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1、新型冠狀病毒感染病例診療方案,1,一、前言,自2019年6月以來，近3個月內(nèi)在沙特和卡塔爾各出現(xiàn)1例嚴(yán)重急性下呼吸道感染病例，表現(xiàn)為類SARS樣的臨床過程。經(jīng)對呼吸道和肺解剖標(biāo)本進行泛冠狀病毒聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）擴增和病毒分離，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，確定2例病例的感染病原均為同一種新型冠狀病毒。,前言,第一例患者為60歲男性沙特阿拉伯人，于6月20日病死；第二例患者為49歲男性卡塔爾人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔爾后于9月7日因發(fā)生嚴(yán)重呼吸道感染收住在當(dāng)?shù)刂匕Y監(jiān)護病房，于9月11日被轉(zhuǎn)運至英國救治，目前仍處于病危狀態(tài)。,4,前言,從核梭序列相似性的角度，這一新型致病的
2、冠狀病毒與SARSCoV并不相同（我國大陸及香港SARS冠狀病毒與該新病毒相應(yīng)區(qū)段核苷梭同源性為7080%）。在流行病學(xué)方面，未發(fā)現(xiàn)先證病例相關(guān)的第二代病例，未見人間傳播的證據(jù)，因此，尚無類似SARS迅速傳播的流行病學(xué)特征。,前言,另外，疾病的來源、傳播途徑、潛伏期和感染后的嚴(yán)重程度等均也未得到證實，同時也不能完全排除動物源性感染。因此，在診斷上，除了急性呼吸道感染表現(xiàn)外，主要是通過實驗室對泛冠狀病毒的保守序列進行擴增，必要時進行對擴增產(chǎn)物進行測序，并在臨床收集的標(biāo)本中分離培養(yǎng)病毒等相關(guān)病原。與此同時，其他更為快速、敏感、特異的診斷方法和措施仍在積極探索過程中。,前言,由于目前病例數(shù)量少，尚無
3、確切的臨床規(guī)律可循，鑒此，以SARS冠狀病毒（SARSCoV）所致嚴(yán)重呼吸道感染（重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征）的診療方案為主要參考，制定本診療方案。,二、病原學(xué),新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物特征隨著研究的深入，有待于進一步闡述和鑒別。在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排隊蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。,二、病原學(xué),即使應(yīng)用了新冠狀病毒全序列比對，發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HXU41病毒核酸序列也僅有約5060%的相似，因此不能直接推斷動物感染源。,三、流行病學(xué),目前已經(jīng)報告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明
4、。因該病以中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。,三、流行病學(xué),截止2019年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯的兩個國家。,四、發(fā)病機制和病理,新型冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARSCoV感染有相似之處，可以發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。,四、發(fā)病機制和病理,第一群冠狀病毒（HCoV229E）能特異地與人類氨肽酶N（aminopcptidase）結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoVNL63和SARSCoV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2
5、）結(jié)合，還可同時與90乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。,四、發(fā)病機制和病理,目前還沒發(fā)現(xiàn)0C43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新型冠狀病毒感染病例的發(fā)展進程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn) 1.潛伏期：據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。 2.臨床表現(xiàn)：突然起病，高熱，體溫可達3940，可有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)現(xiàn)為呼吸衰竭、急
6、性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命，目前尚無法確定有無輕癥患者。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（二）影像學(xué)表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查 1.一般實驗室檢查 （1）外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高。 （2）血生化檢查：肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查 2.病原學(xué)相關(guān)檢查 主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測
7、可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對病例的早期診斷意義不大。目前全球范圍內(nèi)的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管制取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查 2.病原學(xué)相關(guān)檢查 （1）病毒核酸檢測：以RTPCR（最好采用real-tlmeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在46小時內(nèi)獲得結(jié)果。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查 2.病原學(xué)相關(guān)檢查 （2）病毒分離培養(yǎng)：從呼
8、吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。,五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查 2.病原學(xué)相關(guān)檢查 （3）血清學(xué)診斷：檢測新冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內(nèi)實施微量中和實驗。,六、臨床診斷,WHO于9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。,六、臨床診斷,（一）疑似病例 患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。,六、臨床診斷,（
9、一）疑似病例 1.臨床表現(xiàn)：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。,六、臨床診斷,（一）疑似病例 2.流行病學(xué)史：在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。,六、臨床診斷,（二）確診病例 滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性。,七、鑒別診斷,主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進行鑒別，也要也特殊的非感染性疾病（風(fēng)濕免疫?。┻M行鑒別。,八、治療,（一）基本原則 1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時
10、，實施有效的隔離和防護措施。,八、治療,（一）基本原則 2.一般治療與密切監(jiān)測 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。 （3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,八、治療,（一）基本原則 3.抗病毒治療：目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARSCoV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。,八、治療,（一）基本原則 4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。,八、治療,（一）基本原則 5.中醫(yī)中藥治療：依
11、據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行： （1）外邪閉肺證 主癥：發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：祛邪宣肺，止咳平喘。 推薦方劑：射干麻黃湯合銀翹散加減。,八、治療,（一）基本原則 5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行： （2）痰熱壅肺證 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。 治法：清熱化痰，宣肺定喘。 推薦方劑：麻杏甘石湯合宣白承氣湯加味。,八、治療,（一）基本原則 5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治規(guī)律進行： （3）正傷邪戀證 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推薦方劑：補中益氣湯或青蒿鱉甲湯加減。,八、治療,（二）重癥病例的治療建議 對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。,九、出院標(biāo)準(zhǔn),體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。,謝謝!,36,
新型冠狀病毒感染病例診療方案(中東)
