血?dú)夥治雠c酸堿平衡紊亂

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,*,血?dú)夥治雠c酸堿平衡紊亂,岳陽市二醫(yī)院兒科 趙敏蓉,,一、概述,●組織細(xì)胞必須在一個(gè)酸堿適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。,,●疾病可以引起酸堿失衡，而酸堿失衡又可以加重病情。,,●臨床上通過血?dú)夥治雠袛囿w內(nèi)酸堿情況。,,二、血液標(biāo)本的采集與儲(chǔ)存,1、被檢測(cè)者應(yīng)處于安靜狀態(tài),,2、采血部位：首選橈動(dòng)脈，次選肱動(dòng)脈，亦可選足背動(dòng)脈，小兒可選頭皮動(dòng)脈，股動(dòng)脈為最后選擇部位。,,3、標(biāo)本的儲(chǔ)存：采血后應(yīng)在10分鐘內(nèi)測(cè)定，否則應(yīng)立即將標(biāo)本放入冰水或冰箱中，使其溫度在15分鐘內(nèi)降至0～14攝氏度

2、，以免有核細(xì)胞耗氧代謝，使PO,2,及pH值下降，PCO,2,上升。,,三、常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo),,1、血PH值,,,表示血內(nèi)氫離子濃度指標(biāo)。,,正常人血PH值為7.35~7.45,,,2、動(dòng)脈CO2分壓（PaCO,2,）,,,是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力，,,它可直接反映肺的通氣功能，是了解呼吸性酸堿平衡的主要指標(biāo)。,,3、動(dòng)脈氧分壓（Pa O,2,）,,,是物理溶解在動(dòng)脈血中氧分子所產(chǎn)生的張力。,,,是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，（即體溫在38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，用PaCO,2,5.32KPa（40mmHg）的氣體平衡，）所測(cè)得的血漿HCO3ˉ含量。,,正常值22～2

3、7mmol/L,,由于標(biāo)準(zhǔn)化后的HCO3ˉ 不受呼吸因素的影響，因此是判斷代謝因素的指標(biāo)。,4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,,5、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,,是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCO2，實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的血漿HCO3ˉ濃度。,,AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響。,,如果AB>SB，可見于呼吸性酸中毒及代償后的代謝性堿中毒。,,如果AB正常，提示代謝性堿中毒,,如果AB=SB<正常，提示代謝性酸中毒,,,6、緩沖堿（BB）,,是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子的總和。,,正常值45～52mmol/L,平均值48m

4、mol/L。,,7、堿剩余（BE）,,是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度38,℃，PaCO,2,5.3KPa，SaO,2,100%,）將1L全血或血漿滴定pH值至7.40時(shí)所需的酸或堿的量。,,正常值,±3mmol/L,,BE不受呼吸因素的影響，是代謝成分的指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)BE負(fù)值增加，代謝性堿中毒時(shí)BE正值增加。,,8、SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）,,,,,為動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。,,正常值96%,±3%,,,9、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO,2,）,,即肺泡空氣中氧分壓與人體動(dòng)脈血PaO2的差值，是判斷肺泡換氣彌散功能的重要指標(biāo)，是早期診斷肺水腫、肺廣泛出血和呼吸

5、窘迫綜合癥（ARDS）的重要指標(biāo)。,,正常值5～15mmHg。＞30mmHg為異常，有肺泡換氣功能障礙。ARDS患者雖輸高濃度氧，但PaO2仍低于正常，A-aDO2可達(dá)200mmHg,,,四、血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)的正常值,,,項(xiàng)目,新生兒,~2歲,~14歲,成人,血PH值,7.30~7.40,7.30~7.40,7.35~7.45,7.35~7.45,PaCO,2,分壓,,mmHg,30~35,30~35,35~45,35~45,AB（HCO,3,）,,mmol/L,20~22,20~22,22~24,22~27,BE,,mmol/L,—6~ +2,—6~ +2,—4~ +2,—3~ +3,PaO,2

6、,,mmHg,60~90,80~100,80~100,80~100,SaO,2,%,90~96,96~97,96~98,96~98,,五、酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式,,,原發(fā)性失衡,原發(fā)反應(yīng),代償反應(yīng),預(yù)期代償公式,限度,代謝性酸中毒,HCO,3,-,↓,PaCO,2,↓,PaCO,2,=1.5,×,[HCO,3,-,]+8,±,2,1.33kPa(10mmHg),代謝性堿中毒,HCO,3,-,↑,PaCO,2,↑,△,PaCO,2,=0.7,×△,[HCO,3,-,],±5,7.33kPa(55mmHg),呼吸性酸中毒,PaCO,2,↑,HCO,3,-,↑,急△,[HCO,3,-,]=,△,Pa

7、CO,2,×0.1±1.5,30mmol/L,,,,慢△,[HCO,3,-,]=,△,PaCO,2,×0.4±3,45mmol/L,呼吸性堿中毒,PaCO,2,↓,HCO,3,-,↓,急△,[HCO,3,-,]=,△,PaCO,2,×0.2±2.5,18mmol/L,,,,慢△,[HCO,3,-,]=,△,PaCO,2,×0.5±2.5,15mmol/L,,六、人體對(duì)酸堿平衡,,的調(diào)節(jié),,酸堿平衡的正常調(diào)節(jié),,,機(jī)體通過體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)如（HCO3）ˉ/H2CO3等進(jìn)行調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)公式為：,,,（HCO,3,）ˉ 腎 代謝 20,,PH,（7.35~7.45）,=PK（6

8、.1）+10g---------------- = --- = ------- = -----,,H,2,CO,3,,肺 呼吸 1,,酸堿平衡的基本理論公式—,,,Henderson-Hasselbalch方程式,,,正常人動(dòng)脈血漿PH值為：,[HCO3ˉ],,PH= PKa+ log————,,[H,2,CO,3,],,24,,=6.1+log------------,,0.03×40,,,20,,=6.1+log----- =7.40,,1,,可以將上述方程式簡化為,,,HCO3ˉ,,PH ∝ ————,,H2CO3,,七、酸堿平衡紊亂的臨床診斷思維,分,五個(gè)步驟

9、,（即五看）就可以有條理地分析好酸堿平衡紊亂的病例。下面介紹五看的具體步驟：,,1、一看PH定酸、堿：,酸中毒和堿中毒程度,程度,酸血癥,堿血癥,輕,PH7.35,~7.30,PH7.45,~7.50,中,PH7.30,~7.20,PH7.50,~7.60,重,PH7.20,~7.10,PH7.60,~7.70,極重,PH7.10,~7.00,PH7.70,~7.80,極限,PH6.8,PH7.8,,2、二看原發(fā)性因素定代謝、呼吸,） 1從病史可推測(cè)原發(fā)性因素，判斷是代謝性還是呼吸性酸堿紊亂，若為呼吸性酸堿紊亂，還要再區(qū)分是急性還是慢性。,,,,呼酸的原因,中樞性

10、 肺、胸廓疾病,,鎮(zhèn)靜麻醉劑過量 阻塞性肺部疾病,,引起呼吸抑制的中樞 哮喘持續(xù)狀態(tài),,N系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重肺部感染,,胸廓疾病,,影響呼吸的N性,,障礙,,代酸的原因,,,高AG 正常AG性,,腎功能衰竭 腎小管酸中毒,,酮癥酸中毒 腹 瀉,,(饑餓、糖尿病等) 低碳酸血癥后堿中毒,,中毒

11、 加入HCl,,甲醇、水楊酸 H4Cl,,副醛 鹽酸精氨酸,,乳酸酸中毒 鹽酸賴氨酸,,休克、嚴(yán)重低氧血癥 硫中毒,,呼堿的原因,中樞性 肺部原因,,,焦慮 肺炎,,低氧血癥 肺梗死,,中樞性N系統(tǒng)疾病 充血性心衰早期,,(炎癥、出血

12、、腦病等) ARDS(早一中期),,G,-,細(xì)菌敗血癥 間質(zhì)性肺疾病,,水楊酸中毒,,,代堿的原因,,鹽水治療有效的代堿 鹽水治療無效的代堿,,細(xì)胞外溶液容量顯著減少 嚴(yán)重低鉀,,大量使用利尿劑 柯興氏綜合征,,嚴(yán)重嘔吐、胃液引流 大量應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素,,堿性藥物過量,,大量輸血,,高碳酸血癥治療,,后PaC02驟降,,2）病史不明的分別看CO,2,和HCO,3,-,的變化率，根據(jù)血?dú)庵蠬CO,3,-,與PaCO,2,的異常何者變化大

13、以判斷原發(fā)病產(chǎn)生的酸堿失衡為呼吸性或代謝性。,,例題,一肺炎心衰急性發(fā)作伴中毒性腦病患者,,p,H,7.26、PaC0,2,60、HCO,3,-,26、BE-1,,PaC0,2,、HCO,3,-,均↑,,PaC0,2,60×0.6> HCO,3,-,26,,故CO,2,為原發(fā)變化，結(jié)合pH為酸性，故原發(fā)為呼酸,,3三看“繼發(fā)性變化“定單、混：,1）繼發(fā)性變化的方向性：,,2）繼發(fā)性變化的幅度：,,一般病例通過上述三看，基本上可作出明確診斷。,,例如，某患兒入院后放置了導(dǎo)尿管，兩天后發(fā)現(xiàn)患者有低血壓和高熱，尿中含大量白細(xì)胞和細(xì)菌，血?dú)庵笜?biāo)： PH 7.32，PaO,2,80mmHg，

14、 PaCO,2,20mmHg， HCO3ˉ 10mmol/L。,,該患者三個(gè)變量pH、[HCO,-,3,]、PaCO,2,↓，根據(jù)一看pH值和二看病史，該病例符合敗血癥休克發(fā)生的乳酸酸中毒，所以,[HCO,-,3,],↓為原發(fā)性變化，而且是首先直接引起pH↓的因素。,,PaCO,2,↓方向相同，似乎是失代償性代謝性酸中毒。,,但進(jìn)一步看繼發(fā)性變化的幅度，根據(jù)代謝性酸中毒的代償預(yù)測(cè)公式計(jì)算：,,PaCO,2,=1.5,×[HCO,-,3,]+8±2,,=1.5×10+8±2,,=21 ~ 25mmHg,,PaCO,2,實(shí)測(cè)值為20mmHg，比預(yù)計(jì)值的最小值21mmHg

15、還低，說明除代謝性酸中毒外還有呼吸性堿中毒。故本患者應(yīng)診斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。,,4、四看AG定二重、三重,,AG（陰離子間隙）,,定義：指血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽離子（UC）的差值，即AG=UA-UC。因體內(nèi)陰、陽離子總數(shù)相等。,,即Na,+,+K,+,+(Ca,2+,+Mg,2+,)+UC=Cl,-,+,HCO,3,-,+UA(Ca、Mg、K微量忽略不計(jì)),,AG=UA-UC=Na,+,-(Cl,-,+ HCO,-,3,),,AG正常值為8～16mmol/L，平均值12mmol/L,,,根據(jù)AG變化可將代謝性酸中毒分成高AG性正常血氯性代謝性酸中毒和正常AG性血氯增

16、高性代謝性酸中毒。,,AG>16，提示可能有高AG性代謝性酸中毒；,,AG>30肯定有高AG性代謝性酸中毒。,,,當(dāng)單純高AG性代酸時(shí)，其AG升高數(shù)恰好等于HCO3ˉ降低數(shù)，即ΔAG=Δ[HCO3ˉ]，于是就由AG派生出一個(gè)潛在的HCO3ˉ概念：,,,,潛在HCO3ˉ=實(shí)測(cè)值+ΔAG,,（1）AG在診斷二重性酸堿紊亂中的意義,,如某肺炎合并腹瀉患者，PH7.12、PaCO,2,84.6mmHg，HCO,3,-,,26.6mmol/L， Na,+,,137mmol/L，CL,-,85mmol/L。本患者似乎是失代償性呼吸性酸中毒，但計(jì)算AG時(shí)，其AG值為25.4>16，表明有代酸存在，所以該患者

17、應(yīng)診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。,,（2）AG在診斷三重性酸堿紊亂中的意義,,三重性酸堿紊亂判斷的步驟是：,,,①按病史與原發(fā)性變化先診斷呼酸或呼堿；,,②計(jì)算AG值是否升高（>16mEq/L），決定是否有AG增高性代謝性酸中毒；,,③計(jì)算潛在HCO3ˉ值和HCO3ˉ代償預(yù)計(jì)值，若潛在HCO3ˉ值大于HCO3ˉ預(yù)計(jì)值提示有代謝性堿中毒。,,,例如，某肺心病呼吸衰竭合并肺性腦病患者，用利尿劑、激素治療，血?dú)夂碗娊赓|(zhì)為,,PH 7.43， PaCO,2,61mmHg，HCO3ˉ38mmol/L，Na,+,140mmol/L，CL-74mmol/L，K,+,3.5mmol/L。,,按前述步

18、驟,,●根據(jù)原發(fā)性變化患者有呼酸；,,●計(jì)算AG=28，可定代酸；,,●計(jì)算潛在HCO,-,3,=實(shí)測(cè)HCO,-,3,+,△AG,,=54mmol/L，,,,HCO,-,3,預(yù)測(cè)值=,△PaCO,2,×0.4±3+24,,=32.4±3(mmol/L),,,由于潛在,HCO,-,3,（54mmol/L）>預(yù)測(cè)值HCO,-,3,（32.4,±3,mmol/L），提示有代堿。,,故該病例可診斷為呼酸型三重性酸堿紊亂。,,5、五看癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，核實(shí)診斷是否符合臨床,,酸中毒患者常出現(xiàn)淡漠、嗜睡、肌張力減弱、腱反射減弱、血壓偏低、血鉀升高。,,AG正常型酸中毒患者血氯升高。,,肌酐、尿素氮增高提示尿毒癥性酸中毒；,,丙酮酸增高提示酮癥酸中毒。,,而堿中毒患者常有躁動(dòng)、抽搐（由于離子鈣降低引起抽搐）、腦功能障礙、血鉀降低、血氯降低等等。,,總之，在診斷和處理酸堿平衡紊亂時(shí)，一定要密切聯(lián)系病史，定期作血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)分析病情，根據(jù)上述基本理論知識(shí)及時(shí)和準(zhǔn)確地作出判斷，才能進(jìn)行合理的治療，取得滿意療效。,,謝謝！,,