抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則課件

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1、,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第

2、四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第

3、二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,抗菌藥物的臨床應(yīng)用原那么,第一局部 抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么,第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,第三局部 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知,第四局部 各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療,2004年10月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)，包括：,第一局部 抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：,(1),有無,指征,應(yīng)用抗菌藥物；,(2),選用的,品種,及,給藥方案,是

4、否正確、合理。,一、診斷為,細(xì)菌性,感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物,根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；,由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。,二、盡早查明感染病原，根據(jù),病原種類,及,細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,選用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。,危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情

5、況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,革蘭陽性球菌,革蘭陰性球菌,金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌腦膜炎球菌，淋球菌,肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠卡他莫拉菌,鏈球菌，腸球菌,革蘭陽性桿菌,革蘭陰性桿菌,破傷風(fēng)，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌,白喉?xiàng)U菌，李斯特菌沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌,其他棒桿菌陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬,不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食,單胞菌，黃桿菌,常見病原微生物,厭氧菌消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌脆弱擬桿菌，梭桿菌,真菌念珠菌，隱球

6、菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌,其他衣原體，支原體,抗菌藥物常見類型,青霉素類,頭孢菌素類,其它,內(nèi)酰胺類,氨基糖苷類,大環(huán)內(nèi)酯類,喹諾酮類,林可霉素和克林霉素,多肽類,其它抗菌藥物,藥敏試驗(yàn),測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長效力，稱“抗菌藥物對細(xì)菌的抑菌試驗(yàn)，或稱“細(xì)菌對藥物的敏感性試驗(yàn)。,分為紙片法,瓊脂對倍稀釋法，E-test,藥敏試驗(yàn)的意義,為臨床醫(yī)師合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，為預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥性提供依據(jù)，并,指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥,；,為抗菌藥物的管理和新藥的開發(fā)研究提供參考；,注意其需要與藥代結(jié)合，且并非絕對；,“敏感,當(dāng)一種細(xì)菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療

7、有效，這種細(xì)菌即對該藥高度敏感，即常規(guī)用藥時(shí)到達(dá)的平均血濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上。,“中度敏感中介,當(dāng)細(xì)菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時(shí)才有效，或者細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細(xì)菌對該藥呈中度敏感。常規(guī)用藥時(shí)到達(dá)平均血濃度，一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌的MIC。,“耐藥,藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血或體液中可能到達(dá)的濃度。,有時(shí)細(xì)菌能滅活抗菌藥物的酶，那么不管其MIC值大小如何，仍應(yīng)判定該菌為耐藥。,兩種治療,經(jīng)驗(yàn)治療(empirical therapy),推測可能的病原體及敏感性選用藥物；,建立在流行病學(xué)資料之上，而非個(gè)人經(jīng)驗(yàn)；,治療初始的必然選擇

8、，亦用于非重癥感染；,病原治療(靶向治療，target therapy),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；,重癥社區(qū)感染、醫(yī)院感染應(yīng)確保到達(dá)病原治療；,一些培養(yǎng)結(jié)果意義？,三、按照藥物的,抗菌作用特點(diǎn),及其,體內(nèi)過程特點(diǎn),選擇用藥,藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄,藥效學(xué)：藥物對機(jī)體的作用t1/2、MIC、AUC,時(shí)間依賴型抗生素TMIC,濃度依賴型抗生素AUC/MIC比率,這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最正確藥效的給藥方案,T,ime MIC,Time MIC,抗生素濃度,MIC,1,Time(100%),Time MIC,=,血清中抗生素濃度高于,MIC,的時(shí)間段,用%表示,-,內(nèi)酰胺

9、類,(,青霉素,頭孢菌素,安曲南,碳青霉烯類,),克林霉素,大環(huán)內(nèi)脂類,紅霉素,克拉霉素,TMP/SM,z,MIC,2,30%,50%,抗生素血藥濃度,MIC,時(shí)間,曲線下面積,另一類抗菌素：,24,hrAUC,/MIC決定預(yù)后,24-hr AUC/MIC,氟喹諾酮類,氨基糖甙類,抗生素后效應(yīng)PAE,概念：抗生素后效應(yīng)PAE是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物去除后，細(xì)菌生長仍受到抑制的效應(yīng)。,意義：評價(jià)新抗生素藥效學(xué)的重要指標(biāo)；,用于設(shè)計(jì)臨床給藥方案的參考依據(jù)。,影響因素：細(xì)菌種類與接種量；,抗生素種類；,抗生素濃度；,抗生素與細(xì)菌的接觸時(shí)間。,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病

10、理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。,四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合,患者病情,、,病原菌種類,及,抗菌藥物特點(diǎn),制訂,一品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié) 果選用抗菌藥物。,二給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。,治療重癥感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，抗菌藥物劑量宜較大治療劑量范圍高限；,治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，那么可應(yīng)用較小劑量治療劑量范圍低限。,三給藥途徑：,輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥

11、。,重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量防止,四給藥次數(shù)：,為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥。,青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日屢次給藥。,氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。,五療程：,抗菌藥物療程因感染不同而異,一般療程：體溫正常、病癥消退后7296小時(shí),敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹

12、底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在以下5種情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：,六抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的 嚴(yán)重感染。,單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，,2,種或,2,種以上病原菌感染。,單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。,需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。,六抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,5.,聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。,

13、此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多。,抗生素合理使用的難點(diǎn),病原體檢測需要時(shí)間,有些病原體常規(guī)方法難以檢測,尚未認(rèn)識(shí)的病原體,與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多,引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷,不同宿主的常見病原譜可有顯著差異,大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異,抗菌藥物體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)，組織滲透與局部濃度,藥物選擇品種多，各有不同特點(diǎn),細(xì)菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會(huì)負(fù)擔(dān),經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌,本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài),所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效,抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)根本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度,是否

14、已用過抗菌藥物，無效的原因,是否存在免疫功能低下,有無肝、腎功能減退,抗菌藥物在特殊狀況下應(yīng)用,新生兒、老年,孕婦和哺乳期婦女,肝、腎功能損害,免疫抑制患者,抗菌治療的策略,序貫治療,逐步升級(jí)與降階梯治療,輪換用藥,抗感染藥物常見的不良反響,毒性反響 最常見，多因劑量過大，用時(shí)過長，對人體各系統(tǒng)均可損害。氯霉素血液病，氨基糖苷類第8對顱神經(jīng)、肝、腎等。,過敏反響 幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈、先鋒、磺胺常見藥物熱，皮疹，神經(jīng)血管性水腫，膠原性疾病等。,二重感染菌交替癥。反復(fù)長期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細(xì)菌感染。,細(xì)菌耐藥性改變?nèi)梭w內(nèi)外細(xì)菌均可出現(xiàn)耐藥菌株

15、。如結(jié)核桿菌耐藥致全球結(jié)核病死灰復(fù)燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。,第二局部抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,2021年3月，衛(wèi)生部下發(fā)?關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知?衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)202138號(hào),以嚴(yán)格控制,類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理；,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用；,嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度；,加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。,38,號(hào)文件提出：,嚴(yán)格按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定；加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的管理；,圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照?常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表?

16、選用抗菌藥物；,重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。,常規(guī)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物表,手術(shù)名稱,抗菌藥物選擇,顱腦手術(shù),第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松,頸部外科（含甲狀腺）手術(shù),第一代頭孢菌素,經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù),第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手術(shù),第一代頭孢菌素,周圍血管外科手術(shù),第一、二代頭孢菌素,腹外疝手術(shù),第一代頭孢菌素,胃十二指腸手術(shù),第一、二代頭孢菌素,闌尾手術(shù),第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,結(jié)、直腸手術(shù),第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑,肝膽系統(tǒng)手術(shù),第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或 頭孢哌酮或頭孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手術(shù),(,食管、肺,),第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松,心臟大血管手術(shù),第一、二代頭孢菌素,泌尿外科手術(shù),第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星,一般骨科手術(shù),第一代頭孢菌素,應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù),(,骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù),),第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松,婦科手術(shù),第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢