小兒支氣管肺炎診斷與治療

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1、支氣管肺炎 (bronchopneumonia) 病 因 病毒： 呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和 副流感病毒等 細菌： 肺炎鏈球菌最為多見，金黃色葡萄球菌、流感嗜血 桿菌等 肺炎支原體、衣原體 SARS 肺炎鏈球菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)（革蘭染色） 肺炎鏈球菌，俗 稱肺炎球菌，革蘭陽性，呈矛頭狀，成雙或鏈狀排列，有莢 膜；在痰標本中大多數(shù)成雙排列 肺炎支原體 病 理 肺泡炎癥為主 肺泡毛細血管擴張充血 肺泡壁水腫 肺泡內(nèi)有大量中性粒細胞、紅細胞、纖 維素滲出液及細菌 支氣管壁與肺泡間質(zhì)炎性病變較輕 融合成片，肺氣腫，肺不張 間質(zhì)性肺炎 肺

2、呼吸道合胞體病毒肺炎插圖顯示一個典型的巨細 胞，形狀為圓形 ,帶有粉紅色胞質(zhì)包涵體 肺吸入性肺炎 ,高倍鏡高倍鏡下，可看到對吸入物 質(zhì)產(chǎn)生局部異物巨細胞反應 病理生理 (一 )呼吸功能不全 肺炎 肺泡壁增厚 彌散阻力增加 支氣管粘膜充血、水腫及分泌物潴留管腔 狹窄 通氣和換氣 PaO2PaCO2 （二）循環(huán)系統(tǒng) 病原體和毒素侵襲心肌 中毒性心肌炎 心衰 缺氧 肺小動脈收縮 肺動脈高壓右心負荷 心衰 （三）中樞神經(jīng)系統(tǒng) PaCO2 腦脊液 PH值 腦脊液 H+血管擴張 顱高壓 病原體毒素 腦細胞、血管透性 顱高壓 PaO2 無氧代謝 乳酸 ATPN

3、aK泵功能 腦細胞內(nèi)鈉水潴留 腦水腫 （四）消化系統(tǒng) 低氧、毒素 胃腸黏膜損傷 黏膜糜爛、出血 應 急性潰瘍 胃腸功能紊亂 厭食、嘔吐、腹脹、腹瀉 中毒性 腸麻痹 （五）內(nèi)環(huán)境紊亂 PaO2 PaCO2 腎小動脈痙攣 水鈉儲留 ADH 分泌 ，細胞滲透性 ， Na泵功能 Na進入細 胞內(nèi) 稀釋性低鈉血癥 吐、瀉、攝入 Na攝入 ，排出 脫水、缺鈉性 低鈉血癥 （五）內(nèi)環(huán)境紊亂 PaO2 +高熱、進食 吐瀉 無氧代謝 產(chǎn)酸 代 酸 氣道阻塞 PaCO2 呼酸 5.H+H+ 到細胞內(nèi) K+到細胞外 血鉀 吐、瀉、攝入 血鉀 臨床表現(xiàn) (一 )

4、 呼吸系統(tǒng)癥狀 發(fā)燒 咳嗽 氣促、呼吸困難 肺部固定濕羅音 (一 ) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，心血管和神經(jīng)系改變 血氣診斷標準： 型呼衰： Po2< 6.67Kpa(50mmHg) 型呼衰： Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2<33.3Kpa(250mmHg） (一 ) 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼衰 (A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （ A-a)DO2.15mmHg: 肺內(nèi)分流 ，彌散障礙、 V/Q比列失調(diào) PaCO2+PaO2

5、 140mmHg（不吸氧）：可能技術(shù)誤差 (二 ) 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標準 心率突然超過 180次分 呼吸突然加快，超過 60次分 突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼灰，指 (趾 )甲 微循環(huán)再充盈時間延長、 心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 顏面、尿少或無尿、眼瞼或下肢水腫 嬰幼兒肺炎合并心衰診斷標準： 前 5項出現(xiàn)可確診 (三 ) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 1.煩躁、嗜睡 8小時以上，兩眼上翻、凝視、 斜視 2.球結(jié)膜水腫 3.昏迷、昏睡、反復驚厥（除低鈣、高熱驚厥） 4.瞳孔改變、對光反射遲鈍或消失

6、 5.中樞性呼吸節(jié)律不齊、紊亂或暫停 6.腦脊液檢查，壓力增高外，余正常 1.2項出現(xiàn)示腦水腫，伴其他 1項以上者可確診 （四）抗利尿激素分泌異常綜合癥 （ SIADH) 診斷標準 血鈉 130mmol/L，血滲透壓 275mosm/Kg 腎臟排鈉增加，尿鈉 20mmol/L 臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常 尿滲透克分子濃度高于血 腎功能正常 腎上腺皮質(zhì)功能正常 ADH升高 （五）稀釋性低鈉血癥 診斷標準 ADH不升高，余同 SIADH (六）酸堿平衡紊亂 呼酸：改善通氣 呼酸伴代酸：改善通氣基礎上用堿 乳酸酸中毒 血乳酸 4mmol/L PH

7、低，不能用 PaCO2增高解釋 HCO3-減少 除外其他代酸 70%vs20% (六）酸堿平衡紊亂 陰離子間隙（ aniongap， AG) 高 AG酸中毒： 15mmol/L，高乳酸，改善通氣循環(huán) 正常 AG酸中毒： 615mmol/L，胃腸道丟失 HCO3-、 腎小管酸中毒，補堿 (七 ) 消化系統(tǒng)癥狀 食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹 嚴重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒 性腸麻痹，以及中毒性肝炎 （八）微循環(huán)障礙（休克或 DIC) 精神萎靡或煩躁不安 面色蒼白 四肢發(fā)涼 皮膚花紋 尿少或無尿 血壓下降，脈速而弱 皮膚粘膜及胃腸道

8、出血 毛細血管再充盈時間延長、眼底動脈痙攣 并發(fā)癥 膿胸 膿氣胸 肺大皰 Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval 膿胸 This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the 張力性氣胸 Pneumonia with multiple pneumatoceles 肺大泡 實驗

9、室檢查 （一）病原學檢查 細菌培養(yǎng) 病毒分離 病原特異性抗原或抗體檢測 （二）外周血檢查 WBC：細菌感染 WBC總數(shù)及分數(shù)增高；病毒感染 WBC正?；蚪档? CRP：細菌感染 CRP增高，非細菌感染 CRP增高不 明顯 X線檢查 早期雙肺紋理增粗 以后出現(xiàn)小點片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心 膈旁居多，可伴肺不張或肺氣腫 支氣管肺炎 診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合 X線胸片可診斷 治療 采取合理的綜合措施 積極控制感染 保持呼吸道通暢、糾正缺氧 防治并發(fā)癥 增強機體抵抗力以促進康復。 (一 ) 一般治療 保持空

10、氣流通，室溫維持在 20 左右，濕度以 60 為宜。 給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次 進食。 保持呼吸道通暢 呼吸道隔離 （二）抗生素治療 適應癥：用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣 原體肺炎及有繼發(fā)細菌感染的病毒性肺炎。 用藥原則： 敏感 早期 肺組織滲透性強 足量、足療程，重癥聯(lián)合靜脈給藥 （二）抗生素治療 療程 體溫正常后 5-7天， 臨床癥狀基本消失后 3天； 支原體、衣原體感染至少 2-3周； 金葡菌感染體溫正常后繼續(xù)用 23周，總 療程 6周 (三 ) 抗病毒藥物治療 病毒唑、利巴偉林、干擾素等 (四 ) 對癥

11、治療： 1.祛痰止咳 祛痰劑：復方甘草合劑、 10氯化胺 溶液、吐根糖漿等；超聲霧化吸入 干咳影響睡眠和飲食者，可服用鎮(zhèn)咳 劑 2. 氧氣療法 鼻導管： 0.51L/min， FiO2<40% 面罩 :24L/min， FiO25060% 頭罩或氧帳給氧 人工機械通氣 3.鎮(zhèn)靜： 煩躁不安小兒 鎮(zhèn)靜劑：氯丙嗪與異丙嗪合劑，每次 0.5- 1mg/kg肌注，或 5%水合氯醛 1ml/kg.次（灌 腸或口服），二者可交替使用 注意鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞的抑制作用，及時吸 痰防止氣道阻塞 4.利尿： 浮腫、尿少：速尿 0.5-1mg/kg.次，防治水腫，

12、減輕心臟前負荷 5.抗心衰治療： 原則： 鎮(zhèn)靜 吸氧 利尿 強心 改善微循環(huán) 5.抗心衰治療：洋地黃制劑 毒毛旋花子甙 K： 飽和量 0.007 0.01mg kg，緩慢靜脈注射， 12小時后 可重復一次 西地蘭： 飽和量 2歲以下 0.03 0.04 mg kg， 2歲以上為 0.02 0.03mg kg，分次給予 首次給飽和量的 1 2，余量分 2次，每隔 4 6小時給藥 1 次，可肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射 5.抗心衰治療：洋地黃制劑 地高辛： 飽和量 0.04-0.06mg/kg， 首次給飽和量的 1 2，余量分 2次，每隔 4 6小時給藥 1次，可肌內(nèi) 注射或緩慢靜脈注射 注意： 不宜同時靜脈應用鈣劑， 若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，兩藥至少應相 隔 4 6小 6.退熱 物理降溫 藥物 冬眠 7.腹脹 補鉀 胃腸減壓 Regitine: 0.305mg/Kg.次 （五）腎上腺皮質(zhì)激素的應用 中毒癥狀明顯 嚴重喘息或呼衰 中毒性休克、中毒性腦?。X水腫）、中毒 性心肌炎 胸膜有滲出 在應用足量抗生素的同時，可加用激素治療