社區(qū)高血壓患者健康管理流程PPT課件.ppt

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社區(qū)高血壓患者健康管理流程方法及案例分析 高血壓非藥物治療 目錄 高血壓的流行病學 高血壓的管理流程 高血壓的雙向轉診與案例分析 一 二 三 四 我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化 我國城市居民主要疾病死亡率變化 為何心腦血管病死亡率居高不下 中美兩國人群高血壓知曉率 治療率和控制率的比較 血壓高存在的風險 高血壓嚴重危害人群健康 我國人群高血壓流行顯著特點 高血壓的三 高 患病率高致殘率高死亡率高高血壓的三 低 知曉率低治療率低控制率低高血壓防治任務相當艱巨 高血壓非藥物治療 目錄 高血壓的流行病學 高血壓的管理流程 高血壓的雙向轉診與案例分析 一 二 三 四 高血壓患者健康管理 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 2012年版 的主要內(nèi)容一 服務對象二 服務內(nèi)容三 服務流程四 服務要求五 考核指標六 附件 服務內(nèi)容 篩查 隨訪評估 分類干預 篩查 發(fā)現(xiàn)危險因素早期發(fā)現(xiàn)病人 控制危險因素健康教育 一本規(guī)范兩張流程圖 圖1高血壓篩查流程圖 篩查管理高危人群 篩查轉診可疑患者圖2高血壓患者隨訪流程圖 隨訪穩(wěn)定期患者 提高依從性 發(fā)現(xiàn)轉診重癥患者社區(qū)規(guī)范化管理方法 圖1社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖 圖2社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖 高血壓患者的篩查與管理 普通人群的篩查 確診高血壓病例的管理 已接受高血壓病例的管理 按規(guī)定隨訪 1 年齡大于35歲的居民 2 有條件的任何成人 1 對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 就診時為其測量血壓 2 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查 非同日3次血壓高于正常 可初步診斷為高血壓 如有必要 建議轉診到上級醫(yī)院確診 2周內(nèi)隨訪轉診結果 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理 對可疑繼發(fā)性高血壓患者 及時轉診 3 建議高危人群每半年至少測量1次血壓 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導 高血壓易患人群的篩選 正常高值血壓人群 120 139mmHg和 或80 89mmHg 超重和肥胖酗酒高鹽飲食高血壓家族史 高血壓高危人群的篩查 意識狀況提示危險的主訴 劇烈頭痛 視物模糊 劇烈嘔吐 心前區(qū)疼痛 心悸 胸悶 肢體麻木及活動障礙 提示危險的體征 強迫體位 心肺體征 肢體水腫 危險情況評估 如果有以上危險情況之一 要立即轉診 醫(yī)生在兩周內(nèi)與患者或其家屬聯(lián)系 了解其轉診情況 收縮壓 180mmHg舒張壓 110mmHg緊急情況 觀察選擇轉診收縮壓 180mmHg舒張壓 110mmHg繼續(xù)以下步驟 血壓評估 類別收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 正常血壓 120 80正常高值120 13980 89高血壓 140 901級 輕型 140 15990 992級 中型 160 179100 1093級 重型 180 110單純收縮期高血壓 140 90當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時 以較高的分級為準 中國高血壓防治指南 對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓 詢問居民基本信息 病歷號 姓名 就診日期等 詢問居民近期是否有如下癥狀和體征 頭痛頭暈 惡心嘔吐 眼花耳鳴 呼吸困難 心悸胸悶 鼻衄出血不止等 患者基本信息收集 既往疾病信息收集 詢問患者生活習慣輔助檢查體重 身高 BMI 血壓 視力 眼底 血糖 尿常規(guī) 血常規(guī) 總膽固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 尿蛋白 尿酸 Cr BUN K Na 血漿纖維蛋白原 心電圖 超聲 X線檢查等 進行一般體格檢查 健康常規(guī)檢查 說明 若本社區(qū)衛(wèi)生服務機構無相應檢查條件 可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查 對于肥胖 BMI 24 的高血壓患者 應每半年檢查一次血脂 總膽固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 分類 依據(jù) 參考 中國高血壓診斷治療指南 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的特點依據(jù)血壓控制情況類別 血壓控制滿意血壓控制差 收縮壓 140mmHg且舒張壓 90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常 無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常 有藥物副作用血壓正常 出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重 血壓控制滿意 180mmHg 收縮壓 140mmHg和 或 110mmHg 舒張壓 90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意 無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意 有藥物副作用血壓不滿意 出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重 血壓控制不滿意 未患高血壓居民定期測量血壓 可疑高血壓居民建議復查 必要時協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院 已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理 處理原則 從未被確診為高血壓若收縮壓在120 139mmHg之間和 或 舒張壓在80 89mmHg之間 告訴患者血壓在這個程度時 將來患高血壓的危險性較高 要加強對不良生活方式的改進 3月時隨訪 詢問居民的生活方式 進行有針對性的生活方式指導 若收縮壓低于120mmHg且舒張壓低于80mmHg 告訴居民每年至少監(jiān)測一次 詢問居民的生活方式 進行有針對性的生活方式指導 既往被確診為高血壓則繼續(xù)原方案治療 3個月內(nèi)至少隨訪一次 調(diào)整用藥 2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉診 并在2周內(nèi)隨訪 處理1 此次血壓控制滿意 既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥 處理2 此次血壓控制差 合并癥處理根據(jù)相關疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小 生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素 下次隨訪的時間 有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標 處理3 其他 告訴患者如有下列異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊 眼痛四肢發(fā)麻 水腫 間歇性跛行 處理4 警示 個人一般情況表建立居民個人健康檔案 若已建 可跳過此步驟 年檢表按照中老年健康管理技術要求對患者進行較全面體檢 每年進行一次 隨訪表每次隨訪時均應填寫 建立健康檔案 高血壓非藥物治療 目錄 高血壓的流行病學 高血壓的管理流程 高血壓的雙向轉診與案例分析 一 二 三 四 非藥物治療的意義 降低其它心血管危險因素 最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 減少抗高血壓藥物的使用量 有效降低血壓2 10mmHg 影響血壓的因素 3限制鈉鹽 4控制飲酒 5合理膳食 6加強體育鍛煉7保持良好的心態(tài) 2減輕體重 對所有的高血壓患者及高危人群 首先要提供非藥物治療建議 1戒煙 戒煙 2010年5月31日是第二十三個世界無煙日活動 主題是 性別與煙草 抵制針對女性的市場營銷 世界衛(wèi)生組織呼吁全世界所有國家實現(xiàn)公共場所100 禁煙 淮安市也在積極開展 創(chuàng)建無煙醫(yī)院 的活動 率先要求在醫(yī)療衛(wèi)生機構室內(nèi)環(huán)境的公共場所和辦公室全面禁煙 戒煙的好處 8小時后 血中co水平降至正常 24小時后 缺血性心臟病發(fā)作的機會開始減少 48小時后 受損的神經(jīng)末梢開始修復 2周 3月后 肺功能增加30 1年后 患冠心病危險減少1 2 5年后 中風機率與不吸煙者相同 10年后 患肺癌的可能性減少1 2 15年后 因病死亡的機率與不吸煙者相同 中年以前戒煙可把死亡危險降至不吸煙水平 戒煙策略 策略 宣告 拖延 深呼吸 飲水 做其他事情 打賭 少參加聚會 扔掉煙灰缸 戒斷癥狀 頭暈 口干 咳嗽 多痰 胃腸功能紊亂等 戒煙后第一周最重 戒煙后體重往往會增加 一般增加2Kg 戒煙后降低人體新陳代謝 會吃更多食物來替代吸煙 二 減輕體重 減重對健康的利益重大 如果普通人群平均體重下降5kg 高血壓患者體重減少10 則能使糖尿病 高脂血癥和左心室肥厚改善 減重目標 保持體重指數(shù) BMI 24kg m2 男性腰圍 85cm 女性腰圍 80cm 腰圍為什么重要 因為腰圍超標 體重一般均超標 減輕體重 1 措施 控制膳食脂肪和熱量的攝入 增加體力活動 增加熱量消耗 通過日常最容易實行的 快步走 15 30分鐘達到能量消耗50 100千卡 從而達到維持健康體重 必要時在專家指導下進行藥物治療 減輕體重 2 注意事項 BMI在24 27 9kg m2者以控制飲食和增加體力活動為主 BMI 28kg m2者上述治療不理想 在醫(yī)生指導下減肥藥治療 減重速度因人而異 以每周0 5 1kg為宜 初步減重不超過原體重15 不能以饑餓方法達到快速減重目的 減輕體重 我國居民鈉鹽攝入量普遍較多 減少以食鹽為主的高鈉食物是預防和治療高血壓的重要措施之一 WHO推薦食鹽攝入量為每人每天 6g 普通啤酒蓋去掉膠墊后 一瓶蓋約為6g 限制鈉鹽 常見高鹽食物含鈉量及折合為食鹽的含量 摘自 食物成分表 人民衛(wèi)生出版社 1992 1 注意烹調(diào)用鹽 實行定量化 做到心中有數(shù) 為了減輕減鹽帶來的口味不適 可改變烹調(diào)方法 如炒菜后放鹽 表面鹽多 口味較咸 或烹調(diào)為以酸甜 辣為主的口味 減少其他高鹽調(diào)味品 不喝剩余菜湯 少食各種咸菜及腌制食品等 2 限制醬油用量 每10g醬油約含食鹽1 5g 3 使用代用鹽 食用低鈉高纖飲食可減少鈉的攝入量 又可補鉀 對高血壓預防和治療有利 4 增加副食品總類 如新鮮蔬菜 水果 魚類 瘦肉等 少食加工食品 如腌肉 香腸等 減鹽措施 詢問居民的飲食習慣 對其膳食特性情況進行評估 膳食是否合理 總熱卡是否合理 營養(yǎng)素及鹽攝入是否合理 從而提出改進意見 對預防高血壓而言 也是開展工作的重要環(huán)節(jié) 三 合理膳食 中國營養(yǎng)協(xié)會推薦膳食比例 碳水化合物55 65 脂肪20 25 蛋白質(zhì)15 20 控制飲酒 限酒最好不飲酒 如果飲酒 男性 白酒 1兩 天 葡萄酒 2兩 天 啤酒 300毫升 天孕婦不要飲酒 膳食合理搭配 1997年 中國營養(yǎng)學會發(fā)表了 中國居民膳食指南 包括內(nèi)容有8類 1 食物多樣 谷類為主 2 多吃蔬菜 水果和薯類 常吃奶類 豆類或其他制品 3 經(jīng)常食量吃魚 蛋 瘦肉 少吃肥肉和葷油 4 食量和體力活動要平衡 保持適量體重 5 吃清淡少鹽的食物 6 飲酒應適量 吃清潔衛(wèi)生 不變質(zhì)的食物 宗旨 平衡膳食 合理營養(yǎng) 促進健康 這一原則同樣適用高血壓患者 有規(guī)律的體育鍛煉可以降低血壓 也是控制體重的重要措施 鍛煉原則 動則有益 貴在堅持 多動更好 適度量力 四 加強體育鍛煉 1 根據(jù)年齡 身體狀況及愛好選擇項目 如快步走 慢跑 健身操 太極拳 游泳 不宜選擇激烈運動項目 2 適當?shù)幕顒?每天至少1次 每次30分鐘 每周至少5天 活動后心率不超過170 年齡 歲 3 強度因人而異 以運動后不出現(xiàn)疲勞或明顯不適為度 運動后感覺良好 且保持理想體重 則運動量和方法是適宜的 一 鍛煉要求 二 注意事項 1 循序漸進 2 量力而行 3 持之以恒 4 急性期或嚴重心血管疾病患者 暫不宜進行體育鍛煉 三 鍛煉方法 千步為尺 以中速步行為一把尺 度量你每天的身體活動 多種活動都可以換算成1千步的活動量或能量消耗 不同活動完成千步活動量的時間不同 達至4千步 7千步 追求1萬步的目標 加強體育鍛煉 1 長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓等慢性病的重要病因之一2 高血壓患者應心胸開闊 避免緊張 急躁和焦慮 3 對壓力大 心情抑郁患者 有針對性的進行心理調(diào)節(jié) 使之保持樂觀積極心態(tài) 緩解緊張 4 建議參加社交活動 增加社交機會 結合個人愛好 在社團活動中傾訴心中困惑 得到同齡人勸解和理解 五 保持良好的心態(tài) 高血壓非藥物治療 目錄 高血壓的流行病學 高血壓的管理流程 高血壓的雙向轉診與案例分析 一 二 三 四 一 雙向轉診目的 1 確?；颊叩陌踩陀行е委?2 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用 3盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔 全科醫(yī)生的接診程序 1 2 3 確認并適當處理現(xiàn)患問題 對慢性問題進行規(guī)范化管理 根據(jù)時機提供適宜的預防性照顧 4 改善患者的就醫(yī)遵醫(yī)行為 轉出標準患者就診時病情較重 社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全 需要立即轉診 轉急診 社區(qū)衛(wèi)生服務機構需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議 轉門診 隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪 詢問其在上級醫(yī)院的就診情況 將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理 二 轉出 社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院 立即轉診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外安全轉診必要的搶救設施必要的人員配備急救車 轉出 社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院 1 收縮壓 210mmHg和或舒張壓 120mmHg 和 或 有明確的高血壓腦病 急性左心衰竭 鎮(zhèn)靜 吸氧 立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug 分鐘靜脈輸入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液體中 每分鐘15滴 避光輸入 評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況 有無胸部劇烈撕裂樣疼痛 動脈夾層 病人意識是否清楚 對答是否切題 肢體活動是否良好 檢查心肺體征 有無奔馬律 雙肺有無濕性羅音 進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 轉出 社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院 2 收縮壓 180mmHg和 或舒張壓 110mmHg有合并癥的患者 合并心臟意外的病人 硝酸甘油10 200ug 分鐘靜脈輸入 10mg溶于500ml5 葡萄糖中 每分鐘8滴起 硝普鈉10ug 分鐘靜脈輸入 50mg溶于10ml5 葡萄糖中 取1ml加入500ml液體中 每分鐘15滴 避光輸入 有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈滴入 有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平 可疑動脈夾層的患者 止痛鎮(zhèn)靜 杜冷丁50mg 非那根25mgim 控制血壓 使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug 分鐘靜脈輸入 根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度 將收縮壓控制在100 120mmHg 禁止抗凝治療 在吸氧 監(jiān)護的情況下用急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科 轉出 社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院 3 收縮壓 180mmHg和 或舒張壓 110mmHg安靜 吸氧 判斷 1 有無胸部劇烈撕裂樣疼痛 動脈夾層 2 病人意識是否清楚 對答是否切題 肢體活動是否良好 檢查 心肺體征 有無奔馬律 雙肺有無濕性羅音心電圖 檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生 可選擇立即舌下含服開搏通12 5mg三種降壓藥物聯(lián)合使用 其中必須含有利尿藥物 若無合并癥 在社區(qū)衛(wèi)生服務機構緊急降壓后可觀察2小時 如果經(jīng)上述處理病人無緩解 或有心腦血管意外的可能性 應當立即采取靜脈降壓措施 并監(jiān)測血壓 轉出 社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院 轉入標準診斷明確治療方案確定血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定轉入后隨訪按本方案的原則規(guī)律隨訪 三 轉入 上級醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構 測量血壓是高血壓診斷及評價其嚴重程度的主要手段 臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值 由于血壓有明顯波動性的特點 需要于非同日多次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性 血壓的測定 血壓的測定 測量工具 水銀柱式血壓計 電子血壓計 袖帶的大小適合 至少覆蓋上臂臂圍的2 3 袖帶下緣應在肘彎上2 5cm 聽診器胸件置于肘窩肱動脈處 聽診器胸件不能壓得太重 不能與袖帶接觸 更不能塞在袖帶下 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 時相 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相 相隔2分鐘重復測量 取2次讀數(shù)平均值記錄 具體操作 病例1王大爺 陪孫子在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診時 順便量了下血壓 170 100mmHg 醫(yī)生應采取什么措施 病例分析1復查血壓詢問既往病史有高血壓 調(diào)整用藥無高血壓 轉診 病例2某女 60歲 退休人員 高血壓病15年 血壓130 70 因咳嗽半年余 腳踝水腫來診 如何處理 病例分析2常規(guī)查體實驗室檢查尿常規(guī) 胸片詢問用藥情況ACEI 鈣拮抗劑 換藥其他種類加用利尿劑2周隨訪必要時轉至上級醫(yī)院 病例3某男 70歲 訴胸痛 憋氣3小時 要求家訪 測血壓190 110 心率120次 分 心電圖 胸前導聯(lián)ST T改變 如何處理 病例分析3常規(guī)處理 吸氧 平臥 含服硝甘油1 2粒 觀察生命體征 120急救 追隨觀察 隨訪 病例4李大媽 發(fā)熱 咳嗽5天來社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診 既往有高血壓病史 你是接診的醫(yī)生 如何做 病例分析4解決現(xiàn)患問題 測量血壓 納入高血壓慢病管理 個體化健康教育 隨訪時間 謝謝