外科基本操作技能.ppt
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,廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,外科基本操作技能廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院外科教研室,目錄,外科縫合法,外科打結法,外科常用器械,切開、分離、止血、結扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,常用器械,手術刀、手術剪、血管鉗、手術鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。,一、手術刀,執(zhí)刀方式,刀柄及刀片,手術刀的傳遞,,刀鋒不要向著自己或別人,以免受傷,二、手術剪,正確,錯誤,持手術剪的姿勢,手術剪傳遞與使用,三、血管鉗,血管鉗的傳遞與使用,四、手術鑷的傳遞與使用,五、持針鉗,持針,持針鉗的執(zhí)握方法,把抓式指扣式,掌指法掌拇法,,,,六、其他常用鉗類器械,圈鉗,七、縫合針與手術用線,七、縫合針與手術用線,手術用線,1.可吸收縫線(absorbablesuture)主要有腸線(catgut)及合成纖維線。2、不吸收縫線(non-absorbablesuture)有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數十種。,八、牽開器,目錄,外科縫合法,外科打結法,外科常用器械,切開、分離、止血、結扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,打結,,結扣分類,打結方法,,打結注意事項,1.無論用何種方法打結,相鄰兩個單結的方向不能相同,否則易作成假結而松動。2.打結時兩手用力點和結扎點三點應成一條直線3.選擇適當長短和粗細的結扎線。4.遇張力較大的組織結扎時,助手用一把無齒鑷夾住第一結扣,待收緊第二結扣時再移除鑷子。,目錄,外科縫合法,外科打結法,外科常用器械,切開、分離、止血、結扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,縫合的基本步驟:,,以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟(見圖):1、進針縫合時左手執(zhí)有齒鑷,提起皮膚邊緣,右手執(zhí)持針鉗,針尖對準進針點借助術者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉持針器,順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚,經組織的深面達對側相應點穿出縫針的頭端部分。,縫合的基本步驟,2.夾針可用有齒鑷固定于原位,然后,用持針器夾住針體(后1/3弧處)。3.出針順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線,由第一助手打結,第二助手剪線,完成縫合步驟。,縫合的基本步驟,縫合步驟(1)進針(2)(3)夾針(4)出針,縫合的基本原則,1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合??p合應分層進行,按組織的解剖層次進行縫合,使組織層次嚴密,不要卷入或縫入其他組織,不要留殘腔,防止積液、積血及感染??p合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。2.注意縫合處的張力結扎縫合線的松緊度應以切口邊緣緊密相接為準,不宜過緊。3.縫合線和縫合針的選擇要適宜,常見縫合方法,根據縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內翻縫合和外翻縫合三種。一.單純縫合法:使切口創(chuàng)緣的兩側直接對合的一類縫合方法。,單純縫合方法,1.單純間斷縫合(interruptedsuture):應用最多,每縫一針單獨打結,多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。,單純縫合方法,2.連續(xù)縫合法(continoussuture):在第一針縫合后打結,繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口,結束前的一針,將重線尾拉出留在對側,形成雙線與重線尾打結。,單純縫合方法,3.連續(xù)鎖邊縫合法(locksuture):縫合過程中每次將線交錯,多用于胃腸道斷端的關閉,皮膚移植時的縫合。,單純縫合方法,4.8字縫合:由兩個間斷縫合組成,縫扎牢固省時,常用于腱膜等的縫合。,二.內翻縫合法使創(chuàng)緣部分組織內翻,外面保持平滑,常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。,內翻縫合法,1.間斷垂直褥式內翻縫合法:又稱倫孛特(Lembert)縫合法,常用于胃腸道吻合時縫合漿肌層。,內翻縫合法,2.間斷水平褥式內翻縫合法:又稱何爾斯得(Halsted)縫合法,多用于胃腸道漿肌層縫合。,內翻縫合法,3.連續(xù)水平褥式漿肌層內翻縫合法:又稱庫興氏(Cushing)縫合法,如胃腸道漿肌層縫合。,內翻縫合法,4.連續(xù)全層水平褥式內翻縫合法:又稱康乃爾(Connells)縫合法,如胃腸道全層縫合。,內翻縫合法,5.荷包縫合法:在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周,結扎時將中心內翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。,三.外翻縫合法縫合后切口外翻,內面光滑常用于血管、腹膜、、松弛皮膚等的縫合。,外翻縫合法,1.間斷垂直褥式外翻縫合法(HorizontalMattressSuture):常用于皮膚的縫合。,外翻縫合法,2.間斷水平褥式外翻縫合法(VerticalMattressSuture):常用于皮膚的縫合。,外翻縫合法,3.連續(xù)水平褥式外翻縫合法:常用于血管壁的吻合。,剪線,剪線是將縫合或結扎后殘留的縫線剪除,一般由助手操作完成。正確的剪線方法是手術者結扎完畢后,將雙線尾提起略偏向手術者的左側,助手將剪刀微張開,順線尾向下滑動至線結的上緣,剪刀傾斜30~60度左右,然后將線剪斷。剪線應在明視下進行,可單手或雙手完成剪線動作。,為了防止結扣松開,須在結扣外留一段線頭,絲線留1-2mm,腸線及尼龍線留3-4mm,細線可留短些,粗線留長些,淺部留短些,深部留長些,結扣次數多的可留短,次數少可留長些,重要部位應留長。留下線頭的長短,剪刀與縫線的傾斜角度越大,留的線頭越長。,拆線,拆線是指皮膚切口縫線的剪除,一切皮膚縫線均為異物,不論愈合傷口或感染傷口均需拆線。拆線的步驟如下:用鑷子夾起線頭輕輕提起,用剪刀插進線結下空隙,緊貼針眼,從由皮內拉出的部分將線剪斷。向拆線的對側將縫線拉出。,(1)剪線(2)正確抽線,(3)錯誤抽線法(4)錯誤抽線法,一般規(guī)定拆線,⑴頭面頸4-5天⑵下腹部、會陰部6-7天⑶胸部、上腹部、背部、臀部7-9天⑷四肢10-12天(近關節(jié)處可適當延長)、減張縫合后14天拆線,目錄,外科縫合法,外科打結法,外科常用器械,切開、分離、止血、結扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,切開(dissection),切開是外科手術的重要步驟,正確選擇切口是做好手術的重要因素之一。組織切開應逐層進行,切開皮膚時,應盡量與該部血管、神經徑路相平行,在切開各種組織時,應順著其本身纖維方向,以便術后使局部組織功能得到充分恢復。,切口選擇原則,切口應選擇在病變附近,要夠大,便于顯露和通過最短途徑達到病變部位而不損傷重要解剖結構,愈合后不影響生理功能;還要考慮手術中必要時延伸切口。,皮膚切開的方法,切皮時術者右手持刀,左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端),使切口兩側的皮膚繃緊,執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開,適當用力一刀切開皮膚全層,避免多次切割,不可使皮膚隨刀移動。,分離(decollement),銳性分離(sharpdecollement)鈍性分離(bluntdecollement)電刀、激光分離,銳性分離(sharpdecollement),銳性分離常用器械有刀、剪,主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織,對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應用銳性分離必要在直視下進行,動作要精細、準確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時,可將銳性分離與鈍性分離結合起來,先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中,將剪刀分開在直視下看準無重要組織,再用剪刀尖端將組織切開。,鈍性分離(bluntdecollement),常用器械:刀柄,血管鉗,剝離子,手指等。鈍性分離,多用于分離疏松的組織,正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時,動作要輕柔,不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離,可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”,分離病變周圍的組織,動作不宜過大,否則可導致器官嚴重損傷或大出血。,電刀、激光分離,優(yōu)點:分離速度快,止血效果好,手術野顯露清楚。缺點:電刀分離易發(fā)生意外損傷;激光分離器械體積大,價格貴,需要嚴格防護措施。,止血(hemostasia),在手術過程中止血是一個重要步驟,出血多可威脅病人生命,手術野出血,使術野組織界限模糊不清,造成手術困難和術后出現血腫,影響組織愈合,造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術時出血的止血。,壓迫止血,毛細血管滲血時刻用紗布直接按壓滲血部位以達到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進血凝作用,可增強止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術結束時要將紗布取出,切不可遺留。若出血較多,如較大血管破裂出血時,亦可用紗布填塞,留一布角于切口外,待出血停止以后再次手術取出。例如,在有些肝外傷嚴重出血的患者可采用這種方法止血。,止血帶止血,用于四肢手術,減少術中出血。分為驅血和加壓兩步進行。首先用驅血帶將手術肢體側的血液經擠壓包扎,使血液回流到手術部位的近端,然后加壓包扎近端肢體,暫時阻斷手術肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長,否則可導致肢體缺血壞死。,電凝止血,對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應用高頻電刀直視點灼出血點,多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術時間。包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術中止血。,止血劑止血,(一)纖維蛋白粘合劑有粘合蛋白和凝血酶組成,它含有適當比例的纖維蛋白原,凝血酶,第VIII因子,鈣離子等成分,有效發(fā)揮止血作用。此外,它還有封閉缺損組織,促進創(chuàng)傷愈和,防止組織粘連等功效。(二)細微纖維膠原由哺乳動物體內提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。(三)合成粘合劑a-氰基丙烯酸,正辛脂,PW霧膠等。,結扎止血,是手術進行過程中最常用的止血方法,不僅可以減少失血,而且還能保持手術野的清晰。此法的優(yōu)點是經濟,止血可靠。止血應該分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血,首先用紗布壓迫出血點,用血管鉗尖端斜著夾住出血點,應盡量少夾住出血點周圍的組織,然后用單純結扎或縫合結扎的方法止血。,結扎(ligation),結扎的目的是封閉管腔或異常開口,防止其內容物的繼續(xù)移動。以出血點的結扎為例:出血點夾住后即可開始結扎。助手先把血管鉗豎起以便術者將線繞過,隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結打好后,在助手松開移去血管鉗的同時,將結繼續(xù)扎緊,再大第二個結,打成方結,剪線。,目錄,外科縫合法,外科打結法,外科常用器械,切開、分離、止血、結扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,手術區(qū)鋪無菌單,1、鋪單目的:除顯露手術切口所必需的最小皮膚區(qū)之外,遮蓋手術病人其它部位,使手術周圍環(huán)境成為一個較大范圍的無菌區(qū)域,以避免和盡量減少手術中的污染。2、鋪單原則:鋪單時,既要避免手術切口暴露太小,又要盡量少使切口周圍皮膚顯露在外。手術區(qū)周圍一般應有六層無菌巾遮蓋,其外周至少有兩層;小手術僅鋪無菌孔巾一塊即可。,,3.鋪單順序先鋪四塊治療巾:通常先鋪操作者的對面,或鋪相對不潔區(qū)(如會陰部、下腹部和頭部),最后鋪靠近操作者的一側(如腹部手術,鋪蓋順序先下方、對側、后上方、本側或先下方、上方、后對側、本側)。再在上方、下方各鋪一中單,最后鋪蓋大無菌單。4.鋪單范圍頭端要鋪蓋過患者頭部和麻醉架,兩側及足端應下垂超過手術臺邊緣30cm。,注意事項,(1)在鋪巾前,應先確定切口部位。鋪好4塊治療巾后,用巾鉗固定,防止下滑。(2)無菌巾鋪下后,不可隨意移動,如位置不準確,只能由手術區(qū)向外移,而不能向內移(以免污染手術區(qū))。(3)消毒的手臂不能接觸靠近手術區(qū)的滅菌敷料,鋪單時,雙手只接觸手術單的邊角部。(4)手術野四周及托盤上的無菌單為4~6層,手術野以外為兩層以上。(5)無菌單的頭端應蓋過麻醉架,兩側和尾部應下垂超過手術臺邊緣30cm。,,(6)打開的無菌單與治療巾,勿使其下緣接觸無菌衣腰平面以下及其它有菌物品。鋪無菌單時如被污染應當即更換。(7)鋪置第一層無菌單者不穿手術衣,不戴手套。(8)鋪完第一層無菌單后,鋪巾者要再次用70%酒精浸泡手臂3分鐘或用消毒液涂擦手臂、穿無菌衣、戴無菌手套后方可鋪其它層無菌單。(9)固定最外一層無菌單或固定皮管、電灼線等不得用巾鉗,以防鉗子移動造成污染,可用組織鉗固定。,手和前臂皮膚的消毒,洗必泰制劑手臂消毒法,該法是國內新興的一種方法,其制劑有滅菌王、術必泰等,內含1.5%、1.8%不等的洗必泰(雙氯苯雙胍已烷)。本品適用于過敏性皮膚的清洗消毒,禁忌與肥皂、甲醛、紅汞硝酸銀合用,,(1)清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后,用無菌刷蘸滅菌王3~5m1刷手到肘上10cm范圍,約3分鐘,只需刷1遍,流水沖凈。(刷法同肥皂刷洗法)(2)取無菌紗布(或小毛巾)擦干手及前臂,再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂,待自然干燥即可形成滅菌屏障,然后穿手術衣、戴手套。,連臺手術洗手法,(1)如果無菌性手術完畢,需連續(xù)施行另一臺手術時,若手套未破,可不用重新刷手,僅需70%酒精浸泡5分鐘,或取消毒劑3~5ml涂擦雙手及前臂,即可穿無菌手術衣,戴無菌手套。(2)如雙手已被污染,或前一次手術為污染手術,則按洗手法重新洗手、消毒手臂。,注意事項,(1)刷手時應特別注意甲緣、甲溝、指蹼、大拇指內側、手掌紋、前臂尺側及皮膚皺折等處的重點刷洗。(2)沖洗時應始終保持手朝上肘朝下的姿勢,防止水從肘部以上流向前臂及手。(3)普通肥皂液的陰離子可降低洗必泰類的殺菌效能,所以用前應先將肥皂液徹底沖凈。(4)擦手時注意毛巾用過的部分不能再擦用,擦過肘部的毛巾不可再擦前臂,抓巾的手不可接觸毛巾用過的部分。,,(5)經消毒液浸泡后或涂擦后的手臂,應待其自干,不要用干無菌巾擦拭,可使其在皮膚上形成一薄膜,以增加滅菌效果。(6)洗手消毒完畢后,手要保持拱手姿勢,遠離胸部30cm以外。(7)手臂皮膚經化學消毒后,細菌數目大大減少,但仍不能認為絕對無菌,在未戴無菌手套以前,不可直接接觸已滅菌的手術器械等物品。,手術區(qū)皮膚消毒,消毒方法,(1)檢查消毒區(qū)皮膚清潔情況。(2)手臂消毒后(不戴手套),用無菌海綿鉗夾持紗球。(1個紗球蘸3%碘酊,兩個紗球蘸70%酒精)。(3)先用3%碘酊紗球涂擦手術區(qū)皮膚,待干后,再用70%酒精紗球涂擦兩遍,脫凈碘酊。每遍范圍逐漸縮小,最后用酒精紗球將邊緣碘酊擦凈。,消毒方式,(1)環(huán)形或螺旋形消毒:用于小手術野的消毒(2)平行形或迭瓦形消毒:用于大手術野的消毒。,消毒原則,(1)離心形消毒:清潔刀口皮膚消毒應從手術野中心部開始向周圍涂擦。(2)向心形消毒:感染傷口或肛門、會陰部的消毒,應從手術區(qū)外周清潔部向感染傷口或肛門、會陰部涂擦。,手術野皮膚消毒范圍,(1)頭部手術皮膚消毒范圍:頭及前額。(2)口、唇部手術皮膚消毒范圍:面唇、頸及上胸部(3)頸部手術皮膚消毒范圍:上至下唇,下至乳頭,兩側至斜方肌前緣。(4)鎖骨部手術皮膚消毒范圍:上至頸部上緣,下至上臂上1/3處和乳頭上緣,兩側過腋中線。(5)胸部手術皮膚消毒范圍:(側臥位)前后過中線,上至鎖骨及上臂1/3處,下過肋緣。,,(6)乳腺根治手術皮膚消毒范圍:前至對側鎖骨中線,后至腋后線,上過鎖骨及上臂,下過肚臍平行線。如大腿取皮,則大腿過膝,周圈消毒。(7)上腹部手術皮膚消毒范圍:上至乳頭、下至恥骨聯合,兩側至腋中線。(8)下腹部手術皮膚消毒范圍:上至劍突、下至大腿上1/3,兩側至腋中線。(9)腹股溝及陰囊部手術皮膚消毒范圍:上至肚臍線,下至大腿上1/3,兩側至腋中線。,,(10)頸椎手術皮膚消毒范圍:上至顱頂,下至兩腋窩連線。(11)胸椎手術皮膚消毒范圍:上至肩,下至髂嵴連線,兩側至腋中線。(12)腰椎手術皮膚消毒范圍:上至兩腋窩連線,下過臀部,兩側至腋中線。(13)腎臟手術皮膚消毒范圍:前后過中線,上至腋窩,下至腹股溝。(14)會陰部手術皮膚消毒范圍:恥骨聯合、肛門周圍及臀,大腿上1/3內側。(15)四肢手術皮膚消毒范圍:周圈消毒,上下各超過一個關節(jié),穿無菌手術衣,①手臂消毒后,取手術衣(手不得觸及下面的手術衣),雙手提起衣領兩端,遠離胸前及手術臺和其它人員,認清手術衣無菌面,抖開手術衣,反面朝向自己。②將手術衣向空中輕擲,兩手臂順勢插入袖內,并略向前伸。③由巡回護士在身后協(xié)助拉開衣領兩角并系好背部衣帶,穿衣者將手向前伸出衣袖。(可兩手臂交叉將衣袖推至腕部,或用手插入另一側手術衣袖口內面,將手術衣袖由手掌部推至腕部,避免手部接觸手術衣外面),,④穿上手術衣后,稍彎腰,使腰帶懸空(避免手指觸及手術衣),兩手交叉提起腰帶中段(腰帶不交叉)將手術衣帶遞于巡回護士。⑤巡回護士從背后系好腰帶(避免接觸穿衣者的手指)。⑥穿手術衣時,不得用未戴手套的手拉衣袖或接觸其它處,以免污染。,戴無菌手套,1.提起手套腕部翻折處,將手套取出,使手套兩拇指掌心相對,先將一手插入手套內,對準手套內5指輕輕戴上。注意手勿觸及手套外面2.用已戴好手套的手指插入另一手套的翻折部里面,協(xié)助未戴手套的手插入手套內,將手套輕輕戴上。注意已戴手套的手勿觸及手套內面3.將手套翻折部翻回,蓋住手術衣羅紋袖口。,注意事項,(1)穿無菌手術衣時,需在手術間找一空間稍大的地方,以免被污染。(2)穿上無菌手術衣、戴上無菌手套后,肩部以下、腰部以上、腋前線前、雙上肢為無菌區(qū)。此時,手術人員的雙手不可在此無菌范圍之外任意擺動,穿好手術衣以后手應舉在胸前。,,(3)末戴手套的手,不可接觸手套外面,已戴無菌手套的手,不可接觸末戴手套的手臂和非無菌物;戴好無菌手套后,用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉以免落入傷口;術中無菌手套有破損或污染,應立即更換。(4)手術衣和手套都是滅菌物品,而手術人員手臂則是消毒水平,在操作時要嚴格按規(guī)程進行,其操作原則是消毒水平的手臂不能接觸到滅菌水平的衣面和手套面,要切實保護好手術衣和手套的‘滅菌水平’。,,,謝謝,- 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