常見預(yù)防接種副反應(yīng)診斷與處理醫(yī)學(xué)PPT

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1,常見預(yù)防接種副反應(yīng) 診斷與處理,2,預(yù)防接種后異常反應(yīng)的概念,《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》第四十條 ：使用合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。,3,對異常反應(yīng)定義的解釋(1),必須使用合格疫苗 - 正式批準注冊 - 通過批質(zhì)量檢驗, 獲得《生物制品批簽 發(fā)合格證》 - 流通渠道合法 - 在有效期內(nèi)使用 - 疫苗冷藏儲運符合要求,4,對異常反應(yīng)定義的解釋(2),必須實施規(guī)范性操作 - 接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認證 - 正確選擇接種對象 - 接種操作符合規(guī)范 - 實施安全注射,5,對異常反應(yīng)定義的解釋(3),嚴重的或不可預(yù)料的醫(yī)療事件 預(yù)防接種后發(fā)生 沒有其他原因 事件相關(guān)的各方均無責(zé)任的藥品不良反應(yīng),對受種者機體組織器官、功能等造成損害,6,對異常反應(yīng)定義的解釋(4),《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》第四十一條：下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)： 1、因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)； 2、因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害； 3、因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害； 4、受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??； 5、受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重； 6、因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應(yīng)。,7,常見的輕微疫苗反應(yīng)和治療,疫苗 局部反應(yīng) 發(fā)熱>38℃ 煩躁不安、不適 （疼痛、紅腫） 和全身癥狀 麻疹/MMR/MR 10% 5%-15% 5%皮疹 治 療 注射部位冷敷 補液；穿涼爽衣服 補液；醋氨酚 醋氨酚 溫水?。淮装狈?8,罕見的麻疹（MMR/MR)疫苗反應(yīng)、 發(fā)生時間間隔和發(fā)生率,反 應(yīng) 發(fā)生時間間隔 反應(yīng)/劑數(shù) 反應(yīng)數(shù)/100萬 類過敏 0-2小時 1/10萬 10 嚴重變態(tài)反應(yīng) 0-1小時 1/100萬 1 過敏反應(yīng)腦病 6-12天 <1/100萬 <1,9,我國報告常見的過敏反應(yīng),過敏反應(yīng): - 過敏性休克 - 不伴過敏性休克的過敏反應(yīng) 　　　　◎ 過敏性皮疹 ◎ 過敏性紫癜(腎炎) ◎ 血管性水腫,10,發(fā)生過敏反應(yīng)的原因,疫苗及疫苗中的附加物 — 細胞生長因子（小牛血清、雞胚細胞疫苗） — 細胞殘留碎片（原代細胞、傳代細胞） — 培養(yǎng)基異種蛋白 — 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 劑，氫氧化鋁等吸附劑 — 疫苗穩(wěn)定劑,明礬,明膠 過敏性體質(zhì),11,過敏性皮疹,是多種原因所致的一種常見的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團，俗稱“風(fēng)疹塊”。 近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出現(xiàn)在全身各個部位，多少不一，在不同部位引起不同癥狀和后果。 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺； 發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明； 發(fā)生在尿道可致尿閉； 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂心電圖異常； 發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。,12,過敏性皮疹常見類型（一）,一、蕁麻疹 二、麻疹、猩紅熱樣皮疹 三、大皰型多形紅斑,13,過敏性皮疹常見類型（二）,蕁麻疹 1、最為多見，一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生。 2、發(fā)生在體表者，一般先有皮膚潮紅瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風(fēng)疹團。 3、皮疹大小不一，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。 4、皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。 5、嚴重者融合成片，有奇癢。,14,過敏性皮疹—蕁麻疹,全身多數(shù)大小不 一風(fēng)團，有的互相融 合成片，多數(shù)為鮮紅 色。較大風(fēng)團中央可 呈蒼白色。,15,過敏性皮疹—丘疹性蕁麻疹,下肢散在豆大、 略帶紡錘形紅色風(fēng) 團樣丘疹，有的為 淡紅色較硬丘疹， 搔抓后成風(fēng)團樣腫 大。,16,過敏性皮疹—麻疹樣型,1、全身彌漫性鮮紅色至 暗紅色米粒大至豆大紅 色斑丘疹， 2、密集對稱分布。,17,過敏性皮疹—麻疹樣皮疹,大斑塊樣皮疹 出現(xiàn)在軀干部,18,過敏性皮疹—大皰性表皮松解癥,1、特征為有豆大至指甲大小堅實的象牙白色丘疹， 2、位于毛囊口，可融合。大皰散在。 3、軀干多見，也可見于四肢。,19,大皰型多形紅斑,圖示手臂部大皰性皮疹，群集，有的呈環(huán)狀排列。,20,過敏性皮疹的鑒別診斷,一、腦膜炎（出血性皮疹） 1、不明原因的發(fā)燒或嘔吐，伴或不伴腹瀉，應(yīng)懷疑為腦膜炎。 2、頸強直可缺如，但前囟門時常膨隆。 3、約1/3的化膿性腦膜炎兒童發(fā)生驚厥。 4、存在出血性皮疹,21,過敏性皮疹的鑒別診斷,二、單純皰疹病毒感染 可侵犯全身并引起全身 癥狀，甚至死亡。而濕 疹合并單純皰疹，最常 見于年幼的兒童，偶爾 也可以見于年長兒童和 成年人。,22,過敏性皮疹的鑒別診斷,三、腸道病毒感染 1、目前已發(fā)現(xiàn)感染?？刹《?4、11、16、19可出現(xiàn)斑丘疹，這種出疹性疾病貌似風(fēng)疹，如無實驗室檢驗，不可能得準確診斷 2、現(xiàn)已從面部出現(xiàn)斑點狀斑丘疹的兒童身上分離?？刹《?19。,23,過敏性皮疹的鑒別診斷,3、感染柯薩奇病毒后可出現(xiàn)斑丘疹、斑疹和水皰疹，尤其是感染A9、A16、A10、A5、B3和B5等類型的病毒。其他類型病毒感染多為散發(fā)病例。 圖例所示的是一個被柯薩奇病毒感染而引起發(fā)熱病的年輕女孩，面部可見斑丘疹。,24,過敏性皮疹的鑒別診斷,四、嬰幼兒玫瑰疹 1、多在病毒感染潛伏10～15日 后引起的出疹。 2、幼兒在疾病發(fā)作時可出現(xiàn)發(fā)熱 甚至驚厥。 3、體檢發(fā)現(xiàn)咽喉部炎性紅腫但無滲出，3～4日后，體溫逐漸下降同時出現(xiàn)紅色斑疹，皮疹持續(xù)36小時，而后逐漸消退。 4、若患兒已被應(yīng)用抗生素治療、出現(xiàn)皮疹易被誤認為藥物過敏反應(yīng)。,25,過敏性紫癜,本病好發(fā)于兒童，圖 中小腿、足背多數(shù)紫癜。本病常有發(fā)熱、頭痛，偶然以腹絞痛或關(guān)節(jié)痛為主要表現(xiàn)。,26,,,過敏性皮疹的鑒別診斷,,27,過敏性休克（一）,是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),28,過敏性休克（二）,臨床表現(xiàn) 1. 一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個別 可達1～2小時，一般不超過4小時） 2. 首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性 的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀； 3. 以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等， 甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā) 冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如 救治不當可致死亡。,29,換氣過度綜合征、暈厥、過敏性休克鑒別診斷（三）,鑒 別 換氣過度綜合征 暈厥 過敏性休克 發(fā)生原因 呼吸性堿中毒 腦缺血 抗原、抗體反應(yīng) 脈搏 速、細 慢、飽滿 快、弱 呼吸 慢、深、嘆息樣 慢、深 快、淺 血壓 正常 正常，嚴重者降低略低 有 蕁麻疹 無 無 一般有 血管性水腫 無 無 一般有 支氣管痙攣 無 無 可能有 預(yù)后 良好 大多較好 經(jīng)治療大多良好 救治不及時有危 險,,,,30,血管性水腫（一）,血管神經(jīng)性水腫是習(xí)慣用詞，實際上沒 有證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)參與的一種反應(yīng)， 其特點是出現(xiàn)急、消退快，消退后不留 痕跡。 注射可溶性抗原（類毒素、抗毒素）以 及使用未經(jīng)提純的雞胚細胞疫苗時易發(fā) 生。,31,血管性水腫（二）,常伴隨蕁麻疹同時發(fā)生，屬第Ⅰ型變態(tài) 反應(yīng)。目前一般認為，是由于患者粘膜 通透性異常，粘膜表面缺乏分泌性IgA， 因而伴有IgM抗體的過分增長所致。,32,血管性水腫（三）,臨床表現(xiàn) 1.注射后不久或最遲于1-2天內(nèi)發(fā)生。 2.注射局部表現(xiàn)為無痛性腫脹，腫脹部位皮 膚發(fā)亮、瘙癢、灼熱，腫脹范圍逐漸擴大，重者 可擴大至整個上肢。 3.在不同部位可有不同的癥狀和后果。 4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的持久 的損害，消退后不留痕跡。,33,血管性水腫（四）,1、急性局限性水腫，除多見于注射部位的肢體外，也常于皮下組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮、肢端等。 2、水腫處皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯，呈淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟，為不可凹陷性水腫。,34,過敏性紫瘢（一）,是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，主要是 機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)，引起 毛細血管通透性和脆性增加，導(dǎo)致出血。 多種抗原均可引起本病，如食物、藥物、微生 物、蟲咬等，免疫接種是常見的誘發(fā)因素之一。,35,過敏性紫癜（二）,臨床表現(xiàn) 起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天在接 種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以 皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。,36,一.皮膚： 1、對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部。 2、呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹。 3、紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)。有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。 4、常見發(fā)熱、頭痛。,37,二.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫、痛，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形。 三.消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，甚至血便。甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周。腹痛、嘔吐、便血。 四、腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)。 五、血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細胞可增高。,38,紫癜性腎炎,疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進行積極抗過 敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎 紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后1～6周，或發(fā) 生在紫癜消退后，有時是在紫癜復(fù)發(fā)時出現(xiàn)。多在發(fā)生過敏性紫癜10-15天發(fā)生。 臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無癥狀，而僅 在病人就診時臨化驗可見蛋白尿鏡下血尿。 極重型在表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。 伴有腎病綜合癥者可牽延1～2年發(fā)展到腎功能 衰竭。,39,過敏反應(yīng)的治療（一）,原則 ? 停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物） ? 鼓勵多喝水或輸液，促進體內(nèi)致敏物質(zhì)的排出 ? 應(yīng)用抗過敏藥或解毒藥 ? 預(yù)防和控制繼發(fā)感染 ? 支持療法,40,過敏反應(yīng)的治療（二）,一、抗組織胺類藥物： 1、原理：可使用與組織胺競爭效應(yīng)器官上的受體和某些酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。 2、主要使用苯海拉明、樸爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選用1～2種。,41,過敏反應(yīng)的治療（三）,二、皮質(zhì)類固醇類藥物 1、盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應(yīng)用氫考 300～600mg/日或地塞米松10～30mg靜滴。待 體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強的松 片； 2、皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素，中等量短期服用； 3、嚴重者早期應(yīng)用大劑量。,42,過敏反應(yīng)的治療（四）,一、有休克者，成人皮下注射1：1 000腎上腺素0.5ml，兒童每次0.01ml/kg。如體重不明： 2歲以下 0.0625ml（1/16） 2-5歲 0.125ml（1/8） 6-11歲 0.25ml（1/4） 11歲以上 0.33ml 二、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴重者，可用可的松， 成人 100～200mg/日，兒童每日2～4mg/kg； 也可用促皮質(zhì)激素，成人25～50單位/日；兒 童每日2～3單位/kg，分2次肌內(nèi)注射。,43,過敏反應(yīng)的治療（五）,對重癥紫癜腎炎病例，宜早使用甲基潑尼松龍“沖 擊”療法，可使腎小球損傷恢復(fù)。 1、兒童劑量15～30mg/(kg·d)（總量不超過1g）， 2、成人0.5～1g/(kg·d), 3、每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1～2周可再用1～2個療程。 4、治療期間監(jiān)測血壓，“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松。,44,過敏反應(yīng)的治療（六）,維生素類 服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血 管通透性。,45,過敏反應(yīng)的治療（七）,局部療法 根據(jù)皮疹性質(zhì)選用： ▲一般采用干燥療法（除小面積糜爛可用3%硼酸溶液濕敷后，涂氧化鋅油外） ▲ 如紅斑丘疹、水腫者（急性期無糜爛滲液時）用爐 甘石洗劑與皮質(zhì)類固醇類霜交替使用。 ▲ 亞急性期有糜爛結(jié)痂而滲液少時，可用氧化鋅糊劑 或40%的氧化鋅油外用。,46,過敏反應(yīng)的治療（八）,▲ 慢性期皮膚干燥、局部浸潤肥厚、苔蘚樣 變，選用各種皮質(zhì)類固醇激素制劑如去炎 松、適確得等。面部不宜長期應(yīng)用激素類 藥。 ▲ 若有水皰、糜爛滲液、分泌物多者，可用 3%硼酸溶液或生理鹽水進行連續(xù)性開放式 濕敷。 ▲ 有感染者先用高錳酸鉀溶液清洗，再搽1% 甲紫液。,47,過敏反應(yīng)的治療（九）,加強支持療法，注意水和電介質(zhì)平衡。 隨時觀察皮疹和全身情況，尤其是心、肝、腎、 血液系統(tǒng)的功能，如發(fā)現(xiàn)異常，及時對癥處理。 注意室內(nèi)空氣消毒，防止繼發(fā)感染。疑有感染 者則用抗生素。 注意護理，一般可自愈；,48,預(yù)防接種與神經(jīng)系統(tǒng)疾患,? 熱性驚厥 ? 癲癇 ? 腦病 ? 急性弛緩性麻痹 ? 臂叢神經(jīng)炎,49,熱性驚厥,臨床表現(xiàn)： （1）先發(fā)熱，后有驚厥，體溫一般在38℃ 以上，發(fā)生驚厥多在發(fā)生熱開始12小時之內(nèi)、體溫驟升之時。 （2）發(fā)作突然，時間短暫，肌肉陣發(fā)痙攣，四肢抽動，兩眼上翻，口角牽動，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或暫停，面部與口唇發(fā)紺，可伴有短暫的意識喪失，大小便失禁。 （3）預(yù)防接種引起驚厥，多數(shù)只發(fā)生1次，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，很少有超過20分鐘者。有些兒童表現(xiàn)為多次短暫驚厥。 （4）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，預(yù)后良好，不留后遺癥。 （5）驚厥與腦炎、腦膜炎、破傷風(fēng)等感染性疾病，以及水腫、癲癇、癔癥、發(fā)作等疾病鑒別。 治 療： （1）靜臥于軟床之上，用紗布纏裹的舌板使口張開，并放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時給氧。 （2）止痙，如苯巴比妥鈉每次5—8mg/kg肌內(nèi)注射，也可用10%水合氯醛，每歲每次1ml，灌腸。緊急情況下也可針刺人中。 （3）退熱：可用物理降溫和藥物治療。,50,癲 癇,臨床表現(xiàn)： （1）一般在免疫接種后15天內(nèi)發(fā)生 （2）一次以上反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作。臨床具有突然性，短暫性，復(fù)發(fā)性特點。 （3）發(fā)作表現(xiàn)可以各式各樣，除了有意識改變和全身強直—陣攣發(fā)作以外，還可以有感覺，精神，情感，行為及植物神經(jīng)功能異常等。腦電圖會記錄出腦的異常放電，即典型的癲癇樣波，故腦電圖檢查對癲癇診斷有重要意義。 治 療： （1）癲癇治療以口服抗癲癇藥物為主。需遵循抗癲癇藥物治療原則，即根據(jù)發(fā)作類型選用不同藥物，提倡首選單一藥物治療，規(guī)律服藥，定期檢查血、肝、腎功能等，定期做血藥濃度監(jiān)測，以保證患兒盡快控制發(fā)作，減少毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，適應(yīng)正常學(xué)習(xí)和生活。 （2）對少數(shù)難治癲癇，可考慮手術(shù)治療，術(shù)后仍需合理用藥。,51,腦 病,臨床表現(xiàn)： （1）一般在免疫接種后15天內(nèi)發(fā)生 （2）有意識障礙，抽搐等顱壓增高的癥狀。病理只有腦水腫沒有炎癥故腦脊液除壓力增高外，常規(guī)及生化一般是正常。 （3）有下列三種情況中任何兩種方可確診：癲癇發(fā)作；持續(xù)>1天的意識水平嚴重改變；持續(xù)>1天的行為改變。 (4) 有腦電圖變化，以低頻波增多為主。 治 療： （1）降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。應(yīng)用20%甘露醇靜注，每次1.0g/kg，開始每6小時1次，以后酌情遞減。地塞米松可同時應(yīng)用。 （2）對癥治療及精心護理，驚厥者用止驚劑。保持氣道通暢。記錄每日出入量并維持熱量。預(yù)防繼發(fā)感染。,52,其他接種不良事件—暈針,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病突然，持續(xù)時間短，恢復(fù)完全，預(yù)后良好； 2.臨床表現(xiàn)多樣。輕者有心慌、虛脫感，輕度惡心或 胃部不適，手足麻木等，一般短時間可恢復(fù)正常； 3.稍重者面色蒼白，心跳加快，惡心哈欠，出冷汗， 手足冰冷等； 4.嚴重者可突然失去知覺，呼吸減慢，肌肉松弛，瞳 孔散大等。,53,其他接種不良事件—暈針,治療 1. 保持安靜和空氣新鮮，平臥，頭低足高位，松解衣扣，注意保暖； 2. 輕者可給鹽開水或糖水，短時或恢復(fù)； 3. 針灸人中、合谷等穴可促其蘇醒； 4. 嚴重者可用1：1 000腎上腺素，成人0.5，10歲以下兒童0.3～0.33ml，嬰兒酌減，皮下注射。必要時半小時后可重復(fù)注射。,54,其他接種不良事件—癔癥,一、癔癥又稱歇斯底里癥,如在群體中發(fā)生，則稱群發(fā)性癔癥或流行性癔癥。 二、群體性癔癥是在一個特定的群體中，由于接受了同一種“刺激因子”，如接種同一種疫苗，喝同一種奶制品，吃同一種預(yù)防藥，由于個別人出現(xiàn)軀體異常不適發(fā)生反應(yīng)，而導(dǎo)致一批人同時或先后發(fā)生類似的連鎖反應(yīng)，即所謂群體性反應(yīng)。 三、流行性癔癥的定義為“在一定社會文化背景條件下，在一個群聚人群組中發(fā)生的具有暗示性非器質(zhì)性病患的軀體癥狀，但實質(zhì)上為社會心理因素所致的疾病，發(fā)病者表現(xiàn)出一個或多個癥狀”（Small，1983）,55,四、疫苗本身與癔癥樣反應(yīng)之間不存在因果關(guān)系。接種疫苗只是一種“刺激因子”，真正的原因是一種心理異常反應(yīng)。 五、群體性癔癥樣反應(yīng)的發(fā)生，一般易發(fā)生在少年兒童中，發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤其以10歲左右最易發(fā)生。他們，特別是女孩在生理、心理上都不成熟，神經(jīng)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定，極易受到外界刺激和干擾而產(chǎn)生功能異常。加上個別家長對自己的小孩過于溺愛，不恰當?shù)乇硎娟P(guān)心，提示各種癥狀，導(dǎo)致了一些孩子也跟著出現(xiàn)同樣的反應(yīng)，這就是互相干擾被“傳染”的結(jié)果。,56,六、誘發(fā)因素 1、剌激因子的作用（壓力與心理沖突） 如注射刺激，以及恐懼、準備考試，連續(xù)活動、疲勞積累，家庭困難等都會帶來緊張和壓力。當某一人群承受的緊張和壓力超負荷時，便產(chǎn)生心理沖突，誘發(fā)癔癥。 2、中心人物的板機作用，由于個別人發(fā)生暈針、過敏性休克、全身不適及有關(guān)癥狀，作為誘因而起“板機”作用,其他接種不良事件—癔癥,57,其他接種不良事件—癔癥,3、渲染的作用。 （1）行政領(lǐng)導(dǎo)、家長、老師好心。 （2）醫(yī)療措施不當，包括輸液、各種檢 查、醫(yī)生語言暗示等。 （3）新聞媒體不良導(dǎo)向。,58,其他接種不良事件—癔癥,七、特點 1.好發(fā)于青少年，多發(fā)生在一起生活或?qū)W習(xí)的群 體中。 2.臨床癥狀多樣性，可涉及多系統(tǒng)多器官。 3.大多歷時短暫，臨床同樣癥狀反復(fù)發(fā)作，前后 　　雷同。 4.有明顯的誘因，首先1人發(fā)病，周圍目睹者精神 受到感應(yīng)，相繼發(fā)生類似癥狀。 5.臨床癥狀和客觀體征相矛盾。,59,其他接種不良事件—癔癥,臨床表現(xiàn) 1.發(fā)病的急驟性：由明顯的精神誘發(fā)，大多起病急驟；可有發(fā)作性和持續(xù)性兩種臨床經(jīng)過。,60,其他接種不良事件—癔癥,2.癥狀的多樣性：發(fā)病者以植物神經(jīng) 功能紊亂為主，可以同時出現(xiàn)多個系統(tǒng) 的癥狀： — 精神障礙，朦朧狀態(tài)，情感暴發(fā)，神游 癥，假性癡呆，木僵，遺忘癥等 — 運動障礙，如痙攣發(fā)作，肢體震顫，肢 體癱瘓，不能起立、步行，緘默癥和失 音癥等,61,其他接種不良事件—癔癥,— 感覺障礙，如感覺過敏、缺失、異 常，心因性疼痛，視覺、聽覺障礙 等 — 軀體障礙，如腹痛、惡心、脹氣等胃腸道癥狀，癢、燒灼感、麻木感、蟻走感等皮膚癥狀等。,62,其他接種不良事件—癔癥,3.發(fā)作的反復(fù)性： 　　在流行平熄前，患者癥狀可能反復(fù)發(fā)作，幾次的表現(xiàn)可以完全一樣，如演員表演樣。 4.主訴與檢查的矛盾性： 　　患者主訴的癥狀和感覺檢查不出陽性體征。,63,其他接種不良事件—癔癥,5.發(fā)病的暗示性： 　　在他人的語言、動作和表情的啟發(fā)下，或看 到某種事物“觸景生情”，并可相互影響，誘 發(fā)癥狀。 6.癥狀的短暫性： 　　絕大多數(shù)病人癥狀持續(xù)時間較短，并間歇發(fā) 作。,64,30起群發(fā)性癔癥主要臨床類型和發(fā)生率情況,反應(yīng)類型 主要臨床 發(fā)生起數(shù) 陣發(fā)性發(fā)作 接種人次 發(fā)生人次 發(fā)生率 表 現(xiàn) （次） （起、次） （%） 頭痛頭暈 植物神經(jīng) 惡心、面 系統(tǒng)紊亂 色蒼白或 潮紅、出 28 13 3729 2700 72.21 冷汗、陣 發(fā)性抽搐 運動障礙 下肢活動 不便 9 10 519 49 9.44 四肢強直等 感覺障礙 肢麻、肢痛 7 6 866 95 10.97 喉頭異物感 視覺障礙 視覺模糊、 3 2 185 13 7.03 一過性復(fù)視 精神障礙 翻滾、嚎叫 5 5 270 34 12.59 哭鬧 其他 陣發(fā)性嗜睡 2 2 106 55 51.89,,,,65,其他接種不良事件—癔癥,診斷和鑒別診斷 1.有一個異乎尋常而嚴重的應(yīng)激事件作為原因； 2.精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)刺激在時間上的緊密的聯(lián) 系； 3.精神癥狀主要表現(xiàn)不出現(xiàn)意識障礙，并可伴的 強烈的情緒變化及精神運動性興奮或抑制； 4.癥狀與體征不符，持續(xù)時間不長，預(yù)后良好； 5.與其它器質(zhì)性疾病鑒別。,66,處 理,1979年，Anonymoues提出“做出堅決保證，盡快消除疑慮”和“隔離管理”是本病防治的原則。 1、仔細觀察，處理適度 2、疏導(dǎo)為主，暗示治療 3、排除干擾，疏散病人 4、宣傳教育，預(yù)防為主,67,迅速掌握病情：要及時選派有影響的臨床、流行病學(xué)專家進行現(xiàn)場調(diào)查，掌握發(fā)病情況和可能的誘因；及時處理首發(fā)病例。 妥善處置病人 （1）隔離治療病人 （2）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，合理解釋，語 言統(tǒng)一。對病人的主觀癥狀，不要理會，采用 一些安慰劑和語言良性暗示。 （3）診斷明確后，避免重復(fù)檢查和不良暗示 （4）對癥治療,具體處理方法,68,3、爭取當?shù)刂С峙浜希? （1）對病人所在地的領(lǐng)導(dǎo)、兒童家長、學(xué)校老師，特別是在群體中起“核心”作用的人物，進行心理衛(wèi)生知識的宣傳。 （2）有關(guān)單位要向兒童家長耐心解釋本病發(fā)生的原因，答復(fù)問題應(yīng)明確肯定，解除可能有任何后遣癥的顧慮。 （3）要盡快恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)、生活秩序，減少緊張氣氛，縮短“非常狀態(tài)”的時間，盡快使學(xué)習(xí)、生活轉(zhuǎn)入正常化，有利于病例癥狀消失后回到一個安全的環(huán)境，不致再發(fā)。 （4）防止人為渲染。在調(diào)查和控制事件的過程中，要防止宣傳媒體和人員的盲目參與，擴大事態(tài)，參加現(xiàn)場調(diào)查的人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定和良好的秩序，以防人為的渲染、擴大，加重患者的心理負擔。,69,4. 心理治療 (1) 語言暗示并配合適當理療、針剌或按摩 (2) 催眠療法 (3) 解釋性心理療法：引導(dǎo)患者正確認識和 對待致病的精神因素，認識疾病性質(zhì) (4) 家庭療法,70,預(yù)防接種與偶合癥,71,定義與分類,免疫接種后偶合其他疾病，嚴格地講，可以分為偶合、誘發(fā)、加重原有疾病三種情況。 — 偶合是指受種者在接種時，正處于某一急性傳染病的潛 伏期或前驅(qū)期，或其他疾病即將發(fā)作時接種后恰好發(fā) ??； — 誘發(fā)是指被受種者患有某種慢性疾病，但臨床癥狀不明 顯，進行接種后使上述某種疾病的癥狀變得明顯，或影 響生理過程； — 加重是指受種者原有慢性疾病，在免疫接種后立即引起 加重或急性復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)查證實和免疫接種有一定關(guān)系 者。加重原有疾病實際上也是誘發(fā)的一種，不過臨床癥 狀和體征更加嚴重。,72,偶合癥的特點,偶合、誘發(fā)和加重原有疾病的發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合； 在臨床診斷、實驗室檢查和病理解剖，能明顯查出原發(fā)病而引起的一切癥狀或病原，確診為某一疾??；或根據(jù)潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律，能推論在免疫接種之前就已存在。 偶合其他疾病實際上是一種巧合，即不論接種與否，這種疾病必將發(fā)生，因此它與免疫接種的關(guān)系不大； 誘發(fā)或加重原有疾病，則與免疫接種有一定的關(guān)系，假如不進行免疫接種，則不一定發(fā)生或發(fā)作。故有些人把后者也列為免疫接種的合并癥。,73,常見的偶合癥類型,偶合急性傳染病：在大規(guī)模預(yù)防接種中，該地區(qū)正值某種急性傳染病的流行，處于潛伏期或前驅(qū)期的患兒，有時有些顯而易見的癥狀與體征容易被忽略。 偶合內(nèi)科疾?。夯純河袃?nèi)科慢性疾病，但癥狀不明顯，或有明顯禁忌癥，因體檢草率未能發(fā)現(xiàn)的，或因問診不夠仔細而疏忽?；純航?jīng)預(yù)防接種后不久急性發(fā)作，個別嚴重者發(fā)生死亡。 偶合神經(jīng)精神疾?。喝绨d癇和癔癥。 偶合嬰兒窒息或猝死，,74,偶合癥的鑒別,一部分偶合癥是很容易鑒別的，但有一些偶合癥的鑒別相當困難，尤其是偶合癥病因不明或者由多因素所致，鑒別更加困難。 滅活疫苗或?qū)俪煞忠呙纾翰豢赡芤鹣鄳?yīng)疾病； 減毒活疫苗：不能草率下結(jié)論，單憑臨床方面資料難以定論，應(yīng)全面考慮，并給合病原學(xué)及其它方面的檢查才能定論。 偶合癥原因不明或?qū)俣嘁蛩厮聲r，應(yīng)由縣級以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組，進行鑒別診斷，其它個人和醫(yī)院所作結(jié)論僅供參考。,75,死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征,嬰兒猝死綜合征（SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征。需要尸檢查明原因。 大量資料證實，SIDS多為免疫接種中的偶合病例。,76,免疫接種后不良反應(yīng)因果關(guān)系的確定（一）,1、一致性 聲稱的不良反應(yīng)與疫苗接種的關(guān)聯(lián)應(yīng)一致，即在不同地點，由互不影響的不同調(diào)查者用不同的調(diào)查方法，應(yīng)可重復(fù)這些結(jié)果，并可得出相同的結(jié)論。（BCG淋巴結(jié)腫大事情舉例） 2、關(guān)聯(lián)的程度 在關(guān)聯(lián)大?。ㄔ诹餍胁W(xué)意義上）和疫苗與不良反應(yīng)的劑量（或劑次數(shù)）-反應(yīng)關(guān)系方面，關(guān)聯(lián)應(yīng)十分明顯。 3、特異性 關(guān)聯(lián)應(yīng)獨特，不良反應(yīng)應(yīng)與有關(guān)疫苗有唯一或特定的聯(lián)系，而不是與其他外部刺激或外部條件有關(guān)的頻繁、自發(fā)或經(jīng)常地發(fā)生（排除偶合癥）。 4、時間上的聯(lián)系 在疫苗與不良反應(yīng)之間，應(yīng)有明顯的時間上的聯(lián)系，因為疫苗接種應(yīng)在反應(yīng)的最早表現(xiàn)出現(xiàn)之前，或病情明顯加重之前。,77,免疫接種后不良反應(yīng)因果關(guān)系的確定（二）,例如，免疫接種后幾秒或幾分鐘出現(xiàn)過敏反應(yīng)，有力地提示有因果關(guān)系；疫苗接種后幾周出現(xiàn)這種反應(yīng)，則是不太有理的因果關(guān)系證據(jù)。 5、生物學(xué)似乎合理性 關(guān)聯(lián)應(yīng)是緊密地結(jié)合著的，就是說，按照疾病的自然史和生物學(xué)的已知事實，在生物學(xué)上好象有道理和可以解釋的。 6、應(yīng)考慮的因素有： A、考慮疫苗是否充作觸發(fā)劑（觸發(fā)劑是指在以后一些時間會發(fā)生反應(yīng)的因子）。當疫苗充作觸發(fā)劑時，疫苗可暴露潛在的或先存在的狀態(tài)或疾病。后者的例子是疫苗的免疫剌激可非特異地觸發(fā)自身免疫病。 B、減毒活疫苗而言 不良反應(yīng)歸于減毒疫苗微生物的致病性，而與接種疫苗所預(yù)防的疾病不能區(qū)別（也許嚴重性除外），則因果關(guān)系似乎更為合理。在這種情況下，鑒定病人的有病組織和或體液中的疫苗微生物可增加因果關(guān)系的分量。,78,謝 謝 ！,