 ： 坐 位 或 仰 臥 位 叩 診 順 序 ：v 前 胸 、 側(cè) 胸 、 背 部v 從 上 而 下 、 由 外 向 內(nèi) 、 兩 側(cè) 對(duì) 比v 逐 個(gè) 肋 間 進(jìn) 行 （ 一 ） 叩 診 的 方 法 與 順 序 （ 二 ） 正 常 的 肺 部 叩 診 音1.肺 部 叩 診 音 清 音 2.肺 組 織 覆 蓋 心 臟 ， 肝 臟 等 實(shí) 質(zhì) 臟 器 部 位 濁 音 3.左 下 胸 部 鼓 音 4.心 臟 、 肝 臟 實(shí) 音 （ 三 ） 肺 部 定 界 叩 診 肺 上 界 叩 診肺 下 界 移 動(dòng) 范 圍肺 下 界 叩 診 1、 肺 上 界 叩 診 肺 上 界 叩 診 方 法 ：肺 上

11、 界 異 常 ：v上 界 變 窄 、 叩 濁 音 肺 結(jié) 核 所 致 的 肺 尖 浸 潤(rùn) 、 肺 纖 維 化 、 肺 萎 縮v 雙 側(cè) 上 界 增 寬 、 過(guò) 清 音 阻 塞 型 肺 氣 腫 正 常 肺 下 界 ： 鎖 骨 中 線 第 6肋 間 隙 腋 中 線 第 8肋 間 隙 肩 胛 下 角 線 第 10肋 間 隙 2、 肺 下 界 叩 診 肺 下 界 叩 診 方 法 肺 下 界 異 常 生 理 情 況 ： 體 型 、 妊 娠 。 病 理 情 況 ： 兩 側(cè) 肺 下 界 下 降 ： 見(jiàn) 于 肺 氣 腫 、 腹 腔 臟 器 下 垂 兩 側(cè) 肺 下 界 上 升 ： 見(jiàn) 于 肺 不 張 、 肺 纖

12、 維 化 、 氣 腹 、 腹 水 、 腹 腔 巨 大 腫 塊 、 肝 脾 腫 大 等 正 常 范 圍 ： 約 為 6 8厘 米 v 意 義 ： 一 側(cè) 移 動(dòng) 度 減 少 ： 一 側(cè) 胸 腔 積 液 、 氣 胸 、 肺不 張 、 肺 纖 維 化 、 胸 膜 粘 連 、 肺 炎 雙 側(cè) 移 動(dòng) 度 減 少 ： 慢 性 支 氣 管 炎 、 支 氣 管 哮喘 、 肺 氣 腫 v 叩 診 方 法 ：3、 肺 下 界 移 動(dòng) 度 叩 診 1 病 理 性 濁 音 ： 肺 組 織 含 氣 量 減 少 或 肺 組 織 致 密 度 增 高 ， 如 ： 肺 炎 、 肺結(jié) 核 、 肺 不 張 、 未 破 潰 的 肺

13、 膿 腫 等 2 病 理 性 實(shí) 音 ： 胸 腔 積 液 、 胸 膜 增 厚 、 胸 壁 水 腫 等3 病 理 性 鼓 音 （ 1） 肺 內(nèi) 較 大 空 洞 ， 如 肺 結(jié) 核 、 肺 膿 腫 空 洞 ， 肺 內(nèi) 腫 瘤 或囊 腫 破 潰 后 所 形 成 的 空 腔 （ 2） 氣 胸 4 過(guò) 清 音 ： 見(jiàn) 于 肺 氣 腫 者 4、 異 常 的 肺 部 叩 診 音 聽(tīng) 診 的 方 法 及 注 意 事 項(xiàng) 肺 聽(tīng) 診 的 內(nèi) 容 聽(tīng) 診 內(nèi) 容 正 常 呼 吸 音異 常 呼 吸 音啰 音語(yǔ) 音 共 振胸 膜 摩 擦 音 肺 泡 呼 吸 音支 氣 管 呼 吸 音支 氣 管 肺 泡 呼 吸 音氣 管

14、 呼 吸 音 聽(tīng) 診 的 方 法 及 注 意 事 項(xiàng) 順 序 ： 與 叩 診 同 ， 肺 尖 腋 下 均 須 聽(tīng) 及 。 注 意 事 項(xiàng) ： 1 體 位 ： 采 取 坐 位 、 體 弱 病 人 可 側(cè) 位 ， 并 應(yīng) 轉(zhuǎn) 換 體 位 檢 查 。 2 讓 被 檢 查 者 作 均 勻 的 深 呼 吸 3 注 意 區(qū) 別 外 來(lái) 雜 音 的 干 擾 氣 流 通 過(guò) 聲 門 及 氣 管 、 支氣 管 形 成 渦 流 。 空 氣 通 過(guò) 肺 泡 ， 使 其 緊 張和 松 弛 交 替 大 支 氣 管 和 肺 組 織 混雜 呼 氣 音 長(zhǎng) ， 類 似 “喝 ”音 吸 氣 音 長(zhǎng) ， 類 似 “ 呋 ” 介

15、于 二 者 之 間聲 響 強(qiáng) 、 音 調(diào) 高 、 呼 氣 音長(zhǎng) 于 吸 氣 音 聲 響 弱 、 音 調(diào) 低 ， 吸 氣 音長(zhǎng) 于 呼 氣 音 聲 響 較 強(qiáng) 、 音 調(diào) 較 高 ，吸 氣 與 呼 氣 時(shí) 間 近 似胸 骨 上 窩 ， 6、 7頸 椎 ， 1、2胸 椎 除 其 它 兩 種 呼 吸 音 之 外 胸 骨 角 附 近 ， 3、 4胸椎 兩 旁 支 氣 管 呼 吸 音 肺 泡 呼 吸 音 支 氣 管 肺 泡 呼 吸 音機(jī) 理性 質(zhì) 特 點(diǎn) 部 位 氣 流 通 過(guò) 聲 門 及 氣 管 、 支氣 管 形 成 渦 流 。 空 氣 通 過(guò) 肺 泡 ， 使 其 緊 張和 松 弛 交 替 大 支 氣

16、 管 和 肺 組 織 混雜吸 氣 音 長(zhǎng) ， 類 似 呋 氣 管 呼 吸 音 異 常 支 氣 管 呼 吸 音 異 常 肺 泡 呼 吸 音 異 常 支 氣 管 肺 泡 呼 吸 音 （ 1） 肺 泡 呼 吸 音 減 弱 或 消 失 （ 2） 肺 泡 呼 吸 音 增 強(qiáng) （ 3） 肺 泡 呼 吸 音 性 質(zhì) 的 改 變 （ 4） 呼 氣 音 延 長(zhǎng) :支 氣 管 哮 喘 及 慢 性 阻 塞 性肺 氣 腫 （ 5） 呼 吸 音 粗 糙 在 肺 泡 或 支 氣 管 肺 泡 呼 吸 音 的 區(qū) 域 內(nèi) 出 現(xiàn) 支 氣 管 性呼 吸 音 其 產(chǎn) 生 原 因 有 ： （ 1） 肺 組 織 實(shí) 變 大 葉 肺

17、炎 實(shí) 變 期 ， 結(jié) 核 性 干 酪 性 肺 炎 、 肺 梗 塞 、 肺 癌 （ 2） 肺 組 織 受 壓 如 胸 腔 積 液 或 腫 瘤 （ 3） 肺 內(nèi) 有 較 大 空 洞 如 肺 結(jié) 核 或 肺 膿 腫 空 洞 正 常 情 況 下 為 肺 泡 呼 吸 音 的 區(qū) 域 ， 出 現(xiàn) 支 氣 管 肺泡 呼 吸 音 常 見(jiàn) 于 ： （ 1） 小 范 圍 的 肺 組 織 實(shí) 變 與 正 常 肺 組 織 參 雜 存 在 ，如 支 氣 管 肺 炎 ， 大 葉 性 肺 炎 早 期 （ 2） 深 部 的 實(shí) 變 病 灶 被 正 常 組 織 遮 蓋 ， 如 浸 潤(rùn) 肺結(jié) 核 早 期 啰 音 （ rales

18、） ： 伴 隨 呼 吸 音 的 一 種 附加 音 ， 按 其 性 質(zhì) 及 發(fā) 生 原 理 可 分 為 ：干 啰 音濕 羅 音 濕 啰 音（ 1） 產(chǎn) 生 機(jī) 理 （ 2） 分 類 （ 按 性 質(zhì) 分 ）（ 3） 特 點(diǎn)（ 4） 臨 床 意 義 濕 性 啰 音 (水 泡 音 ) （ 1） 產(chǎn) 生 機(jī) 理 含 有 稀 薄 分 泌 物 的 支 氣 管氣 流 液 體 形 成 水 泡 并 立 即 破 裂 （ 2） 分 類 名 稱 部 位 時(shí) 相 疾 病大 水 泡 音 氣 管 、 主 支 氣管 、 空 洞 吸 氣 早 期 支 擴(kuò) 、 肺 水腫 、 肺 膿 腫中 水 泡 音 中 等 支 氣 管 吸 氣 中

19、期 支 氣 管 炎 、支 氣 管 肺 炎小 水 泡 音 小 支 氣 管 吸 氣 后 期 細(xì) 支 氣 管 炎 、支 氣 管 肺 炎 、肺 淤 血捻 發(fā) 音 細(xì) 支 氣 管 、 肺泡 吸 氣 終 末 肺 炎 早 期 、肺 纖 維 化 （ 3） 特 點(diǎn) 多 出 現(xiàn) 于 吸 氣 時(shí) ， 以 吸 氣 末 最 為 清晰 ， 有 時(shí) 也 出 現(xiàn) 在 呼 氣 早 期 易 變 性 小 。 咳 嗽 后 可 出 現(xiàn) 或 消 失 ，部 位 較 為 恒 定 （ 4） 臨 床 意 義 局 限 性 病 灶 （ 炎 癥 、 出 血 ） 如 肺 炎 、 肺 結(jié) 核 、 支氣 管 擴(kuò) 張 等 常 見(jiàn) 于 心 力 衰 竭 時(shí) 肺

20、瘀 血 、 支 氣 管 肺 炎 、 支 氣 管擴(kuò) 張 等 表 示 病 變 廣 泛 ， 如 支 氣 管 肺 炎 、 急 性 肺 水 腫 為 氣 管 內(nèi) 的 大 水 泡 音 ， 不 用 聽(tīng) 診 器 可 聽(tīng) 到 見(jiàn) 于 昏 迷 干 啰 音 （ 1） 產(chǎn) 生 機(jī) 理 （ 2） 分 類 （ 按 性 質(zhì) 分 ）（ 3） 特 點(diǎn)（ 4） 臨 床 意 義 （ 1） 產(chǎn) 生 機(jī) 理 由 于 氣 管 或 支 氣 管 狹 窄 或 部 分 阻 塞 ， 氣 流 吸 入 或 呼 出 時(shí) 發(fā) 生 湍 流 而 產(chǎn) 生 的 音 響支 氣 管 壁 粘 膜 腫 脹 、 充 血 管 內(nèi) 粘 膜 分 泌 物 增 多 小 支 氣 管 痙

21、 攣 腔 內(nèi) 有 異物 或 管 壁 被 腫 瘤 壓 迫 （ 2） 分 類 （ 按 性 質(zhì) 分 ） ： 1)鼾 音 :音 調(diào) 低 而 短 ， 多 發(fā) 生 于 氣 管 或 較 大支 氣 管 2)哨 笛 音 :音 調(diào) 高 而 尖 ， 多 發(fā) 生 于 較 細(xì) 的 支氣 管 3)哮 鳴 音 :高 調(diào) 而 尖 ， 吸 氣 時(shí) 間 正 常 或 稍 短 ，而 呼 氣 時(shí) 間 明 顯 延 長(zhǎng) ， 同 時(shí) 布 滿 兩 肺 野 （ 3） 特 點(diǎn) 吸 氣 、 呼 氣 均 可 聽(tīng) 到 ， 呼 氣 時(shí) 更 明 顯 易 變 性 （ 4） 臨 床 意 義 全 肺 布 滿 干 啰 音 廣 泛 性 支 氣 管 狹 窄 如 支 氣

22、 管 哮 喘 局 部 局 限 病 變 伴 有 支 氣 管 狹 窄 ， 如 支 氣 管 內(nèi) 膜 結(jié) 核 、 支 氣 管 擴(kuò) 張 、 肺 癌 等 評(píng) 估 方 法 ： （ 一 ） 視 診 （ 二 ） 觸 診 （ 三 ） 叩 診 （ 四 ） 聽(tīng) 診心 臟 視 診 1、 心 前 區(qū) 隆 起2、 心 尖 搏 動(dòng) 正 常 心 尖 搏 動(dòng)異 常 心 尖 搏 動(dòng)心 臟 心 前 區(qū) 隆 起 正 常 ： 對(duì) 稱 心 前 區(qū) 隆 起 ： 先 天 性 心 臟 病 、 風(fēng) 濕 性 心 臟 病 、 佝 僂病 雞 胸 。 成 人 有 大 量 心 包 積 液 時(shí) ， 心 前 區(qū) 可 顯飽 滿 。 視 診 位 置 ： 第 五 肋

23、 間 ， 左 鎖 骨 中 線 內(nèi) 0.5 1.0cm 范 圍 ： 相 當(dāng) 于 一 個(gè) 鐘 式 聽(tīng) 診 器 胸 件 的 面 積 （ 直 徑 約 2 0 2 5cm）視 診正 常 心 尖 博 動(dòng) 位 置 的 改 變 強(qiáng) 弱 及 范 圍 的 變 化 視 診異 常 心 尖 博 動(dòng) 位 置 的 改 變 生 理 ： 體 形 、 年 齡 、 體 位 、 呼 吸 等 因 素 的 影 響 病 理 ： （ 1） 左 心 室 增 大 ： 向 左 下 方 移 位 右 心 室 增 大 ： 向 左 移 位 （ 2） 胸 部 疾 病 凡 能 使 縱 膈 及 氣 管 移 位 的 疾 病 均 可 引起 心 臟 及 心 尖 搏

24、動(dòng) 移 位 （ 3） 腹 部 疾 病 向 左 上 方 移 位 視 診異 常 心 尖 博 動(dòng) 強(qiáng) 弱 及 范 圍 的 變 化 1.生 理 改 變 2.病 理 ： 心 尖 搏 動(dòng) 增 強(qiáng) 心 尖 搏 動(dòng) 減 弱 負(fù) 性 心 尖 搏 動(dòng) 視 診異 常 心 尖 博 動(dòng) 1、 心 尖 搏 動(dòng) 及心 前 區(qū) 隆 起 2、 震 顫 3、 心 包 摩 擦 感觸 診 內(nèi) 容心 臟 觸 診 方 法 心 尖 搏 動(dòng) 和 心 前 區(qū) 搏 動(dòng)觸 診 了 解 心 率 和 心 律判 斷 抬 舉 性 心 尖 搏 動(dòng)確 定 第 一 心 音鑒 別 劍 突 下 搏 動(dòng) 左 心 室 肥 大 時(shí) ,呈 抬 舉 樣 搏 動(dòng) (無(wú) 心 衰

25、 時(shí) )，為 左 心 室 肥 大 的 可 靠 體 征 。 震 顫 （ thril） 定 義 ： 臨 床 意 義 ： 為 器 質(zhì) 性 心 血 管 疾 病 的 特 性 體 征 之 一 見(jiàn) 于 心 臟 瓣 膜 狹 窄 /先 天 性 心 臟 病 影 響 因 素 ： 血 流 速 度 、 狹 窄 程 度 及 兩 室 腔 間 的 壓 力 差 大 小 有 關(guān) 觸 診 心 包 摩 擦 感 部 位 ： 胸 骨 左 緣 第 三 、 四 肋 間 時(shí) 期 ： 收 縮 期 、 舒 張 期 均 可 觸 及 ， 收 縮 期 較 明 顯 臨 床 意 義 ： 急 性 心 包 炎觸 診 1、 叩 診 方 法 2、 正 常 心 臟

26、濁 音 界 3、 心 濁 音 界 改 變 及 其 臨 床 意 義叩 診心 臟 叩 診 的 方 法 和 順 序心 臟v 被 評(píng) 估 者 取 坐 位 時(shí) , 評(píng) 估 者 板 指 與 肋 間 垂 直 。v 被 評(píng) 估 者 仰 臥 位 時(shí) , 評(píng) 估 者 板 指 與 肋 間 平 行 。v 先 叩 左 界 ， 后 叩 右 界 ； 由 下 而 上 ， 由 外 而 內(nèi) 。 心 臟 濁 音 界 絕 對(duì) 濁 音 （ 實(shí) 音 ） 界 相 對(duì) 濁 音 （ 濁 音 ） 界 ： 反 映 心 臟 的 實(shí) 際 大 小 和 形 狀 叩 診 正 常 成 人 前 正 中 線 至 左 鎖 骨 中 線 的 距離 為 8 10cm 叩

27、 診 心 濁 音 界 的 改 變 及 其 意 義 心 臟 本 身 改 變 左 心 室 增 大 ： 靴 形 心右 心 室 增 大左 心 房 及 肺 動(dòng) 脈 擴(kuò) 大 ： 梨 形 心左 、 右 心 室 增 大 ： 普 大 型心 包 積 液 ： 燒 瓶 心心 外 因 素 胸 部 疾 病腹 部 疾 病叩 診 主 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 心 臟 濁 音 界 示 意 圖 心 濁 音 界 增 大 注 意 心 腰 部 膨 出 ， 外 形 如 梨 形 心 濁 音 界 增 大 4 心 包 積 液 ： 心 濁 音 界 并 隨 體 位 改 變而 變 化 坐 位 時(shí) ， 心 濁 音 區(qū) 呈 三角 燒 瓶 形 仰 臥

28、時(shí) ， 心 底 濁 音 區(qū) 明顯 增 寬 叩 診 叩 診v大 量 胸 腔 積 液 和 氣 胸 ： 心 界 叩 不 出 ， 心 濁 音 移向 健 側(cè)v 肺 實(shí) 變 、 肺 腫 瘤 或 縱 隔 淋 巴 結(jié) 腫 大 ： 如 與 心 濁音 界 重 疊 ， 心 濁 音 界 叩 不 出 。v 肺 氣 腫 ： 心 濁 音 界 縮 小 或 叩 不 出 。v 腹 腔 大 量 積 液 或 巨 大 腫 瘤 ： 使 膈 肌 上 移 ， 心臟 呈 橫 位 ， 心 界 擴(kuò) 大 心 臟 瓣 膜 聽(tīng) 診 區(qū) 方 法 與 順 序 聽(tīng) 診 內(nèi) 容心 臟 聽(tīng) 診 心 率心 律心 音心 包 摩 擦 感 額 外 心 音雜 音 心 臟

29、瓣 膜 聽(tīng) 診 區(qū) 心 率 正 常 成 人 ： 60 100次 /分 竇 性 心 動(dòng) 過(guò) 緩 ： 100次 /分聽(tīng) 診 正 常 心 律心 律 失 常 慢 而 規(guī) 則 的 心 律 快 而 規(guī) 則 的 心 律不 規(guī) 則 心 律心 律 聽(tīng) 診 典 型 的 心 律 失 常 ： 期 前 收 縮 、 房 顫 期 前 收 縮 心 音 提 前 出 現(xiàn) 其 后 有 一 較 長(zhǎng) 的 間 隙 （ 代 償 間 隙 ） 期 前 收 縮 的 第 一 心 音 增 強(qiáng) ， 第 二 心 音減 弱 ， 可 伴 有 脈 搏 短 絀 最 常見(jiàn) 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) ：心 律 失 常 定 義 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) ： （ 1） 心 律 完 全 不

30、 規(guī) 則 ； （ 2） 心 音 強(qiáng) 弱 不 等 ； （ 3） 脈 率 少 于 心 率 房 顫 心 律 失 常 心 音心 音 改 變 心 音 強(qiáng) 度 改 變心 音 性 質(zhì) 改 變心 音 分 裂心 音 聽(tīng) 診 聽(tīng) 診 心 音 產(chǎn) 生 機(jī) 制 第 一 心 音 :標(biāo) 志 著 心 室 收 縮 期 的 開(kāi) 始 ， 主 要 由 二 、三 尖 瓣 關(guān) 閉 。 第 二 心 音 ： 標(biāo) 志 著 心 室 舒 張 期 的 開(kāi) 始 ， 主 要 由主 、 肺 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 。 第 一 心 音 與 第 二 心 音 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) S1 s2 音 調(diào) 較 低 較 高 強(qiáng) 度 較 響 較 S1 低 性 質(zhì) 較 鈍 較 S

31、1 清 脆 所 占 時(shí) 間 較 長(zhǎng) ， 0.16 秒 較 短 ， 0.08 秒 與 心 尖 搏 動(dòng) 關(guān) 系 同 時(shí) 出 現(xiàn) 之 后 出 現(xiàn) 聽(tīng) 診 部 位 心 尖 部 最 響 心 底 部 最 清 晰 心 音 心 音 強(qiáng) 度 改 變S1強(qiáng) 度 改 變 : 與 心 肌 收 縮 力 的 強(qiáng) 弱 ， 心 室 充 盈 程 度及 瓣 膜 的 彈 性 與 位 置 有 關(guān) S1 二 狹 、 。 AVB、 心 室 收 縮 力 增 強(qiáng) S1 二 閉 、 心 室 收 縮 力 減 弱 S 1強(qiáng) 弱 不 等 房 顫 、 室 速 S2強(qiáng) 度 改 變 ： 與 主 、 肺 動(dòng) 脈 的 壓 力 高 低 及 半 月 瓣 的狀 況

32、 有 關(guān) 肺 動(dòng) 脈 瓣 區(qū) S2 ： 肺 動(dòng) 脈 壓 力 增 高 主 動(dòng) 脈 瓣 區(qū) S2 ： 主 動(dòng) 脈 壓 力 增 高 鐘 擺 律 （ Pendularrhythm） 胎 心 律 （ embryocardia） 常 見(jiàn) 于 重 癥 心 肌 炎 、 急 性 心 梗 心 音 分 裂心 音 分 裂 ： 聽(tīng) 診 時(shí) 出 現(xiàn) 一 個(gè) 心 音 分 裂 成 性 質(zhì) 相 同 的 2 個(gè) 成 分 的 現(xiàn) 象S1分 裂 ： 三 尖 瓣 關(guān) 閉 明 顯 遲 于 二 尖 瓣S2分 裂 ： 肺 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 明 顯 遲 于 主 動(dòng) 脈 瓣 在 S1、 S2之 外 ， 額 外 出 現(xiàn) 病 理 性 附 加 音

33、， 與 雜 音 不 同 。 包 括 舒 張 期 額 外 心 音 （ 奔 馬 律 、 開(kāi) 瓣 音 、 心 包 叩 擊 音 ） 收 縮 期 額 外 心 音 醫(yī) 源 性 額 外 心 音 最 常 見(jiàn) :舒 張 早 期 額 外 心 音 ， 它 出 現(xiàn) 在 S2之 后 ， 與 原 有 的Sl、 S2組 成 三 音 律 ， 當(dāng) 心 率 100次 min時(shí) ， 聽(tīng) 診 似 馬 奔 跑的 蹄 聲 ， 故 又 稱 舒 張 早 期 奔 馬 律 。 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) ： S2之 后 ， 音 調(diào) 較 低 ， 強(qiáng) 度 弱 ， 以 心 尖 部 及 呼氣 末 聽(tīng) 診 最 明 顯 。 心 臟 雜 音 (cardiac murmu

34、rs)是 指 除 心 音 和額 外 心 音 以 外 , 在 心 臟 收 縮 和 舒 張 時(shí) 血 液 在 心 臟或 血 管 內(nèi) 產(chǎn) 生 湍 流 所 致 的 室 壁 、 瓣 膜 或 血 管 壁 振動(dòng) 所 產(chǎn) 生 的 異 常 聲 音 。 其 特 點(diǎn) 是 持 續(xù) 時(shí) 間 較 長(zhǎng) ，強(qiáng) 度 、 頻 率 不 同 ， 可 與 心 音 完 全 分 開(kāi) 或 連 續(xù) ， 甚至 完 全 掩 蓋 正 常 心 音 。 雜 音 聽(tīng) 診 要 點(diǎn) 最 響 部 位 ： 雜 音 的 最 響 部 位 就 是 病 變 部 位 。 時(shí) 期 ： SM、 DM、 連 續(xù) 性 雜 音 。 性 質(zhì) ： 常 以 吹 風(fēng) 樣 、 隆 隆 樣 等

35、。 又 可 分 為 柔 和 、 粗 糙 。 強(qiáng) 度 ： 狹 窄 越 重 、 血 流 速 度 越 快 、 雜 音 越 強(qiáng) 。 傳 導(dǎo) ： 可 沿 血 流 方 向 傳 導(dǎo) ， 也 可 經(jīng) 周 圍 組 織 傳 導(dǎo) 。 與 體 位 、 呼 吸 、 運(yùn) 動(dòng) 的 關(guān) 系 ： 見(jiàn) 后 點(diǎn) 金 棒雜 音 強(qiáng) 度 分 級(jí) SM強(qiáng) 度 通 常 采 用 6級(jí) 分 級(jí) 法 ， 記 錄 方 法 為 3 6級(jí) 雜 音 。 級(jí) 別 聽(tīng) 診 特 點(diǎn) 1 微 弱 、 仔 細(xì) 聽(tīng) 診 才 能 聽(tīng) 到 2 較 易 聽(tīng) 到 ， 不 太 響 亮 3 明 顯 雜 音 ， 較 響 亮 4 雜 音 響 亮 5 很 響 亮 ， 但 聽(tīng) 診 器

36、 離 開(kāi) 胸 壁 聽(tīng) 不 到 6 雜 音 震 耳 ， 離 開(kāi) 胸 壁 一 定 距 離 也 能 聽(tīng) 到 與 體 位 的 關(guān) 系 左 側(cè) 臥 位 ： 二 狹 的 舒 張 期 雜 音 更 明 顯 前 傾 坐 位 ： 主 閉 的 舒 張 期 雜 音 更 明 顯 仰 臥 位 ： 二 閉 、 三 閉 、 肺 閉 的 DM更 明 顯 。 由 立 位 或 坐 位 迅 速 平 臥 ， 并 抬 高 下 肢 ， 使 回 心 血 量 增加 ； 二 、 三 尖 瓣 、 主 、 肺 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全 的 雜 音 增 強(qiáng) 。 由臥 位 或 下 蹲 位 到 迅 速 站 立 ， 則 可 使 上 述 雜 音 減 弱 。

37、 雜 音 強(qiáng) 度 改 變 ， 與 聽(tīng) 診 時(shí) 的 距 離 、 心 臟 的 位 置 、回 心 血 量 及 心 室 排 血 量 的 多 少 有 關(guān) 。 運(yùn) 動(dòng) 、 呼 吸 的 關(guān) 系 呼 吸 可 改 變 心 室 的 排 血 量 及 心 臟 位 置 ， 影 響 雜 音 的 強(qiáng) 度 。 深 吸 氣 ： 心 臟 順 鐘 向 轉(zhuǎn) 位 ， 右 心 發(fā) 生 的 雜 音 增 強(qiáng) ； 深 呼 氣 ： 心 臟 逆 鐘 向 轉(zhuǎn) 位 ， 左 心 發(fā) 生 的 雜 音 增 強(qiáng) ； 吸 氣 后 緊 閉 聲 門 ， 用 力 作 呼 氣 動(dòng) 作 ： 心 臟 雜 音 減 弱 。 運(yùn) 動(dòng) 時(shí) 心 率 加 快 ， 心 排 血 量 增 加 ， 可 使 器 質(zhì) 性 雜 音 增 強(qiáng) 。 脈 搏 ： 率 ； 律 ； 強(qiáng) 弱 ； 波 形 ：血 壓周 圍 血 管 征血 管 水 沖 脈 槍 擊 音 毛 細(xì) 血 管 搏 動(dòng) 征