【病理】修復(fù)

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概念 當(dāng)組織細(xì)胞出現(xiàn) 耗損 時 機體進行吸收清除 并以實質(zhì)細(xì)胞再生和 或 纖維結(jié)締組織增生的方式加以修補恢復(fù)的過程 稱為修復(fù) repair 耗 指的是組織細(xì)胞生理性的老化凋亡等消耗 而 損 指的是病理性損傷 類型 再生性修復(fù)或完全性修復(fù) 瘢痕性修復(fù)又稱纖維性修復(fù) Fibrousrepair 或不完全性修復(fù) 第三章再生與修復(fù) 第一節(jié)再生 Regeneration 概念 機體組織 細(xì)胞損傷后 為修復(fù) 損耗 的實質(zhì)細(xì)胞 而由損傷周圍同種細(xì)胞增生加以修復(fù)的過程 1 生理性再生 生理情況下 有些細(xì)胞和組織不斷老化 凋亡 由新生的同種細(xì)胞和組織不斷補充 保持原有結(jié)構(gòu) 功能 如 表皮的復(fù)層扁平上皮細(xì)胞不斷地角化脫落 通過基底細(xì)胞不斷增生 分化 月經(jīng)子宮內(nèi)膜的再生 消化道粘膜上皮的再生更新 1 類型 病理性再生是組織壞死或缺損后發(fā)生的再生 如 輕度皮膚燙傷 基底細(xì)胞以上各層細(xì)胞壞死 基底細(xì)胞增生 分化 可完全恢復(fù)表皮的原有結(jié)構(gòu)和功能 病毒性肝炎時 部分肝細(xì)胞壞死 周圍的肝細(xì)胞增生 分化 恢復(fù)肝細(xì)胞的原有結(jié)構(gòu)和功能 不能進行再生修復(fù)的組織 可經(jīng)肉芽組織 瘢痕性修復(fù) 低等動物比高等動物再生能力強 幼稚細(xì)胞比分化高的組織再生能力強 平時易受傷害的組織和在生理情況下經(jīng)常更新的組織有較強再生能力 按再生能力強弱將細(xì)胞分為以下三類 一 細(xì)胞的再生能力 1 不穩(wěn)定性細(xì)胞 labilecells 又稱持續(xù)分裂細(xì)胞 再生能力很強 如表皮細(xì)胞 呼吸道和消化道粘膜被覆細(xì)胞 生殖器官管腔被覆細(xì)胞 淋巴及造血細(xì)胞 間皮細(xì)胞 2 穩(wěn)定性細(xì)胞 Stablecell 又稱靜止細(xì)胞 有較強的潛在再生能力 如一些腺體 肝 胰 涎腺 內(nèi)分泌腺 汗腺 皮脂腺實質(zhì)細(xì)胞 腎小管上皮細(xì)胞等 還有原始間葉細(xì)胞分化出來的各種細(xì)胞 如纖維母細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 骨母細(xì)胞等 3 永久性細(xì)胞 Permanentcells 又稱非分裂細(xì)胞不具有再生能力 如 神經(jīng)細(xì)胞 包括中樞神經(jīng)元和外周的節(jié)細(xì)胞 另外心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞再生能力也極弱 沒有再生修復(fù)的實際意義 1 上皮組織的再生 包括被復(fù)上皮和腺上皮的再生 2 纖維結(jié)締組織的再生 纖維母細(xì)胞 纖維細(xì)胞 膠原纖維 二 各種組織的再生過程 一 上皮組織的再生 1 被覆上皮的再生 體表的復(fù)層鱗狀上皮損傷后 由創(chuàng)口邊緣或底層存留的細(xì)胞分裂增生 向缺損部伸展 先形成單層上皮覆蓋缺損表面 隨后增生分化為復(fù)層鱗狀上皮 粘膜覆蓋上皮 復(fù)層鱗狀上皮和移行上皮的再生與上述體表鱗狀上皮者相同 單層柱狀上皮損傷后 也是由鄰近的基底層細(xì)胞增生修補 新生的細(xì)胞初為立方形 以后分化為柱狀上皮細(xì)胞 一 上皮組織的再生 2 腺體上皮的再生 管狀腺體上皮 如果損傷僅限于上皮細(xì)胞 基底膜尚完好 則可由存留的腺上皮細(xì)胞分裂增生 沿基底膜排列 完全恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu) 如構(gòu)造比較簡單的子宮 胃腸等 如果基底膜等結(jié)構(gòu)已破壞 則難以實現(xiàn)再生性修復(fù) 往往發(fā)生瘢痕性修復(fù) 圖3 1肝細(xì)胞再生模式圖 復(fù)雜的腺器官 肝的再生也有兩種情況 一是肝細(xì)胞壞死時 不論范圍大小 只要肝小葉網(wǎng)狀支架完好 壞死周圍區(qū)殘存的肝細(xì)胞分裂增生 沿支架延伸 恢復(fù)原有結(jié)構(gòu) 另一種是肝細(xì)胞壞死較廣泛 肝小葉網(wǎng)狀支架塌陷 網(wǎng)狀纖維轉(zhuǎn)化為膠原纖維 稱網(wǎng)狀纖維膠原化 或者由于肝細(xì)胞反復(fù)壞死及炎性刺激 導(dǎo)致肝細(xì)胞再生和纖維組織增生同時出現(xiàn) 由于原有支架結(jié)構(gòu)塌陷和 或 增生纖維組織的阻隔 再生的肝細(xì)胞呈結(jié)構(gòu)紊亂的結(jié)節(jié)狀 結(jié)節(jié)狀再生 不能恢復(fù)原有小葉結(jié)構(gòu)和功能 如肝硬化等 實際上仍是瘢痕性修復(fù) 二 纖維結(jié)締組織的再生 血管再生 小血管再生 大血管再生神經(jīng)組織再生 骨組織再生 其他組織再生 軟骨 脂肪 骨骼肌 平滑肌 心肌 腱組織 第二節(jié)瘢痕性修復(fù) 概念 由于組織 細(xì)胞損傷過重或有感染等 不能用完全再生方式加以修復(fù) 而以增生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管組成的肉芽組織 進而變成纖維組織進行修復(fù)的過程稱為瘢痕性修復(fù) 瘢痕性修復(fù)的病理學(xué)基礎(chǔ)是肉芽組織 一 概念 新生的富含毛細(xì)血管的幼稚纖維結(jié)締組織 二 肉芽組織成分和形態(tài)特點纖維母細(xì)胞 新生毛細(xì)血管及一定量的炎性細(xì)胞 一 肉芽組織 1 肉芽組織的病變?nèi)庋?表面呈細(xì)顆粒狀 鮮紅色柔軟濕潤 觸之易出血而無痛覺 形似嫩肉 表面 覆蓋一層炎性滲出物及壞死組織其下面 大量新生毛細(xì)血管平行排列 與表面垂直 并在近表面處互相吻合形成弓狀突起 在毛細(xì)血管吻合網(wǎng)絡(luò)間 散布纖維母細(xì)胞膠原纖維少 還有多少不等的炎癥細(xì)胞 深部 纖維細(xì)胞和大量膠原纖維及少量血管構(gòu)成的成熟的纖維結(jié)締組織 2 鏡下 肉芽組織 低倍鏡 肉芽組織 高倍鏡 毛細(xì)血管 纖維母細(xì)胞 炎性細(xì)胞 三 肉芽組織的作用1 抗感染保護創(chuàng)面 2 填補創(chuàng)口及其他組織缺損 3 機化或包裹壞死 血栓 炎性滲出物及其他異物 機化 Organization 是指由新生的肉芽組織吸收并取代各種失活物質(zhì)或異物的過程 四 肉芽組織的結(jié)局毛細(xì)血管閉塞減少 纖維母細(xì)胞成熟為纖維細(xì)胞 膠原纖維大量增多 成熟為纖維結(jié)締組織最后玻璃樣變 并且轉(zhuǎn)入老化階段瘢痕組織 二 瘢痕組織 一 概念瘢痕 scar 組織是肉芽組織成熟轉(zhuǎn)變?yōu)槔匣A段的纖維結(jié)締組織 二 瘢痕組織的形態(tài)特點鏡下 瘢痕組織由大量平行或交錯分布的膠原纖維束組成 纖維束往往呈均質(zhì)性紅染即玻璃樣變 纖維細(xì)胞很稀少 核細(xì)長而深染 小血管稀少 肉眼 局部呈收縮狀態(tài) 顏色蒼白或灰白色半透明 質(zhì)硬韌 缺乏彈性 瘢痕組織 三 瘢痕組織的作用和危害 1 瘢痕組織的形成對機體有利的一面 把損傷的創(chuàng)口或其他缺損長期地填補連接起來 使組織器官保持完整 瘢痕組織抗拉力強 雖比肉芽組織的抗拉力強 但比原有組織要弱 缺乏彈性 可造成瘢痕膨出 在腹壁可形成疝 在心室壁可形成室壁瘤 2 瘢痕組織對機體的不利和危害 瘢痕收縮 可引起變形 瘢痕性粘連 可引起的梗阻 瘢痕組織增生過度 又稱肥大性瘢痕 如果這種肥大性瘢痕突出于皮膚表面并向周圍不規(guī)則地擴延 稱為瘢痕疙瘩 keloid 臨床上又常稱為 蟹足腫 瘢痕組織內(nèi)的膠原纖維在膠原酶的作用下 可以逐漸地分解 吸收 從而使瘢痕縮小 軟化 第三節(jié)創(chuàng)傷愈合 一 概念創(chuàng)傷愈合 woundhealing 是指機體受人為的 如手術(shù) 或意外傷害作用后 機體對創(chuàng)傷進行修補恢復(fù)的愈合過程 一 皮膚的創(chuàng)傷愈合類型及過程1 創(chuàng)傷愈合的基本過程 1 傷口的早期變化 壞死 出血 炎癥反應(yīng) 局部紅腫 血液滲出形成凝血塊 表面成痂皮 二 皮膚創(chuàng)面愈合的類型 2 傷口收縮 收縮使創(chuàng)面縮小 由肌纖維母細(xì)胞收縮引起 3 肉芽組織增生和瘢痕形成 使傷口填平與皮膚表面平行 4 表皮及其他組織再生 覆蓋創(chuàng)面 達(dá)到完全再生 2 皮膚創(chuàng)傷愈合的基本類型1 一期愈合 組織缺損少 創(chuàng)緣整齊 無感染 創(chuàng)面對合嚴(yán)密 如手術(shù)切口 可在一周左右時間內(nèi)完全愈合 留下一條線狀瘢痕 2 二期愈合 組織損傷較大 創(chuàng)緣不整齊 哆開 無法整齊對合或伴有感染的創(chuàng)口 往往需要清創(chuàng)后才能愈合 組織壞死多 炎癥反應(yīng)明顯 傷口大 收縮明顯 傷口內(nèi)肉芽組織形成量多 愈合的時間較長 形成的瘢痕明顯 抗拉力強度較弱 3 痂下愈合 傷口表面的血液 滲出液及壞死組織干燥后形成硬痂 在其下面進行上述愈合過程 稱痂下愈合 上皮再生后痂皮脫落 二 骨折愈合 1 骨折愈合的基本過程 血腫形成 1 2天 纖維性骨痂形成 2 3天開始機化 肉芽組織形成 骨性骨痂 分化出骨母細(xì)胞和軟骨母細(xì)胞 形成類骨組織 以后鈣鹽沉積 轉(zhuǎn)變?yōu)榫幙椆?形成骨性骨痂 骨痂改建或再塑 編織骨改建成板層骨 皮質(zhì)骨和髓腔的正常關(guān)系重新恢復(fù) 通過破骨細(xì)胞吸收 骨母細(xì)胞形成新骨質(zhì) 協(xié)調(diào)而成正常結(jié)構(gòu) 假關(guān)節(jié)纖維性愈合 X線檢查 左脛骨中下段1 3斜形完全性骨折 左腓骨上1 3骨折 臨床處理 術(shù)后 X線報告對位 對線尚可 術(shù)后一周再次復(fù)查 結(jié)果同前 一月后復(fù)查 對位 對線良好 見少量骨痂形成 牽引一月后改為石膏固定二月 術(shù)后三月復(fù)查 骨性骨痂形成 2 影響骨折愈合因素 骨折斷端的及時正確復(fù)位 骨折斷端的及時牢靠的固定 早日進行全身和局部功能鍛煉 保持局部良好的血液供應(yīng) 三 再生修復(fù)的分子機制 不但取決于組織細(xì)胞的再生能力 同時也受許多細(xì)胞因子及其他因素的調(diào)控 一 促增生因子 常見的生長因子 1 血小板源生長因子 PDGF 來源于膠質(zhì)細(xì)胞血小板及顆粒促進纖維母細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞 膠質(zhì)細(xì)胞和單核細(xì)胞增生2 纖維母細(xì)胞生長因子 FGF 刺激幾乎所有的間葉細(xì)胞 主要作用于內(nèi)皮細(xì)胞3 角化細(xì)胞生長因子 KGF 對角化細(xì)胞有特異趨化性和促有絲分裂還能刺激毛囊 皮脂腺和汗腺 4 表皮生長因子 EGF 從頜下腺分離出的轉(zhuǎn)6KD2多肽對上皮細(xì)胞 纖維母細(xì)胞 脂質(zhì)細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞有促增生作用5 轉(zhuǎn)化生長因子 TGF 許多細(xì)胞有分泌TGFTGF 與EGF33 44 同源序列 也可與EGF受體結(jié)合 故有相同作用 TGF 對纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增生的作用因其濃度而異 低濃度誘導(dǎo)PDGF合成分泌為間接分裂源 高濃度抑制PDGF受體表達(dá) 生長受抑制 TGF 可促進纖維化發(fā)生 6 血管內(nèi)皮生長因子 VEGF 從腫瘤組織中分離提純 對腫瘤血管形成有促進作用 也可促進正常胚胎的發(fā)育 創(chuàng)傷愈合及慢性炎癥時的血管增生 還可增加血管的通透性 為纖維母細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞長入提供臨時基質(zhì) 7 胰島素樣生長因子 IGF 與胰島素有明顯的同源性 分為IGF I和IGF II IGF I對血管內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用 促進血管的形成 8 具有生長作用的細(xì)胞因子粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞集落刺激因子 GM CSF 激發(fā)單核細(xì)胞的化學(xué)趨化性和活性 進一步分化為巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞對組織的修復(fù)過程有重要的調(diào)節(jié)作用 活化后產(chǎn)生多種細(xì)胞因子 9 白細(xì)胞介素1 IL 1 和白細(xì)胞介素2 IL 2 刺激單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 纖維母細(xì)胞增生及膠原合成 10 腫瘤壞死因子 TNF 刺激纖維母細(xì)胞增生及膠原合成 血管再生 二 抑素與接觸抑制抑素 Chalon 具有組織特異性 似乎任何組織都可以產(chǎn)生一種抑素 抑制本身的增殖 接觸抑制 contactinhibition 皮膚劃傷時 缺損部周圍上皮細(xì)胞移動 分裂增生 將劃傷面覆蓋而相互接觸時 細(xì)胞停止生長 不至于堆積 這種現(xiàn)象稱接觸抑制 三 細(xì)胞外基質(zhì) ECM 它不僅是把細(xì)胞連接在一起的連接和支持物 決定著細(xì)胞的形態(tài) 還通過信號傳遞控制細(xì)胞生長分化 在器官發(fā)生 再生修復(fù)方面也起重要作用 ECM的主要成分有1 膠原蛋白 有10余種2 蛋白多糖3 粘連糖蛋白 硫酸肝素硫酸軟骨素硫酸皮膚素透明質(zhì)酸素纖維連接蛋白 FN 層粘連蛋白 LN 4 細(xì)胞粘附分子 CAMs 整合蛋白家族選擇素家族免疫球蛋白家族鈣粘素等 四 影響再生修復(fù)的因素 1 全身因素 1 年齡因素 兒童與青年強于老年2 營養(yǎng)因素 蛋白質(zhì) 維生素C 鋅元素 3 內(nèi)分泌因素 腎上腺皮質(zhì)類固醇的抑制作用 腎上腺鹽皮質(zhì)激素和甲狀腺素促修復(fù)作用 2 局部因素 1 感染與異物 以清創(chuàng)術(shù) 抗感染處置 2 局部血液循環(huán) 營養(yǎng) 吸收 以藥物 理療促循環(huán) 3 神經(jīng)支配 植物神經(jīng)損傷致局部循環(huán)紊亂 4 電離輻射 破壞細(xì)胞 損傷血管 抑制增生 阻止瘢痕形成