成人上呼吸道醫(yī)學(xué)PPT

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成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南,ARTI 包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒 . 對 ARTI 患者不適當(dāng)?shù)氖褂每咕幬锊粌H會導(dǎo)致耐藥，還會給公共衛(wèi)生帶來嚴(yán)重威脅。,急性單純性支氣管炎,急性單純性支氣管炎是一種大氣道（支氣管）自限性炎癥，伴有咳嗽，可持續(xù) 6 周?？人裕沙霈F(xiàn)或不出現(xiàn)）同時伴有輕微的全身癥狀。 是最常見的門診成人患者診斷，在美國有 70% 的患者會使用抗菌藥物。急性支氣管炎導(dǎo)致的不合理抗菌藥物使用在成人中明顯多于其他 ARTI 綜合征。,1. 判斷細(xì)菌感染的可能性,90% 表現(xiàn)為咳嗽的門診患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體可偶爾導(dǎo)致急性支氣管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社區(qū)流行也應(yīng)該加以考慮。 出現(xiàn)膿痰或者痰的顏色改變（如黃色、綠色）并不意味著細(xì)菌感染。膿痰的出現(xiàn)是由于炎癥細(xì)胞或者脫落的粘膜上皮細(xì)胞。 對于 70 歲以下免疫功能正常的健康成人，符合下列標(biāo)準(zhǔn)時才需要考慮肺炎：心動過速（>100 次/分），呼吸加快（>24 次/分）、發(fā)熱（口溫 >38℃）及胸部檢查的異常（啰音、羊鳴音、觸覺語顫）。,2. 管理策略,大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規(guī)使用抗菌藥物，除非是出現(xiàn)了肺炎 使用對癥處理的藥物可能會使患者受益，這些藥物包括鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬、可待因）、祛痰藥（愈創(chuàng)甘油醚）、第一代抗組胺藥（苯海拉明）、減充血藥（去氧腎上腺素）、β 激動劑（沙丁胺醇）等，但是這些治療手段的證據(jù)資料有限。,3. 高水平建議,除非懷疑存在肺炎，否則不應(yīng)經(jīng)驗性使用抗菌藥物。,咽 炎,常呈自限性，通常表現(xiàn)為咽痛，進(jìn)而表現(xiàn)為吞咽困難，同時合并或不合并全身癥狀。,1. 判斷菌感染的可能性,大部分咽炎源于病毒，常見的有鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒。 患者表現(xiàn)為咽痛和其他相關(guān)癥狀，包括咳嗽、鼻塞、結(jié)膜炎、聲音嘶啞、腹瀉，或咽部病變（潰瘍或水泡）。 通常不需要進(jìn)一步的試驗 但是，應(yīng)該排除 A 組鏈球菌感染，并排除其他嚴(yán)重感染?？紤]存在細(xì)菌感染癥狀的患者可以進(jìn)行 A 組鏈球菌快速抗原檢測或者咽部標(biāo)本培養(yǎng)，或者兩者同時進(jìn)行。 可疑的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)性的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、淋巴結(jié)壓痛、咽部扁桃體滲出、猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點、扁桃體腫大,Centor 標(biāo)準(zhǔn),目前廣泛使用的評分標(biāo)準(zhǔn)為 Centor 標(biāo)準(zhǔn)，但其對于 A 組鏈球菌感染的指示作用較差。美國感染病學(xué)會（IDSA）建議該標(biāo)準(zhǔn)僅用于識別 A 組鏈球菌咽炎可能性較低的情況，通常當(dāng)患者滿足 Centor 標(biāo)準(zhǔn)少于 3 條時不需要檢測。 患者年齡范圍（ 38°）是 +1 咳嗽消失?是 +1,出現(xiàn)異常的嚴(yán)重跡象和癥狀時，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫脹，應(yīng)當(dāng)評估罕見的咽喉感染，比如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會咽炎、Lemierre 綜合征。 有證據(jù)表明，壞死性梭桿菌與青少年地方性咽炎、Lemierre 綜合征相關(guān)，該菌的感染是罕見的、致命的，不建議常規(guī)檢測該菌，但是對于青少年或年輕成人患者存在嚴(yán)重感染表現(xiàn)時應(yīng)當(dāng)加以考慮。 Lemierre綜合征是源自感染性栓塞性頸內(nèi)靜脈炎的急性、全身性、化膿性疾病，壞死梭桿菌是最主要致病菌，最常繼發(fā)于口咽感染。由于可累及全身各臟器，臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診、漏診。 根據(jù)感染性栓塞性頸內(nèi)靜脈炎的癥狀、體征或影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合血行感染或遠(yuǎn)處化膿病灶證據(jù)，可明確診斷。 推薦早期、足量、足療程并且覆蓋厭氧菌的聯(lián)合抗感染治療。,2. 管理策略,2012 年 IDSA 建議僅當(dāng)患者有鏈球菌試驗的陽性結(jié)果時才考慮給予抗菌藥物。應(yīng)選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常 10 天才能根除 盡管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超過 60% 的患者給予了抗菌藥物。診斷為 A 組鏈球菌感染的患者使用抗菌藥物可以縮短咽痛的病程，但是獲益很有限。 證據(jù)表明抗菌藥物可以預(yù)防 A 組鏈球菌復(fù)雜感染，比如急性風(fēng)濕熱、扁桃體周圍膿腫和 A 組鏈球菌的進(jìn)一步傳播、爆發(fā)。 不建議對于慢性 A 組鏈球菌攜帶者預(yù)防使用抗菌藥物。 也不建議行扁桃體切除術(shù)來降低發(fā)病率。 成人咽痛患者可以給予對癥治療。阿司匹林、對乙酰氨基酚這些非甾體抗炎藥和咽喉含片可以減輕疼痛。 鹽水、利多卡因膠漿和其他類似混合物的證據(jù)不足。 咽痛的典型病程通常不超過 1 周，抗菌藥物對于緩解癥狀獲益極少，并且有不良效果。,3. 高水平建議,存在 A 組鏈球菌感染咽炎表現(xiàn)的患者如出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、前頸部淋巴結(jié)炎、咽部扁桃體滲出或其他可能的合并癥狀時，應(yīng)進(jìn)行快速抗原檢測，同時進(jìn)行或不進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 只有存在鏈球菌感染證據(jù)時才給予抗菌藥物。,急性鼻竇炎,急性鼻竇炎是一種自限性疾病，通常是由病毒感染、過敏或刺激等導(dǎo)致的鼻竇、副鼻竇粘膜組織的炎癥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)包括鼻充血、鼻塞、膿性鼻腔分泌物、上頜牙痛、面部疼痛或者壓痛、發(fā)熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓升高或充盈、頭痛、口臭。 病程持續(xù) 1 到 33 天，大部分癥狀在一周以內(nèi)緩解。門診常開具大環(huán)內(nèi)酯等抗菌藥物，通常都是不需要的。,1. 判斷菌感染的可能性,急性鼻竇炎通常是病毒引起的。 急性細(xì)菌性鼻竇炎（ABRS）是一種由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受損，竇口阻塞繼發(fā)的感染。2% 以下的病毒性 URIs 合并 ABRS 細(xì)菌性鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是穿刺引流出膿性分泌物，但是穿刺很少進(jìn)行。影像學(xué)對于判斷細(xì)菌性病因并無幫助。因為盡管影像學(xué)能夠發(fā)現(xiàn)如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表現(xiàn)，這些表現(xiàn) 90% 是由細(xì)菌感染引起的，但是影像學(xué)的特異性只有 61%。對于治療上并無幫助，細(xì)菌和病毒感染的影像學(xué)表現(xiàn)非常類似 ABRS 缺乏簡單準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南建議根據(jù)臨床表現(xiàn)和癥狀來區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染。細(xì)菌感染的可能癥狀有 10 天以上臨床癥狀無緩解、癥狀嚴(yán)重（發(fā)熱 >39℃、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛持續(xù) 3 天以上）、初期改善后癥狀惡化超過 3 天（惡心感加倍）。 此外，典型病毒 URI 初期緩解后出現(xiàn)新發(fā)的發(fā)熱、頭痛、鼻腔分泌物增加提示細(xì)菌性感染的可能性。,2. 管理策略,2012 年 IDSA 臨床實踐指南建議對于符合 ABRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)盡早經(jīng)驗性使用抗菌藥物。阿莫西林 - 克拉維酸鉀是首選藥物，多西環(huán)素、呼吸喹諾酮也可用于治療 ABRS。,3. 高水平建議,臨床醫(yī)生應(yīng)該對使用抗菌藥物有保留 除非癥狀持續(xù)超過 10 天、新發(fā)嚴(yán)重的發(fā)熱（>39℃）、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛至少 3 天以上，或者病毒感染初期緩解后加重持續(xù) 5 天。,普通感冒,普通感冒是一種溫和的自限性疾病，是最常見的急性疾病。它是一種輕微的上呼吸道病毒感染，包括下列表現(xiàn)：打噴嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低燒、頭痛、不適。這些臨床表現(xiàn)是由于宿主對于特定病毒感染的炎癥應(yīng)答。 普通感冒的并發(fā)癥包括急性細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘發(fā)作、中耳炎，抗菌藥物不用于預(yù)防這些并發(fā)癥。 最有效的傳播方式是手接觸。因此，降低流行最好的方法是洗手。,2. 管理策略,臨床指南指出對癥治療是恰當(dāng)?shù)奶幚碓瓌t，不應(yīng)開具抗菌藥物。治療建議是：癥狀可持續(xù) 2 周，如果癥狀加重或者超過預(yù)期恢復(fù)時間應(yīng)隨訪。應(yīng)告知患者抗菌藥物是不需要的，且增加不良反應(yīng)。 對于普通感冒建議對癥治療。單獨(dú)使用抗組胺藥物的副作用可能大于獲益，抗組胺 - 鎮(zhèn)痛 - 減充血劑的復(fù)方制劑可以顯著改善癥狀。其他對癥處理包括異丙托溴銨吸入、色甘酸鈉吸入、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛。 鋅補(bǔ)充劑已被證明在癥狀出現(xiàn) 24h內(nèi)給予可以減少病程，但是其獲益應(yīng)加以權(quán)衡，不良反應(yīng)包括惡心、味覺差。 沒有證據(jù)支持使用維生素和草藥，比如維生素 C 和紫錐菊。 不建議對于普通感冒使用抗菌藥物。,,,多重耐藥菌的治療策略,,概念,2012 年發(fā)表的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》參考并綜合了國際上對耐藥菌名稱的各種定義和爭論，以不動桿菌為例對耐藥菌常用名稱進(jìn)行了規(guī)范的闡述。 ?多重耐藥 (multidrug-resistant，MDR) 是指細(xì)菌對潛在有抗菌活性的 3 類及以上抗菌藥物耐藥； 廣泛耐藥 (extensively drug resistant，XDR) 是指僅對 1-2 種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環(huán)素和／或多黏菌素）敏感； 全耐藥 (pan drug resistant，PDR) 則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥。 對于 PDR，國內(nèi)文獻(xiàn)偶有翻譯為泛耐藥。對于 XDR 的稱呼，國外有表述為 extremely drug resistant，國內(nèi)翻譯為極端耐藥，定義基本類同于全耐藥。,耐藥趨勢,根據(jù)中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng) (CHINET) 2005-2012 年連續(xù)耐藥監(jiān)測結(jié)果 L8.15i，我國大型教學(xué)醫(yī)院臨床分離菌中約 70% 為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（2005 年 66. 9%，2012 年 71. 9%）。 在革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌分離比例約 60%（2005 年 52.4%，2012 年 60. 1%），非發(fā)酵菌比例約 40%（2005 年 45. 2%，2012 年 37. 7%)，革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌、產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌，產(chǎn) ESBLs 菌株總體呈增加趨勢，2005 年分別為 38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年則分別為 55.3%、33. 9% 和 20.7%。,國際形勢,近年來社區(qū)獲得性感染中的腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn) ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成為歐美學(xué)者關(guān)注的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。 我國大陸尚缺少大規(guī)模的 CA-ESBLs 流行病學(xué)資料，2007 年復(fù)雜性腹腔感染研究（SMART 研究）顯示，社區(qū)獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs 檢出率分別為 36. 0% 和 15. 2%。 近年碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌開始出現(xiàn)并呈增加趨勢，2012 年腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南耐藥率已達(dá) 5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達(dá)到了8. 9%。,,銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細(xì)菌，2012 年對亞胺培南耐藥分別占 29.1%、56.8%， 2011 年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占 1. 8% 和 21.7% 。 2012 年 CHINET 資料顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮一舒巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為 13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和 17.5%。,,鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮 - 舒巴坦、多黏菌素 E 的耐藥率低于 40%，分別為 33. 0% 和 2.7%。 嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲嗯唑 (TMP-SMZ)、頭孢哌酮一舒巴坦耐藥率分別為 3.8%、10. 5%、10. 0% 和 24.4% 。 2011 年中國 13 家教學(xué)醫(yī)院院內(nèi)感染常見疾病病原菌耐藥性分析顯示，替加環(huán)素對腸桿菌科細(xì)菌敏感率高于 90%、鮑曼不動桿菌的體外敏感率 79. 8%。替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的 MIC 值也處于較低水平，MIC90為1-4 mg/L。,感染的確定,對于呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌尤其需要鑒別污染菌、定植菌和感染菌，大體需要綜合參考以下幾個因素： （1）存在細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)； （2）有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)； （3）宿主因素：多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫(yī)院獲得性感染，常需結(jié)合患者情況進(jìn)行個體化的判斷，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、侵入性檢查和治療、感染發(fā)生時所處病房的耐藥菌流行病學(xué)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險閃素如機(jī)械通氣時間等； （4）合格的呼吸道標(biāo)本（？）涂片、培養(yǎng)結(jié)果：推薦盡可能取得合格的下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，反復(fù)多次培養(yǎng)。,抗菌治療總體原則（精準(zhǔn)治療）,（1）經(jīng)驗性治療應(yīng)充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標(biāo)治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物； （2）多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果和患者病情進(jìn)行決策； （3）根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結(jié)合患者特點，根據(jù)藥物代謝動力學(xué)／藥物效應(yīng)動力學(xué) (PK/PD) 選擇合適的給藥劑量和用藥方式； （4）需結(jié)合臨床給予最佳支持治療和良好的護(hù)理，并盡可能去除高危因素； （5）抗感染治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床感染情況的緩解，不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征； （6）多重耐藥菌的治療需要臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床微生物醫(yī)生的溝通和協(xié)作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進(jìn)行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療,常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物包括舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑（頭孢哌酮 - 舒巴坦、氨芐西林 - 舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加環(huán)素等。 對于非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類等抗菌藥物。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。 兩藥聯(lián)合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以及以多黏菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結(jié)果證實 MIC 值較低的其他藥物進(jìn)行聯(lián)合。 全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯(lián)合治療方案外，常需通過聯(lián)合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。,,上述方案中，國內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮 - 舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案 如頭孢哌酮 - 舒巴坦 + 米諾環(huán)素／多西環(huán)素／替加環(huán)素／多黏菌素 E，臨床有治療成功病例，但需要大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步證實。 因舒巴坦對不動桿菌屬細(xì)菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，強(qiáng)調(diào)在選用含舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染時應(yīng)用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天 4g，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天 6g 甚至更高劑量。頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性優(yōu)于氨芐西林 - 舒巴坦。 體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環(huán)素的臨床療效與 MIC 值相關(guān)，對于 MIC 值≥1mg/L 的不動桿菌感染應(yīng)該加量（首劑 200 mg，以后每 12 小時 100mg）或者聯(lián)合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應(yīng)，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用 MIC 值較低的藥物。,,對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯(lián)合β- 內(nèi)酰胺類抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究的證據(jù)。對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結(jié)合抗菌藥物 PK/PD 參數(shù)要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長給藥時間等方法設(shè)計給藥方案。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假單胞菌青霉素及其與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林、克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素及其與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮 - 舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類、氨曲南、抗假單胞菌喹諾酮、氨基糖苷類、磷霉素及多黏菌素等。 ?對于非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林 - 他唑巴坦、頭孢哌酮 - 舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）。 氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β- 內(nèi)酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯(lián)合治療用藥。對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β- 內(nèi)酰胺類抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β- 內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，薈萃分析結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥組病死率均低于單藥治療組。,推薦,銅綠假單胞菌肺炎治療的國內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥，包括抗假單胞菌β- 內(nèi)酰胺類 + 氨基糖苷類，或抗假單胞菌β- 內(nèi)酰胺類 + 抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類 + 氨基糖苷類；也可采用雙β- 內(nèi)酰胺類聯(lián)合治療。而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。,注意事項,抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復(fù)合制劑均屬于時間依賴性抗生素，血清藥物濃度高于 MIC 的時間 %(T>MIC%) 與臨床療效密切相關(guān)。這類藥物需日劑量分 3-4 次給藥，以加強(qiáng)殺菌作用和提高臨床療效。碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續(xù)靜脈輸注 2-3 h。? 氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環(huán)丙沙星日劑量分 2-3 次給藥。,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,常用治療選用藥物有 SMZ-TMP、β內(nèi)酰胺類 -β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮 - 舒巴坦、替卡西林 - 克拉維酸）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）、替加環(huán)素和多黏菌素。 頭孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過程中可誘導(dǎo)耐藥； 碳青霉烯類抗生素天然耐藥； 氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦。,,許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協(xié)同作用，但并未得到臨床研究證實，臨床支持聯(lián)合治療的資料很有限。聯(lián)合治療適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。臨床應(yīng)用的聯(lián)合治療方案通常以 SMZ-TMP 為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類 -β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（國內(nèi)多用頭孢哌酮 - 舒巴坦，國外多用替卡西林 - 克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南。 亦可選用喹諾酮類聯(lián)合β內(nèi)酰胺類 -β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑。 無法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。 替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療 。,產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,（1）碳青霉烯類：對產(chǎn) ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）患者的首選。 （2）β內(nèi)酰胺類-β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對產(chǎn) ESBLs 菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當(dāng)增加給藥劑量和次數(shù)。對于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林-克拉維酸。 （3）頭霉素類和氧頭孢烯類：可用于產(chǎn) ESBLs 敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療。 （4）氟喹諾酮類和氨基糖苷類：不適用于產(chǎn) ESBLs 菌株的經(jīng)驗性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥。體外敏感時，喹諾酮類可用于尿路感染的治療。 （5）多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療，或用于β- 內(nèi)酰胺類抗生素過敏患者產(chǎn) FSBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。 （6）磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，對于其他系統(tǒng)的感染不作為首選。呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥，但耐受性欠佳。 （7）頭孢菌素類：只有顯示高度敏感 (MIC≤2 mg/L) 時才使用相應(yīng)頭孢菌素，并不應(yīng)使用頭孢菌素治療產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。,,碳青霉烯在產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌所致重癥感染中具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制劑復(fù)合制劑也發(fā)揮一定的作用，為產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌的目標(biāo)性和經(jīng)驗性治療提供了選擇的多樣性。 國外多項產(chǎn) ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染、尿路感染的治療中，當(dāng)哌拉西林 - 他唑巴坦體外敏感時能夠取得良好的臨床療效，證明哌拉兩林一他唑巴坦治療產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染是可靠的。 國內(nèi)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測表明，頭孢哌酮一舒巴坦對腸桿菌科體外抗菌活性與哌拉兩林一他唑巴坦相近。,,我國專家共識推薦根據(jù)參照 2012 年國際膿毒癥指南進(jìn)行感染患者病情嚴(yán)重程度的評估 對于產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌所致感染，應(yīng)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度選用抗菌藥物： 對于重癥感染的患者（主要指感染繼發(fā)重癥膿毒癥或膿毒性休克）宜選用碳青霉烯類抗生素； 輕中度感染（包括尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染）可結(jié)合藥敏結(jié)果選用頭孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林 - 他唑巴坦、頭霉素類等，療效不佳時可改為碳青霉烯類抗生素。 僅少數(shù)嚴(yán)重感染患者尤其存在合并非發(fā)酵菌感染危險因素者可聯(lián)合用藥如碳青霉烯類、頭孢哌酮 - 舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮或氨基糖苷等抗菌藥物。,總結(jié),1．感染的診斷：在使用抗菌藥物前應(yīng)該先明確細(xì)菌感染的存在，因為臨床表現(xiàn)的非特異性，細(xì)菌感染的診斷需要鑒別一系列非細(xì)菌感染性疾病，并明確感染的部位和感染的嚴(yán)重程度。 ? 2．感染病原學(xué)和耐藥性的判斷：需要根據(jù)患者的各種信息判斷引起感染的可能病原體，并結(jié)合高危因素、抗生素暴露史和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測結(jié)果評估可能病原體的耐藥性；盡可能獲得合格的標(biāo)本、合理解讀培養(yǎng)結(jié)果，努力區(qū)分污染、定植和感染的病原菌。 3．選擇合適的抗菌治療方案：結(jié)合病原菌及耐藥性、患者個體情況、病情嚴(yán)重程度等選擇抗菌藥物并設(shè)計合理的給藥方案，保證在感染部位能夠達(dá)到符合 PK/PD 要求的藥物濃度和作用時間。? 4．監(jiān)測抗感染療效和藥物不良反應(yīng)，必要時監(jiān)測血藥濃度?？咕幬锆煶虘?yīng)合適，避免過長時間使用抗菌藥物。 5. （泰能+舒普深）+氨基糖苷+（氟喹諾酮） 6. 替加環(huán)素+利奈唑胺+卡伯芬凈（新萬能）,謝 謝 ！,