上消化道出血 (2)

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上消化道出血 秦皇島市第二醫(yī)院普通外科DepartmentofGeneralSurgery TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波 學(xué)習(xí)目標(biāo) 簡述上消化道出血主要病因上消化道出血的診斷要點(diǎn)上消化道出血的主要防治措施對上消化道出血做出完整診斷并正確處理 病例 男 45歲 間歇性乏力 納差2年 嘔血黑便5天 昏睡不醒2天入院 嘔出咖啡色液體約1200ml 柏油樣黑便約600g 既往有乙肝病史 查體 T 38 2 P110次 分 BP75 45mmHg 肝病面容 頸部可見蜘蛛痣 四肢濕冷 心率110次 分 腹壁靜脈可見曲張 脾肋下4cm 肝臟未及 腹水征陽性 1 說出診斷及診斷依據(jù) 2 鑒別診斷 3 進(jìn)一步檢查 4 治療原則 定義 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrhage 是指屈氏韌帶以上的消化道 包括口腔 食管 胃 十二指腸和胰 膽道病變引起的出血 以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血 上消化道大量出血 一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20 臨床表現(xiàn)為嘔血和 或 黑糞 常伴血容量減少 導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭 危及生命 是常見的臨床急癥 病因 上胃腸道疾病門靜脈高壓上胃腸道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病 上胃腸道疾病 食管疾病食管炎 食管癌 食管潰瘍 各種物理性和化學(xué)性的食管損傷 胃 十二指腸疾病消化性潰瘍 急性胃粘膜損害 慢性胃炎 胃粘膜脫垂 胃癌 胃手術(shù)后的病變等 空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍 空腸克隆病 門靜脈高壓 門靜脈高壓可引起食管 胃底靜脈曲張破裂出血 肝硬化各種病因引起肝硬化 門靜脈阻塞門靜脈炎 門靜脈血栓形成 門靜脈受鄰近腫塊壓迫 上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥 膽道蛔蟲癥 術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死 肝癌 肝膿腫或肝動脈瘤破人膽道 胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌 急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸 其他主動脈瘤 肝或脾動脈瘤破入食管 胃或十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 球部以下部位出血特點(diǎn) 以便血為主 一次出血量常約200 300ml 一般無嘔血 膽道出血常呈周期性發(fā)作 1 2周出血一次 很少發(fā)生休克 全身性疾病 血液病白血病 ITP 血友病 DIC等 尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期 血管性疾病動脈粥樣硬化 過敏性紫癜等 結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動脈炎 SLE等 應(yīng)激性潰瘍敗血癥 休克等引起的應(yīng)激狀態(tài) 急性感染流行性出血熱 鉤端螺旋體病等 二 少見原因 1 Mallory Weiss綜合征 為劇烈惡心 嘔吐致食管 胃交界處附近粘膜撕裂傷出血 Mallory Weiss綜合征1929年Mallory和Weiss對4例死于上消化道出血患者尸檢時發(fā)現(xiàn) 主要指單純賁門 食管下段撕裂或者聯(lián)合撕裂 系因劇烈嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增高致賁門或賁門 食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕裂 近年來 由于胃鏡應(yīng)用 Mallory Weiss綜合征診斷率顯著提高 占上消化道出血的3 15 成為較常見原因 凡有頻繁嘔吐 或腹壓突然增加的誘因 繼之發(fā)生嘔血者 應(yīng)高度疑及本病 行緊急胃鏡檢查可確診 內(nèi)鏡下常見活動性出血 約25 的患者內(nèi)鏡檢查時出血已停 裂口多數(shù)在72h愈合 確診后 應(yīng)用洛賽克 H2受體阻滯劑 腦垂體后葉素 善得定等藥 也可內(nèi)鏡下治療 止吐 內(nèi)科治療多數(shù)能治愈 無效者應(yīng)及時手術(shù)治療 文獻(xiàn) 尹朝禮 上消化道出血的少見病因及其診斷方法 A 見梁擴(kuò)寰 主編 內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)修必讀 第2版 北京 人民軍醫(yī)出版社 1998 289 293 2 Zollinger Ellison綜合征 三聯(lián)征 暴發(fā)性消化性潰瘍 手術(shù)切除后反復(fù)發(fā)作 高胃液分泌 胰島細(xì)胞瘤 非 細(xì)胞性 胃內(nèi)存在頑固性潰瘍導(dǎo)致出血 1955年Zollinger Ellison二氏首先報(bào)道 1956年Eiseman和Maynard正式命名為Z E 卓 艾 綜合征 1960年Gregory從該綜合征患者的胰腺腫瘤組織中分離出gastrin樣物質(zhì) 以后判定為gastrin 而將這一綜合征稱為胃泌素瘤 gastrinoma 3 Dieulafoy 杜氏 潰瘍 約占上消化道出血的0 2 2 1898年Dieulafory首先報(bào)道 多發(fā)生于胃體中 上部 潰瘍淺而小 周圍粘膜無顯著病變 潰瘍底部可見到小 細(xì)動脈顯露 可突然大出血 其原因?yàn)楫惓４执蟮膭用}走行于粘膜下 因系動脈出血 出血突然 量大 常致休克 胃體中上部后壁Dieulafoy潰瘍 胃底杜氏潰瘍 杜氏潰瘍出血 4 消化道血管畸形粘膜下血管瘤 海綿狀 蜿蜒狀 破裂 突發(fā)性大量出血 常致休克 臨床表現(xiàn) 上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì) 部位 出血量與速度 還取決于患者出血前的全身狀態(tài) 主要表現(xiàn) 嘔血和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血 嘔血與黑便 嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 幽門以上出血常有黑便和嘔血 幽門以下出血常為黑糞 出血量少而速度慢可僅見黑便出血量大而速度快可因血液反流入胃引起嘔血 黑便 melena 或稱柏油樣便 tarrystool 血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結(jié)合成硫化鐵 并被細(xì)菌分解有惡臭 失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭 其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異 當(dāng)出血量超過l000ml且速度快者 可引起頭昏 心悸 出汗 口渴 暈厥 脈搏細(xì)速 脈壓變小 血壓波動 如果不及時治療 進(jìn)而出現(xiàn)皮膚濕冷 花斑 患者精神萎靡或煩躁 重者反應(yīng)遲鈍 意識模糊 發(fā)熱 大量出血后 多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱 一般不超過38 5C 持續(xù)3 5天 原因可能為 循環(huán)血容量減少 急性周圍循環(huán)衰竭 導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 失血性貧血其他如有無并發(fā)肺炎等 氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收 引起血中尿素氮濃度增高 稱為腸性氮質(zhì)血癥 周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭致腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降 腎功能衰竭休克時間過長導(dǎo)致腎功能衰竭 貧血 患者可出現(xiàn)面色蒼白 伴頭暈 心悸 程度取決于失血量 出血前有無貧血 出血后液體平衡狀態(tài)因素 出血早期血象檢查無變化 3 4小時后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋才出現(xiàn)貧血 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高 出血停止后逐漸降至正常 如出血不止可持續(xù)升高 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇劑檢查其他方法 實(shí)驗(yàn)室檢查 測定紅細(xì)胞 白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù) 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞壓積 肝功能 腎功能 大便隱血等 有助于估計(jì)失血量及有無活動性出血 判斷治療效果及協(xié)助病因診斷 內(nèi)鏡檢查 出血后24 48小時內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查 可以直接觀察出血部位獲得病因診斷 同時對出血灶進(jìn)行止血治療 食道靜脈曲張胃底靜脈曲張 十二指腸球潰瘍胃潰瘍 Barrett食管炎胃竇部潰瘍性胃癌 X線鋇劑檢查 對明確病因有價值 目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行 其他 同位素掃描檢查選擇性腹腔動脈腸系膜上動脈造影吞線試驗(yàn) 一般用普通白線 吞下一端后30min 取出后根據(jù)染血距門齒部位來判斷出血所在 診斷要點(diǎn) 根據(jù)病史 癥狀和體征 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查 多能明確診斷 但需注意 有無合用某些藥物致糞便變黑 嘔血與咯血的鑒別 有休克而無嘔血與黑便 如不能排除上血 應(yīng)作直腸指檢 及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞 肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血 治療要點(diǎn) 采取積極措施 補(bǔ)充血容量 糾正水電解質(zhì)失衡 預(yù)防和治療失血性休克 給予止血治療 同時進(jìn)行積極的病因診斷和治療 補(bǔ)充血容量止血1 藥物止血治療2 三腔或四腔氣囊管壓迫止血3 內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療 出血來源的診斷 1 病史消化性潰瘍 長期餐后性節(jié)律性周期性上腹疼痛病史 肝炎病史 口服水楊酸類藥物 長時應(yīng)用腎下腺皮質(zhì)激素史 過去的有關(guān)檢查資料 2 體檢 1 肝硬化門脈高壓 黃疸 蜘蛛痣 肝掌 腹壁皮下靜脈曲張 肝 脾腫大 腹水等 2 化膿性膽管炎 右上腹痛和壓痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 3 化驗(yàn)肝功 血氨 溴磺酞鈉試驗(yàn) 對診斷肝硬化門脈高壓出血有價值 4 影像學(xué) 1 B型超聲 肝硬化 肝臟包膜不平 門脈增寬 正常 12mm 肝靜脈變細(xì) 不規(guī)則 脾大 2 CT及MRI 與B型超聲意義相同且更準(zhǔn)確 3 上消化道氣鋇雙重造影 應(yīng)在出血控制后進(jìn)行 可發(fā)現(xiàn)食管 胃底靜脈曲張和潰瘍征象 4 動脈造影 數(shù)字減影造影能查出0 5ml min速度出血的部位 是小腸血管病變出血的首要診斷手段 并可通過動脈插管采用微輸液泵注射Vasopressin 以0 2 0 4U min速度連續(xù)注射止血 5 內(nèi)鏡緊急內(nèi)鏡檢查 可在直視下迅速查明出血的部位和病因 并進(jìn)行治療 五 治療1 緊急處理1 避免血液誤吸 采取側(cè)臥位或頭向側(cè)方 2 吸氧 3 建立通暢的靜脈通道 輸液 輸血 監(jiān)測中心靜脈壓 4 按失血性休克進(jìn)行輸血補(bǔ)液治療 平衡鹽液 全血 2 3 1 使收縮壓維持在90mmHg 脈率 100 紅細(xì)胞比積 30 5 去甲腎上腺素 一次量 10mg 加在冷開水50ml中口服 或經(jīng)胃管注射 4 6小時后重復(fù) 6 監(jiān)測生命體征 2 門脈高壓所致食管 胃底靜脈曲張破裂出血的進(jìn)一步治療應(yīng)根據(jù)肝功能情況選擇治療方法 表2肝功能的Child分級肝功能檢查及臨床A級B級C級血清膽紅素值 mg 2 02 0 3 0 3 0血清白蛋白值 g 3 53 0 3 5 3 0腹水無容易消退不易消退腦病無輕度重度營養(yǎng)狀況優(yōu)良不良 此項(xiàng)不適用于膽汁性肝硬化 1 肝功能差的病人 ChildC級 1 血管加壓素 Vasopressin 使門脈壓下降 用法 首劑20U 5 葡萄糖液200ml iv 滴注20 30分鐘滴完 以后以0 1 0 4U min的速度連續(xù)滴注 但有心肌損害及腎功能不全者禁用 與硝基甘油合用可抑制其損害心臟和腎臟的副作用 2 Sengstaken Blakemore三腔管適用于門脈高壓出血的臨時緊急止血 用法 經(jīng)鼻孔放入胃內(nèi) 先使胃囊充氣 適當(dāng)牽拉后再充氣食管囊 約85 的病人可獲止血效果 每3小時將食管皮囊放氣一次 觀察出血是否停止 希望只用24小時 以后采取其它止血法 3 經(jīng)纖維內(nèi)鏡注射硬化劑 endoscopicinjectionsclerotherapy EIS 本法對食管靜脈曲張破裂出血有效 而對胃底靜脈曲張破裂出血無效 止血有效率達(dá)90 以上 曲張靜脈內(nèi)注入 常用硬化劑5 油酸氨基乙醇 ethanolamineoleate 穿刺后負(fù)壓抽吸 確認(rèn)回血后注入硬化劑5 10ml 一次注射總量應(yīng) 0 5ml kg 注射后1 6小時形成血栓 曲張靜脈周圍注入 常用硬化劑5 魚肝油酸鈉 在曲張靜脈兩側(cè)粘膜下層各注入1ml使其隆起而將曲張靜脈埋沒 再在其口側(cè) 肛側(cè)各注入1ml 一次注射硬化劑總量應(yīng) 20ml 注射后可有短暫發(fā)熱 胸痛 食管潰瘍 狹窄 縱隔炎 血尿等 應(yīng)注意 4 經(jīng)內(nèi)鏡出血靜脈結(jié)扎術(shù) endoscopicvaricealligation EVL 1988年Stiegmann倡用 被認(rèn)為是食管靜脈曲張治療方法的突破性進(jìn)展 此法比注射硬化劑更有效而并發(fā)癥更少 內(nèi)鏡尖端有一 o 形橡皮環(huán)套扎器 將曲張靜脈套扎 使曲張靜脈血栓形成 閉塞 壞死脫落 內(nèi)鏡下食道靜脈結(jié)扎示意圖 5 生長抑素類藥物 近年發(fā)現(xiàn)可有有效降低門脈壓 天然生長抑素somatostin 為14個氨基酸的多肽 有多種生理功能 半衰期短 僅2 3分鐘 用法 250ugiv推注 繼之250ug hr連續(xù)靜脈滴注 維持2 4天 善得定sandostatin 又稱Octreotide 系人工合成的8肽環(huán)化物 保留了天然生長抑素的4個主要氨基酸及其生物活性 半衰期11 2小時 用法 25 50ug hriv滴注 或100ug皮下注射q6h 連續(xù)2 4天 6 1984年Lebrec報(bào)告 受體阻滯劑propranolol 普萘洛爾 心得安 一次劑量可降低心率25 可減少再出血發(fā)生率 以后的研究認(rèn)為 受體阻滯劑可使再出血發(fā)生率降低20 2 肝功能良好的病人 ChildA級 積極采取手術(shù)治療 盡量縮短觀察時間 以免繼續(xù)出血導(dǎo)致休克 肝功能進(jìn)一步損害 1 賁門周圍血管離斷術(shù) 能完全阻斷食管 胃底曲張靜脈的反常血流 達(dá)到確切止血的目的 操作較為容易 離斷的賁門周圍血管應(yīng)包括以下4組 冠狀靜脈 胃短靜脈 胃后靜脈 左膈下靜脈 1 賁門周圍血管局部解剖示意圖 2 賁門周圍血管離斷示意圖1 胃支2 食管支3 高位食管支4 異位高位食管支5 胃短靜脈6 胃后靜脈7左膈下靜脈 2 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) transjuguarintrahepaticportosystemicshunt TIPS 系經(jīng)皮從頸內(nèi)靜脈在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)造成門脈與肝靜脈間的分流 降低門脈壓 要求操作熟練 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù) 存在問題 術(shù)后腦病發(fā)生率高 如何保持分流通道長期通暢 尚待努力 現(xiàn)時采用記憶金屬支撐架 3 腸系膜上靜脈 腔靜脈分流術(shù) mesocavalshunt 適應(yīng)證 門奇靜脈斷流術(shù)后再出血 肝功能尚好的病人 優(yōu)點(diǎn) 操作較為容易 分流效果確實(shí) 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較門腔靜脈分流術(shù)低 操作要點(diǎn) 尋找腸系膜上靜脈干 外科干 即從亨利氏干 結(jié)腸上右靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的共干 注入處以遠(yuǎn)至回結(jié)腸靜脈分出處之間的一段腸系膜上靜脈干 長度1 5 6 0cm 游離 外科干 腸系膜上靜脈外科干示意圖 脾靜脈 腸系膜下靜脈 結(jié)腸上右靜脈 胃網(wǎng)膜右靜脈 回結(jié)腸靜脈 顯露下腔靜脈 顯露下腔靜脈前壁約5cm長一段 外膜分凈 該段與外科干位置相當(dāng) 恰在亨利氏干遠(yuǎn)側(cè)切斷外科干 近心端結(jié)扎遠(yuǎn)心端湊向下腔靜脈 吻合 3 肝功能屬于B級的患者 一般宜采用保守治療 待出血停止后進(jìn)行一段時間保肝治療 再行手術(shù)干預(yù) 無論采取什么止血法 肝硬化病人由于手術(shù)打擊和消化道內(nèi)大量積血 均促使肝性腦病發(fā)生 術(shù)后保肝治療和保護(hù)腎功能對預(yù)后至關(guān)重要 3 胃 十二指腸潰瘍大出血1 保守治療 年輕患者 病程較短的十二指腸球部潰瘍 初次出血者 采取保守治療出血多可自行停止 以后行內(nèi)科治療 藥物治療 略 2 內(nèi)鏡直視下止血 適應(yīng)癥 消化性潰瘍出血 1 注射藥液止血 藥液配方 A液2 5MolNaCl20ml 腎上腺素1mgB液蒸餾水20ml 腎上腺素1mgA液與B液以1 3容積混合 含腎上腺素0 05mg ml 注射方法 行緊急內(nèi)鏡檢查 將內(nèi)鏡配套的注射針頭露出長度調(diào)節(jié)為3 4mm 在潰瘍出血灶近旁刺入粘膜下層注入藥液 1處3ml 共3 4處 總量 15ml 一般可立即止血 2 微波電凝 直視下以針狀電極刺入出血點(diǎn) 壓迫并進(jìn)行充分凝固 也可在內(nèi)鏡下行激光照射 3 噴灑孟氏液 適用于急性胃粘膜病變 孟氏液 Monsell ssolution 即堿式硫酸亞鐵溶液 分了式Fe4 OH 2 SO4 5 遇血則凝 常用濃度為25 50 或100 總量 20ml 孟氏液可引起胃痙攣 尚無很好對策 應(yīng)加以注意 3 手術(shù)治療 胃大部切除術(shù) 達(dá)到止血 治療潰瘍病兩個目的 下列情況出血難于自止 應(yīng)行手術(shù) 1 出血迅猛 短期內(nèi)出現(xiàn)休克 2 6 8小時輸入中等量血液 600 800ml 情況仍未能穩(wěn)定 3 內(nèi)科治療過程中發(fā)生大出血 4 有類似大出血往史 5 年齡 45歲 尤其是 60歲 病史長 伴有動脈硬化者 十二指腸球部潰瘍大出血行胃大部切除術(shù)時 應(yīng)盡可能切除潰瘍而不應(yīng)曠置 無法切除時應(yīng)切開球部前壁 縫扎潰瘍的出血 4 胃癌 初步止血后應(yīng)行根治性胃大部切除術(shù) 5 杜氏潰瘍 切開胃壁探查 明確診斷后行縫扎止血 6 膽道大出血 保守治療無效時行膽道探查 術(shù)中膽纖鏡檢尋找出血點(diǎn) 肝葉切除 肝固有動脈栓塞療法 6 全身性疾病 1 尿毒癥 胃腸道粘膜彌漫性炎癥 糜爛 2 白血病 腫瘤浸潤 血小板減少 凝血機(jī)制障礙 以及多次化療的毒副反應(yīng) 7 不明原因的上消化道出血 可行診斷性剖腹探查 尋找出血原因 進(jìn)行手術(shù)止血 鏈接病例分析 診斷 1 上消化道大出血2 失血性休克3 肝硬化失代償期并食管靜脈曲張破裂出血 鑒別診斷 1 十二指腸潰瘍2 胃癌3 肝癌4 膽道出血 診斷依據(jù) 1 有乙肝病史及肝硬化體征 蜘蛛痣 脾大 腹水 2 出血誘因明確 3 有嘔血 柏油樣便4 失血性周圍循環(huán)衰竭的癥狀體征 應(yīng)進(jìn)一步檢查 1 血常規(guī) 肝功能檢查 AFP2 腹部B超3 內(nèi)鏡檢查 治療措施 1 抗休克 中凹位 迅速建立靜脈通道補(bǔ)液 輸血等 2 止血治療 靜脈應(yīng)用血管升壓素 三腔二囊管壓迫 必要時經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血等 3 其他 暫禁食 保暖 心理安慰等 謝謝 Tel 15903382226E mail ebowang