醫(yī)療事故、糾紛的防范及處理.ppt

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醫(yī)療事故、糾紛的防范及處理,趙一俏,一、基本概念,醫(yī)療事故,一級：造成患者死亡，重度殘疾的；二級；造成患者中度殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級：造成患者輕度殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的。,醫(yī)療差錯,嚴(yán)重差錯：一般差錯：,醫(yī)療意外：不可預(yù)料，不可預(yù)防。,并發(fā)癥：可以預(yù)料，不可預(yù)防。,二、醫(yī)療事故發(fā)生情況分析,醫(yī)療事故性質(zhì)分析各級醫(yī)院醫(yī)療事故與糾紛發(fā)生的情況分析醫(yī)療事故與糾紛的科室發(fā)生情況比較責(zé)任者分析醫(yī)療差錯、事故原因分析醫(yī)療事故后果分析下尸檢情況分析,三、醫(yī)療事故的定性,主要醫(yī)務(wù)人員：責(zé)任過失技術(shù)過失主要原因：失于職守，不認(rèn)真履行職責(zé)責(zé)任不執(zhí)行法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度不按操作規(guī)程技術(shù)醫(yī)院劾及技術(shù)水平所限制,,醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定,由于造成醫(yī)療事故的原因較為復(fù)雜，為便于掌握，屬下列情況者，定為醫(yī)療事故：,1、對急、危、重病人，片面強(qiáng)調(diào)制度和手續(xù)，不積極搶救病人，借故推諉，拒收病人或不顧病人垂危，不負(fù)責(zé)任地轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科，而又不采取任何急救措施，致使貽誤搶救時機(jī)，造成不良后果者（死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙）。,案例摘要產(chǎn)婦，22歲。正常分娩后第8天下午6時許,因吃白糖煮雞蛋后,突然腹痛、惡心、嘔吐,吐瀉水樣物。于晚9時送某研究所診治,初診為菌痢,建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。10時到達(dá)某院急診室,醫(yī)師甲接診,只憑家屬介紹,未做任何檢查,就開出處方:土霉素0.25g12,多酶片12片,顛茄合劑60ml,并給予50%葡萄糖液40ml加維生素C0.5g靜脈注射。經(jīng)服藥、打針后病情未見好轉(zhuǎn),腹痛、吐瀉頻繁,家屬曾先后4次找醫(yī)師甲反映病情。甲不但不做檢杳處理,反而進(jìn)行訓(xùn)斥。直至次日凌晨2時（急診后4小時）,在家屬要求下,甲未做任何檢查,便開出了一張“腹痛待查”的入院證。,家屬背著病員,拿著入院證，第一次找到內(nèi)科辦公室。內(nèi)一病區(qū)護(hù)士看后送到內(nèi)二病區(qū)護(hù)士,該值班護(hù)士看入院證后得知病員剛生孩子8天,說無床,推到婦產(chǎn)科去。家屬只好到婦產(chǎn)科,值班護(hù)士見內(nèi)科開的入院證,讓病員仍回內(nèi)科,內(nèi)二病區(qū)仍以無床為理由而拒收。家屬無奈，又第二次到婦產(chǎn)科,該科護(hù)士長出面解釋不收理由,又只好第三次將病員送至內(nèi)科。但內(nèi)二病區(qū)護(hù)士仍不予收治。此時病員坐在地上再也動不了,護(hù)士見地上有血跡,褲檔紅色，遂向值班進(jìn)修醫(yī)師乙報告，乙未做觀察和檢查,叫病員去婦產(chǎn)科檢查后再說。家屬又第三次把病員背到婦產(chǎn)科，剛到門前，病員情況突然不好,家屬大聲呼叫,醫(yī)師才趕來檢查。查病員眼球固定.瞳孔散大,面色青灰、心音聽不到，胸背皮膚青紫，搶救無效死亡。此時是凌晨3時5分。,案情分析該例是產(chǎn)后8天，陰道尚有少量血性分泌物，全身情況無特殊異常。因食白糖煮雞蛋后發(fā)病，腹痛，惡心，上吐下瀉，引起脫水和水電解質(zhì)紊亂，考慮多系沙門氏菌屬感染、感染性休克死亡。（尸解和胃內(nèi)容檢查無特殊發(fā)現(xiàn)）。死者從病情加重送到某醫(yī)院至死亡共5個多小時，其中急診室耽誤4小時，病房互相推諉1小時，未做任何檢查和治療。以致延誤了搶救時機(jī)。急診值班醫(yī)師甲，不做檢查就開處方，家屬4次反映病情變化，無動于衷，未引起重視，未作必要檢查，以致未發(fā)現(xiàn)病情加重程度，延誤了診治達(dá)4小時，失去了搶救機(jī)會，是一種失職行為，對產(chǎn)婦死亡應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。內(nèi)科住院部值班護(hù)士及值班進(jìn)修醫(yī)師乙，自作主張，不向醫(yī)師報告，拒收病員，延誤搶救，亦應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。結(jié)論一級醫(yī)療事故。,2,案例摘要產(chǎn)婦,31歲。第一胎妊娠37周,自覺視物模糊,自行到甲院就醫(yī)。入院檢查下肢浮腫(+++)、腹壁(++)、尿常規(guī)檢查,比重1020,白細(xì)胞2～4/高倍、紅細(xì)胞(),尿蛋白（++++）,既往無腎炎史。診斷為重度妊毒病，視網(wǎng)膜病變。由于病情危重,被加床收住院治療。入院時血壓170/110mmHg，眼底動脈管徑細(xì)窄。第2天出現(xiàn)眼結(jié)膜水腫、惡心、頭暈、尿少。按先兆子癇常規(guī)治療。第3天家屬反映孕婦尿少,但出入量記錄每日600ml。主治醫(yī)師兩次查房均未提出異議,曾囑查尿素氮，但未及時追查結(jié)果，也未改變治療方法。第4天孕婦胸悶、煩躁、血壓190/120mmHg。,家屬再次反映孕婦病情加重,無尿。醫(yī)師隨聲答復(fù)“給打速尿針”，但護(hù)理人員到傍晚才想起,給打了一針?biāo)倌?。?天孕婦病情惡化,神志恍惚,呼吸急促、無尿、血壓降至110/80mmHg，脈搏120次/分,此時主治醫(yī)師才想起查看尿素氮，見結(jié)果為35.5mg%(是前兩日的實(shí)際情況)，才懷疑孕婦有急性腎功能衰竭。產(chǎn)婦生命危在旦夕,科主任為推卸責(zé)任，決定立即動員轉(zhuǎn)院治療。在沒有聯(lián)系好醫(yī)院的情況下，由醫(yī)護(hù)人員送至有泌尿?qū)ｉL的乙醫(yī)院。該院無床未收,又轉(zhuǎn)丙醫(yī)院。到達(dá)丙院時氧氣已完，孕婦休克，胎心音消失，血壓80/60mmHg,血小板32000/mm3,尿素氮58mg%，診斷為重度妊娠中毒癥,急性腎功衰竭、休克、宮內(nèi)死胎。雖經(jīng)剖腹終止妊娠,腹膜透析等,術(shù)后40小時僅有尿27毫升。丙醫(yī)院考慮腎衰嚴(yán)重,經(jīng)會診后將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)丁醫(yī)院三衰室搶救治療。丁醫(yī)院經(jīng)過10多次血液透析等治療，終因未渡過無尿期，兩腎萎縮,并發(fā)水中毒、呼吸循環(huán)衰竭,于住院41天死亡。,案情分析孕婦住院的4天內(nèi)，醫(yī)師不系統(tǒng)觀察病情，不采取措施中止妊娠，不聽取家屬一次次的反映,不考慮修改治療方案。從第2日尿少到無尿,把重病拖到病危,才提出本院技術(shù)力量薄弱,設(shè)備不足,動員家屬急速轉(zhuǎn)院;轉(zhuǎn)院前又未作好聯(lián)系，將病人盲目推了出去。雖有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送,但幾經(jīng)折騰,中途氧氣用完,致孕婦休克、胎兒宮內(nèi)窒息。完全是由于首診醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師等不負(fù)責(zé)任造成的。該主治醫(yī)師及科主任應(yīng)是主要責(zé)任者。經(jīng)調(diào)查,首診醫(yī)院工作秩序混亂,護(hù)照工作不正規(guī),不及時執(zhí)行臨時緊急醫(yī)囑,護(hù)理記錄不確切,記出入量依靠向家屬打聽,不能給診療工作提供依據(jù)也是產(chǎn)生醫(yī)療過失的重要因素。結(jié)論一級醫(yī)療事故。,2、擅離職守，工作失職，導(dǎo)致診療護(hù)理過失，或貽誤診治時機(jī)，造成不良后果者。〔案例摘要〕病員女性,32歲，因右上腹持續(xù)鈍痛伴惡寒發(fā)熱、皮膚黃染2天入某醫(yī)院。查體:體溫38.5℃,脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓90～60mmHg。神志清，痛苦面容，皮膚鞏膜深度黃染，心肺(-)。腹平,右上腹緊張，有壓痛但無反跳痛，未捫及包塊，肝在鎖中線上肋下2厘米，質(zhì)軟，脾未觸及。血化驗(yàn)：白細(xì)胞11200mm3，分葉71%，淋巴29%，尿：蛋白(--),白細(xì)胞1～4/高倍，紅細(xì)胞0～1/高倍。診斷：急診膽囊炎、膽石癥。給予止痛、退熱、抗炎、補(bǔ)液、利膽治療。醫(yī)囑于當(dāng)天上午1O時開始執(zhí)行。病員在接受治療過程中,安靜臥床,情況良好。,,中午值班護(hù)士測體溫38.5℃,呼吸22次/分，脈搏108次/分，血壓未測。下午3時,病員雙手不自主亂動。4時30分出現(xiàn)額前冒汗、煩躁、譫語,測體溫39.5℃,肌肉注射復(fù)方氨基比林2ml。以后，當(dāng)班醫(yī)師再未巡視病員，也未向夜班醫(yī)師交班。約6時15分,值班醫(yī)師離開住院部回家吃晚飯。7時,值班護(hù)士測病員體溫達(dá)40.7℃,面色蒼白,潮式呼吸,摸不到脈搏,測不到血壓,心音低沉不規(guī)則，隨即離開病房找值班醫(yī)師未找到，即返回病房，找來另一門診醫(yī)師協(xié)助急救。等值班醫(yī)師回病房時，病員已停止心跳、呼吸，臨床死亡?！栋盖榉治觥纺懩已?、膽石癥是臨床常見病。本例入院時已存在有早期休克,如醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)和精心治療,病情或許有緩解的可能。但由于值班醫(yī)師從病情變化到死亡的近3個小時里，未做特殊處理,亦未觀察病情發(fā)展,擅自脫崗1個多小時,搶救時又不在崗位，貽誤搶救時機(jī)，屬工作失職而死亡。,,3、在醫(yī)療護(hù)理過程中，遇到復(fù)雜疑難問題，自己處理有困難，不請示或不執(zhí)行上級的指導(dǎo)，擅自盲目處理；或上級醫(yī)務(wù)人員接到下級的報告，不及時親臨檢查和處理，造成不良后果者。,案例摘要初產(chǎn)婦,30歲。足月妊娠,晚7時入院待產(chǎn)。宮口開大1.5cm,已破水。次晨7時宮口開全。因?qū)m縮乏力,注射催產(chǎn)素7U。1O時10分行會陰側(cè)切,經(jīng)胎頭吸引順產(chǎn)一活嬰。據(jù)兩位助產(chǎn)者觀察,胎兒娩出后陰道無大量出血。10時20分胎盤自然娩出,陰道突然出血約350ml,助產(chǎn)者立即報告上午的值班醫(yī)師,醫(yī)囑肌肉注射催產(chǎn)素10u。之后助產(chǎn)者用4塊紗布填塞陰道,血流又將紗布沖出,經(jīng)再次檢查,見宮頸左側(cè)有1.5cm傷裂口,即予縫合。時產(chǎn)婦血壓已降至70/50mmHg。隨取10OOml10%的葡萄糖靜脈點(diǎn)滴,再次檢查陰道、宮頸、子宮未見異常,官腔仍有少量出血。11時25分測血壓50/30mmHg又給10%葡萄糖500ml，50%葡萄糖40ml,低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴。11時45分值班醫(yī)師接班后又給代血漿500ml。,12時查血型為“AB”型。12時30分壓迫子宮,又出血約150ml。值班醫(yī)師再次檢查陰道、宮頸、子宮未發(fā)現(xiàn)異常。12時50分產(chǎn)婦躁動,脈搏140次/分,給西地蘭0.2mg,血壓回升,并波動于80/40～90/50mmHg之間。因找不到同型血,未能輸血。下午1時40分請主治醫(yī)師會診時,產(chǎn)婦再次躁動,意識恍惚,查子宮輪廓尚可,壓迫子宮仍有少量出血,色淡。主治醫(yī)師指示用止血芳酸止血。2時20分輸B型血350ml,2時35分產(chǎn)婦心跳停止,搶救后復(fù)跳。3時15分血壓為56/30mmHg,加壓輸“O”型血300ml。3時58分心跳再次停止,搶救無效死亡。死亡診斷為出血性休克。尸檢所見,宮腔內(nèi)無積血,內(nèi)膜完整、光滑、無傷痕,陰道后穹窿5點(diǎn)處延續(xù)到子宮有51㎝撕裂傷,縫合5針,6點(diǎn)處有20.5cm撕裂傷,子宮頸8點(diǎn)處有一斜行52cm撕裂傷,右前穹窿10點(diǎn)處有20.5cm撕裂傷,以上損傷周圍均有瘀血。,案情分析該產(chǎn)婦系高齡初產(chǎn),軟產(chǎn)道彈性較差，助產(chǎn)人員給了催產(chǎn)素后,接著又使用胎頭吸引器助產(chǎn),使胎兒娩出太快,致軟產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷,引起大出血。助產(chǎn)人員將出血情況報告了上午的值班醫(yī)師。但沒有引起該醫(yī)師的重視,沒有認(rèn)真追查出血原因,沒有及時查血型和采取有力的止血措施,也未向上級醫(yī)師報告。至出血1小時后才給葡萄糖、低分子右旋糖酐等治療,應(yīng)視為搶救不力。,尸解所見,死者子宮頸周圍有4處嚴(yán)重裂傷,證明產(chǎn)婦出血不止是多處軟組織撕裂傷的結(jié)果。但由于醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足,技術(shù)水平有限,幾次檢查陰道、宮頸,均沒有查出出血原因,以致出血不止,補(bǔ)充血容量又不及時,最終死于出血性休克。主要屬技術(shù)過失。結(jié)論一級醫(yī)療事故。,4、違反手術(shù)制度，術(shù)前沒有認(rèn)真準(zhǔn)備，致使開錯部位，摘錯器官；或術(shù)中遺留器械等異物在體腔內(nèi)者，或不按操作規(guī)程以致?lián)p傷重要器官或發(fā)生并發(fā)癥者；或術(shù)后沒有認(rèn)真觀察病情致使治療護(hù)理不當(dāng)，造成不良后果者。,5、在護(hù)理工作中，不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；或不按規(guī)定交接班；不按醫(yī)囑治療護(hù)理；或違反其他護(hù)理制度和操作規(guī)程，致使發(fā)生燒（燙）傷、褥瘡、藥物不良反應(yīng)、感染以及不應(yīng)有的墜床等造成不良后果者。,案例摘要病員女性,32歲。因全身出現(xiàn)團(tuán)塊,瑾癢3天,診斷為急性蕁麻疹。醫(yī)囑5%氯化鈣注射液1Oml加25%葡萄糖1Oml靜脈推注。護(hù)士按醫(yī)囑做處置，當(dāng)見針頭進(jìn)入血管后，便借助自動推助器推入，自己離開去做別的工作，未加嚴(yán)密觀察。在自動推注過程中，發(fā)現(xiàn)藥液外溢，局部出現(xiàn)約44㎝大小包塊，即停止注射，囑病員回家局部熱敷，口服四環(huán)素，外涂消炎膏。第3天病員自己發(fā)現(xiàn)右上肢前臂紅腫,脹痛,活動受限,肘部青紫。第7天局部腫脹消退,但肘部破漬,疼痛難忍。由于交通不便,家中困難,病員未能及時診治。25天后病員復(fù)診,檢查見其右肘部有44.5㎝大小潰爛面,深達(dá)肌腱下,前臂不能伸直,診斷為右肘部軟組織潰爛。,案情分析氯化鈣藥理作用之一,即是降低毛細(xì)血管通透性,使?jié)B出減少,有消炎、消腫及抗過敏等作用,可用蕁麻疹、滲出性血腫、瘙癢性皮膚病。應(yīng)用本藥特別注意:靜脈注射時速度宜緩慢（每分鐘不超過2ml）；因其有強(qiáng)烈刺激性,不宜做皮下及肌肉注射；注射液不叫漏于血管之外,否則導(dǎo)致劇痛及組織壞死。如有外漏,應(yīng)立即用0.5普魯卡因做局部封閉。該護(hù)士借助自動推助器給病員靜脈注入具有強(qiáng)烈刺激性的氯化鈣注射液后,自行離開,未加嚴(yán)密觀察；發(fā)現(xiàn)藥液外溢后，又未能及時向醫(yī)師匯報以采取有力措施,致局部潰爛壞死,造成右前臂一定功能障礙,已構(gòu)成醫(yī)療責(zé)任事故,她應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。,6、在助產(chǎn)過程中，由于不認(rèn)真觀察產(chǎn)程及產(chǎn)婦情況；或違反操作規(guī)程和助產(chǎn)原則，致使產(chǎn)婦發(fā)生三度會陰破裂或新生兒損傷或忽視產(chǎn)科并發(fā)癥的先兆，致使貽誤防治時機(jī)造成不良后果者。,7、由于工作疏忽或違反無菌技術(shù)操作常規(guī)，致使供應(yīng)的器材、敷料、藥物不符合無菌消毒的要求，而發(fā)生嚴(yán)重感染或交叉感染者。,8、在用藥過程中，違反藥物配伍禁忌或藥物過敏試驗(yàn)的規(guī)定，造成不良后果者。,案例摘要病員女，13歲,因發(fā)熱1天,伴咽痛、嘔吐一次，并予就診前2小時突感胸悶、咽喉部阻塞感，到醫(yī)院急診。經(jīng)查：體溫39.2℃,咽紅、扁桃體Ⅲ度腫大，分泌物不多,心率l28次/分,律齊,兩肺聽診呼吸音粗糙，X線透視肺紋理增多，白細(xì)胞總數(shù)22000㎜3，中性91%，淋巴8%。診斷為急性扁桃腺炎，給普魯卡因青霉素80萬U、1日2次肌肉注射，由急診內(nèi)科轉(zhuǎn)五官科。急診室護(hù)士做好皮試后,告知家屬：“記牢！20分鐘后看結(jié)果。”護(hù)士對家屬提出“時間不到”的提醒不予理睬，而按規(guī)定時間提前4分鐘判斷為陰性，即令注射。約3～5分鐘后,病員面色蒼白暈倒。值班護(hù)士未給任何應(yīng)急藥物處理，便匆忙將病員抬到遠(yuǎn)離搶救室的五官科。送到之后，病員心跳呼吸已經(jīng)停止。,病員死亡后家屬認(rèn)為:死亡原因是由于青霉素過敏引起,是護(hù)士不負(fù)責(zé)任,皮試時間不到,對皮試結(jié)果判斷錯誤。同時在引起過敏反應(yīng)后搶救不力,貽誤了搶救時機(jī),屬醫(yī)療事故,要求賠償損失。院方認(rèn)為,病情復(fù)雜,不能完全斷言是青霉素過敏致死。對判斷青霉素結(jié)果提前4分鐘之說,當(dāng)事護(hù)士未予確認(rèn),立證不足,不能作為定論的根據(jù)。同時認(rèn)為,即便有4分鐘之差,是否有礙于對青霉素陽性結(jié)果的判斷,持探討態(tài)度。但搶救措施不力,確有一定缺陷。表示今后應(yīng)該吸取必要的教訓(xùn),但不同意定性為醫(yī)療事故,案情分析關(guān)于青霉素皮試觀察時間不夠,對其結(jié)果判定的影響問題:青霉素過敏性休克,屬I型過敏反應(yīng),休克發(fā)生極快。文獻(xiàn)記載,有50%的病人是在幾秒鐘到5分鐘內(nèi)發(fā)生。其余大多在20分鐘內(nèi)發(fā)生,這就為青毒素皮試后間隔20分鐘觀察結(jié)果提供了科學(xué)依據(jù)。故皮試觀察時間過短或不足,對部分過敏反應(yīng)發(fā)生遲緩者,就有被遺漏或誤判之可能。因此家屬對皮試時間不足影響結(jié)果判定的質(zhì)疑,不是沒有道理的。皮試要20分鐘后觀察結(jié)果,作為學(xué)術(shù)問題盡管可以討論,但作為被規(guī)定下來或公認(rèn)的技術(shù)操作規(guī)范,被隨意改動并造成嚴(yán)重后果,其性質(zhì)已構(gòu)成過失。,關(guān)于注射青霉素前后的臨床診斷和處理問題:根據(jù)病史記錄及所列檢查資料,急性扁桃體炎的診斷可以確立。其次,應(yīng)考慮病兒同時患有急性會厭炎的可能。本案例的基本事實(shí)是:病員肌肉注射普魯卡因青霉素前,表現(xiàn)自如,呼吸平穩(wěn)；在接受普魯卡因青霉素注射以后,病情劇變,面色蒼白,旋即暈倒。在這種情況下,應(yīng)首先想到青霉素過敏的可能。但該護(hù)士未給病員任何藥物,未施任何急救處理,慌忙將病員抬到遠(yuǎn)離搶救室的五官科,以致貽誤了可貴的搶救時機(jī),造成病員死亡,應(yīng)對病員之死負(fù)主要責(zé)任。結(jié)論一級醫(yī)療事故。,9、在麻醉過程中，由于工作不認(rèn)真，而選錯麻醉部位，或用錯麻醉藥或違反操作規(guī)程，造成不良后果者。,10、在檢驗(yàn)、病理、理療、X光及其他各種檢查和治療工作中，由于工作不認(rèn)真，違反查對制度和操作規(guī)程造成結(jié)果失誤，如驗(yàn)錯血型、做錯檢驗(yàn)項(xiàng)目、拍錯部位、貽誤診斷，失去治療時機(jī)，或者直接造成診斷、治療的錯誤，造成不良后果者。,案例摘要病員女性,12歲。因被鳥槍子彈誤傷頭部到醫(yī)院就診。值班醫(yī)師檢查后申請頭顱拍片。放射科技術(shù)員在拍片時,將標(biāo)志鉛字號“右”錯放在左側(cè),拍片后不寫照片的條件,醫(yī)師寫報告時也未核對,即報告:“右側(cè)顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)金屬異物”，致使腦外科做右側(cè)開顱探查時撲空。經(jīng)再次拍片定位,證實(shí)異物在左側(cè),后又再次手術(shù),于左側(cè)顱內(nèi)取出子彈。,案情分析該例主要由于放射科技術(shù)人員工作粗心大意,不負(fù)責(zé)任,沒有認(rèn)真執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作規(guī)程,造成照片投照錯誤和報告錯誤,導(dǎo)致臨床醫(yī)師開錯手術(shù)部位,使腦組織受意外損傷,增加了病員不必要的痛苦,延長了住院時間。放射科技術(shù)員應(yīng)為直接責(zé)任者。結(jié)論三級醫(yī)療事故。,11、在藥房調(diào)劑工作中不執(zhí)行藥政法規(guī)，違反工作制度，造成配錯處方、發(fā)錯藥物、配錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用法致使病人直接受到損害；或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方有錯誤，故意不提出糾正而照方發(fā)藥；或違反操作規(guī)程致配制藥物受污物污染影響效價或檢查不嚴(yán)格購入過期、失效藥品；或保管不善造成藥品變質(zhì)而未認(rèn)真檢查，致使病人直接受到損害，造成不良后果者。,案例摘要病員男,50歲,因右上腹痛2月余,診斷為慢性膽囊炎并慢性闌尾炎住院。入院后經(jīng)抗感染、解痙和對癥治療,癥狀明顯減輕,為鞏固療效加服中藥。當(dāng)病員服中藥后10分鐘,即出現(xiàn)惡心、嘔吐,伴有胃痛不止,嘔吐物帶有鮮紅色血絲,隨之出現(xiàn)休克,疑服中藥中毒所致,立即搶救。終因病情兇險，搶救無效死亡。,案情分析病員死亡后,將未煎用藥劑及服用剩余湯藥、嘔吐物分別送公安部門和藥檢部門檢驗(yàn),結(jié)果均判定送檢物內(nèi)含有砒霜。結(jié)合病員臨床癥狀、體征及死亡前表現(xiàn),認(rèn)定為砒霜中毒致死。經(jīng)查證核實(shí),該院中藥庫近七、八年曾更換了6名庫房保管員,他們在交接中都沒有嚴(yán)格履行正式交接手續(xù)，將普通藥品同庫存放,并將丟失標(biāo)簽的砒霜同其它藥混放,由一人保管。,藥房臨時負(fù)責(zé)人只憑印象將砒霜認(rèn)定為芒硝,交保管員送去藥房使用,中藥房按處方已發(fā)出32劑共485g,有12人服用,其中5人中毒,除直接造成此例病員死亡外,間接造成2人死亡,另2人經(jīng)搶救脫險。由于該案的藥房臨時負(fù)責(zé)人及倉庫保管員玩忽職守致病員死亡,其性質(zhì)惡劣,后果嚴(yán)重,影響極壞,已構(gòu)成過失犯罪。結(jié)論過失犯罪。,12、在醫(yī)療工作中，不掌握醫(yī)療原則，濫用毒、麻、限、劇藥品，不見病人亂開藥、開錯藥，造成不良后果者。,13、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、行政、后勤及其他人員，在搶救病人過程中，玩忽職守，借故推諉，不積極領(lǐng)導(dǎo)、組織、配合醫(yī)療護(hù)理工作，拖延時間造成不良后果者。,案例摘要病員女,55歲。某日晚9時以嘔吐、腹瀉一天,心窩部難受而就診于某醫(yī)院。查無特殊體征,白細(xì)胞13500/㎜3,留診觀察。兩小時后,病員抽搐,值班醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)心率不齊,請求院總值班(院辦副主任)找人做心電圖。該總值班者聽說病人腹瀉、嘔吐,就問:“吐瀉做什么心電圖？!”醫(yī)師說:“需要做?！笨傊蛋嗾卟辉刚胰俗鲂碾妶D檢查。醫(yī)師問:“死了怎么辦？”答：“死了我負(fù)責(zé)?！敝蛋噌t(yī)師無奈,只好請總值班簽字負(fù)責(zé)。總值班在病志上寫道:“密切觀察,及時匯報,再行研究”。不料,病人于次日晨6時死亡。病員死后,家屬找到總值班人員要他對病員的死亡負(fù)責(zé),引起糾紛。,案例分析本例接診醫(yī)師是畢業(yè)3年的醫(yī)士,年資淺,臨床經(jīng)驗(yàn)不足,對于診斷上難以確定、臨床體征缺乏的病例,在客觀上多做些檢查,尋找診斷依據(jù)是合情合理的,是對病員負(fù)責(zé)任的態(tài)度。但值班醫(yī)師在總值班員的干涉下按吐瀉的胃腸炎處理,沒有再找病房的上級醫(yī)師共同會診研究,也是不妥的。醫(yī)院總值班人員在崗期間,代表院長主持全院工作,應(yīng)當(dāng)對醫(yī)務(wù)人員的困難給予支持和幫助。該值班員不但未深入了解情況,不履行其職責(zé),協(xié)助搶救,反而采取不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，竟然不懂裝懂，干預(yù)醫(yī)生的診療工作，拒絕醫(yī)生的合理請求，是一種失職行為。,雖然此案由于家屬拒絕尸解，但病員的死亡，恰恰與該總值班人員的行為障礙了醫(yī)生明確診斷、對癥治療有極大關(guān)系，該總值班者，應(yīng)對病員的嚴(yán)重后果負(fù)重要責(zé)任。結(jié)論一級責(zé)任事故。,醫(yī)療差錯、缺點(diǎn)的定義,在醫(yī)療護(hù)理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)或技術(shù)方面的原因，造成失誤，影響診療工作而造成對病人的損害，增加病人的痛苦，但又未構(gòu)成事故者，屬醫(yī)療差錯。根據(jù)情節(jié)輕重可分為嚴(yán)重差錯和一般差錯。,嚴(yán)重差錯：是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給病員造成一定痛苦，延長了治療時間。一般差錯：是指醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，但未給病人造成痛苦。若差錯行為已經(jīng)發(fā)生，但未發(fā)生在病人身上而被及時發(fā)現(xiàn)并制止者，稱為醫(yī)療缺點(diǎn)。某些醫(yī)療缺點(diǎn)情節(jié)嚴(yán)重，可按醫(yī)療差錯處理。,下列情形定為差錯：對明確屬于本科的病人，借故拒絕收治借故轉(zhuǎn)科，造成病人延誤診治者。下達(dá)醫(yī)囑不明確或字跡不清，導(dǎo)致護(hù)理難以正確執(zhí)行醫(yī)囑，造成不良影響者。違反規(guī)章制度和操作規(guī)程，使診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理或其它各種技術(shù)操作發(fā)生錯誤，造成不良影響者。,4、對病情觀察不細(xì)，發(fā)現(xiàn)不及時，或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)而未采取有效措施，或措施失當(dāng)，造成不良影響者。5、對疑難問題本身既無經(jīng)驗(yàn)，又不請示報告，造成不良影響者。6、手術(shù)中動作粗魯而誤傷正常組織或臟器，尚不足構(gòu)成事故者。7、在操作過程中，無菌觀念不強(qiáng)，而造成感染者。,8、診斷雖明確而治療措施失誤，如用藥錯誤、超量用藥等造成不良影響，但尚未達(dá)到醫(yī)療事故程度者。9、在醫(yī)療工作中不慎造成燒（燙）傷或敷藥致使產(chǎn)生不應(yīng)有的損害，燒（燙）傷面積大于體表面積Ⅰ5%，Ⅱ1%。10、在治療中不掌握原則，濫用藥物或未經(jīng)批準(zhǔn)自用未經(jīng)驗(yàn)證的土方、驗(yàn)方等造成不良影響者。,11、對危重病人遺漏重要的檢查項(xiàng)目，或雖被發(fā)現(xiàn)補(bǔ)上，但已造成不良影響者。12、檢查時嚴(yán)重錯漏或病案書寫中錯漏重要項(xiàng)目，造成延誤診治者。13、缺點(diǎn)每月積累三次，作一次差錯處理。14、在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)副作用或損傷、如檢錯對象、報錯結(jié)果、延誤報告時間、丟失重要標(biāo)本、打錯針、服錯藥、漏服藥、配錯藥、漏配藥以及發(fā)出不符合規(guī)格的藥物等造成對病人的不良影響，但尚未達(dá)到醫(yī)療事故程度者。,15、值班醫(yī)師不深入了解病情或不察看病人就下醫(yī)囑，而致耽誤診治者。16、值班醫(yī)護(hù)人員擅離職守，雖未造成不良影響，也按差錯處理。17、設(shè)備、儀器沒有按規(guī)定進(jìn)行保養(yǎng)和檢修，或不按規(guī)程拆卸，致使設(shè)備失靈、停機(jī)而造成影響正常診治者。18、由于管理不善，或指揮不當(dāng)而造成差錯，應(yīng)由主管負(fù)責(zé)人承擔(dān)責(zé)任。,※護(hù)理事故中的責(zé)任者認(rèn)定護(hù)理差錯事故的發(fā)生，常常是關(guān)系到醫(yī)、護(hù)、藥、檢等幾方面，因此在判明責(zé)任者時，需要考慮以下幾點(diǎn)：,1、由于藥劑人員發(fā)錯藥，護(hù)士未查對出現(xiàn)的差錯事故，藥劑人員應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，而護(hù)士應(yīng)負(fù)次要責(zé)任；2、醫(yī)師開錯醫(yī)囑或漏開醫(yī)囑，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)而按所開醫(yī)囑執(zhí)行的差錯事故，醫(yī)師應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士負(fù)次要責(zé)任；醫(yī)師在非緊急情況下開口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時出現(xiàn)差錯事故，醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，護(hù)士負(fù)次要責(zé)任；,3、因手術(shù)遺留異物，應(yīng)根據(jù)具體情況，分別由術(shù)者及器械護(hù)士各負(fù)其責(zé)：如關(guān)閉術(shù)野前，術(shù)者經(jīng)過查對，并詢問器械護(hù)士，護(hù)士回答無誤，術(shù)后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物，應(yīng)由器械護(hù)士負(fù)責(zé)；如器械護(hù)士清點(diǎn)不符，并提醒術(shù)者，而術(shù)者不聽提醒結(jié)束手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物，應(yīng)由術(shù)者負(fù)責(zé)；如術(shù)者未詢問護(hù)士，護(hù)士又未提醒術(shù)者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)異物，應(yīng)由術(shù)者和器械護(hù)士共同承擔(dān)責(zé)任；,4、由于護(hù)士術(shù)前錯備皮膚部位，或手術(shù)時將病員體位擺錯，產(chǎn)生手術(shù)差錯事故，術(shù)者應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，護(hù)士應(yīng)負(fù)次要責(zé)任；5、化驗(yàn)室或血庫將病員血型驗(yàn)錯而發(fā)血，護(hù)士雖經(jīng)查以也難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)生差錯事故，應(yīng)由化驗(yàn)室或血庫人員負(fù)責(zé)；如一般發(fā)錯血(甲病員的血誤發(fā)給乙病員)，護(hù)士又未查對出來的出現(xiàn)差錯事故，血庫與護(hù)士共同承擔(dān)責(zé)任；,6、實(shí)習(xí)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑中出現(xiàn)差錯事故，如事先請示了指導(dǎo)老師，并按其指示去做，應(yīng)由指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)；如未請示指導(dǎo)老師，仍由指導(dǎo)老師負(fù)主要責(zé)任，實(shí)習(xí)護(hù)士也有責(zé)任；7、護(hù)士配合醫(yī)師進(jìn)行某項(xiàng)操作應(yīng)用有毒、劇作用的藥物時，護(hù)士在撬開安瓿前經(jīng)過醫(yī)師復(fù)核，如發(fā)生事故應(yīng)由醫(yī)師負(fù)主要責(zé)任；未經(jīng)醫(yī)師復(fù)核，則護(hù)士負(fù)主要責(zé)任。,※醫(yī)療糾紛來訪者接待處理,接待來訪者，要耐心聽、認(rèn)真記；不立即作肯定或否定的回答；用事實(shí)作結(jié)論：病歷、實(shí)物(物證),※醫(yī)療事故的預(yù)防對象,全面提高業(yè)務(wù)人民的素質(zhì)；醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)；提高法律意識；加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理，消除不安全因素；,實(shí)行醫(yī)療保險：1、醫(yī)生的社會保險：(1)、與保險公司簽定“醫(yī)療事故保險”合同；(2)、建立醫(yī)療事故保險制度；(3)、建立“醫(yī)療事故補(bǔ)償資金,2、病人的自我保險：1)、醫(yī)療安全保險；2）、住院、手術(shù)平安保險；3）、母嬰生育、分娩平安保險。,