因工負傷確認項目申請表[共1頁]

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附件2因工負傷確認項目申請表申請時間：編號：工傷職工信息欄姓名性別近期免冠彩色照片身份證件號碼聯系地址聯系電話固話-郵編手機工傷認定決定書編號工傷發(fā)生時間是否已終止工傷保險關系是 否用人單位信息欄用人單位名稱用人單位聯系人聯系電話聯系地址郵編申請確認項目延長停工留薪期的確認（）停工留薪期滿后仍需要繼續(xù)治療的確認（）停工留薪期或者工傷復發(fā)治療期間對需要護理有爭議的確認（）工傷直接導致疾病的確認（）工傷康復的確認（）舊傷復發(fā)的確認（）配置輔助器具的確認（）申請人用人單位（蓋章）工傷職工或者其近親屬（簽字）社會保險經辦機構（蓋章）注：1.申請確認應當提交下列材料：（1）工傷認定決定書原件和復印件；（2）工傷職工的居民身份證等其他有效身份證明；（3）有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整病歷材料；（4）勞動能力鑒定委員會規(guī)定的其他材料。2.申請復查確認的，應當選擇是否已終止工傷保險關系（工傷職工與用人單位依法解除或者終止勞動、聘用 關系，領取一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金后，工傷保險關系終止）。