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1、嚴(yán)重胸廓?jiǎng)?chuàng)傷修復(fù) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院心胸外科 黎偉文 2014-10-30 理論 概念 連枷胸 肩胛骨粉碎骨折 鎖骨粉碎骨折 胸鎖關(guān)節(jié)脫位 胸骨（橫斷、粉碎）骨折 胸椎（壓縮、粉碎性）骨折 國(guó)外研究 西方國(guó)家的一些創(chuàng)傷中心主張手術(shù)內(nèi)固定胸壁，并進(jìn)行了深入 的研究。 Granetzny等對(duì)連枷胸外科固定及保守治療進(jìn)行了對(duì)比研究， 手術(shù)內(nèi)固定組 85%的患者獲得胸壁穩(wěn)定， 45%的患者呼吸機(jī)使用 平均 2 天 ;而保守治療組 50%的患者獲得胸壁穩(wěn)定， 35%的患者呼吸機(jī)使 用 12天。 Ahmed等對(duì)手術(shù)固定及呼吸治療進(jìn)行了對(duì)比研究，手術(shù)組 80% 的患者呼吸機(jī)使用平均 1.3天，全組平
2、均 3.5天，而非手術(shù)組平均為 15天。手術(shù)組胸部感染、膿毒血癥、氣壓傷分別為 15%、 4%和 0%， 而非手術(shù)固定組分別為 50%、 24%和 8%。手術(shù)組的死亡率為 8%， 非手術(shù)組為 29%，所有病例均死于 ARDS。 綜上所述手術(shù)內(nèi)固定連枷胸不僅降低了死亡率，而且可加速康 復(fù)，減少并發(fā)癥，有良好的美容及功能效果。 Granetzny等對(duì)連枷胸外科固定及保守治療進(jìn)行了對(duì)比研究 手術(shù)組 保守組 胸壁穩(wěn)定 呼吸機(jī)使用 少于天 大于天 Ahmed等對(duì)手術(shù)固定及保守治療進(jìn)行了對(duì)比 手術(shù)組 保守組 呼吸機(jī)使用 平均 天 15天 胸部感染 15% 50% 膿毒血癥 4% 24% 氣壓傷 0 8%
3、死亡率 8% 29% 我們的工作 2006年至 2014年，胸廓?jiǎng)?chuàng)傷修復(fù)手術(shù) 1280余例， 嚴(yán)重胸廓?jiǎng)?chuàng)傷修復(fù) 118例。 手術(shù)固定及保守治療進(jìn)行對(duì)比 手術(shù)組 保守組 呼吸機(jī)使用 2+天 10+5天 胸部感染 15% 58% 膿毒血癥 2% 25% 氣壓傷 0 10% 死亡率 8% 39% 胸壁穩(wěn)定 85% 30% 傷愈 4月后遺留胸痛 8% 68% 傷愈 6月后功能障礙 5% 53% 手術(shù)預(yù)期目標(biāo) 1、恢復(fù)胸廓完整性、穩(wěn)定性、呼吸運(yùn)動(dòng)功 能； 2、止痛； 3、探查止血； 4、胸腔引流； 5、清除呼吸道分泌物。 手術(shù)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) (1)有效固定大面積軟化區(qū)，能盡快消除 反常呼吸，減少機(jī)械通氣導(dǎo)
4、致的并發(fā)癥 ; (2)術(shù)后恢復(fù)胸廓完整性、容積和美觀 ; (3)傷情恢復(fù)快，并發(fā)癥少，治愈率高， 后遺癥少，住院日減少。 手術(shù)指征 (1)前、側(cè)大面積浮動(dòng)胸壁 ; (2)合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸鎖關(guān) 節(jié)脫位 ; (3)雙側(cè)浮動(dòng)胸壁或軟化，或合并胸骨骨 折 ; (4)呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)患者出現(xiàn)明顯反常呼吸 ; (5)多處多段骨折不穩(wěn)定致持續(xù)性胸痛。 手術(shù)時(shí)機(jī)及方案 時(shí)機(jī)：盡早手術(shù)（急診至一周內(nèi)）； 手術(shù)方式： 1、多發(fā)肋骨骨折的內(nèi)固定； 2、胸骨骨折內(nèi)固定； 3、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎骨折內(nèi) 固定（與骨科聯(lián)合手術(shù)）； 4、前胸壁軟化內(nèi)固定； 5、胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定。 可吸收釘在連枷胸內(nèi)固定中的
5、應(yīng)用 1、單腔插管全麻； 2、根據(jù)骨折位置擺體位； 3、術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾， 4、暫停通氣后取鎖骨中線第七肋間切口 1cm， 進(jìn)胸，置胸腔鏡探查，可見骨 折處壁層胸膜外血腫，胸膜破損，胸腔積血，肺挫傷，壓迫局部觸及骨折征，體 表切口定位； 5、依層切開達(dá)肋骨斷端，切開骨膜游離骨折端，肋骨髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔， 置入可吸收肋骨釘，解剖對(duì)位，檢查內(nèi)固定是否可靠，必要時(shí)可吸收線加固； 6、依層縫合切口，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，表皮用可吸收線縫合。胸腔鏡 檢查胸膜破損情況，胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，漲肺排氣，放置胸管。 可吸收釘 內(nèi)固定后效果 臨床研究報(bào)告（ 2007年） 可吸收肋骨釘連枷胸內(nèi)固定術(shù)臨床研究
6、 黎偉文 黃代鴻 廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院 廣東省中山市中醫(yī)院胸外科 廣東 中山 528400 【 摘要 】 目的 探討可吸收肋骨固定釘應(yīng)用于連枷胸的臨床效果 。 方法 ： 2000 年 6月至 2006年 6月 104例連枷胸行胸腔鏡輔助 （ VATS） 多處肋骨骨折復(fù)位內(nèi) 固定術(shù) ， 其中應(yīng)用克氏針內(nèi)固定 46例 （ 對(duì)照組 ） ， 可吸收肋骨釘內(nèi)固定 58例 （ 治療組 ） ； 結(jié)果 治療組較對(duì)照組內(nèi)固定可靠 ， 操作簡(jiǎn)易 ， 術(shù)后患者疼痛時(shí) 間縮短 ， 并發(fā)癥減少 ， 肺功能恢復(fù)時(shí)間短 。 結(jié)論 胸腔鏡輔助可吸收肋骨釘內(nèi) 固定術(shù)是處理連枷胸快速 、 有效 、 簡(jiǎn)單 、 微創(chuàng)的治療技術(shù)
7、 。 【 關(guān)鍵詞 】 連枷胸 電視胸腔鏡輔助手術(shù) 內(nèi)固定術(shù) 鈦及鎳鈦記憶合金的應(yīng)用 純鈦 鎳鈦記憶合金 手術(shù)工具 病例一 術(shù)前（左前 3-7；左后 3-11，左側(cè)肩胛骨） 病例一 術(shù)后 病例二（左前 4-8，左后 5-12） 病例三 術(shù)前 （左后 4-7；右后 2-10 左鎖骨） 病例三 術(shù)后 病例四 92歲 術(shù)前（ 右 7-10粉碎，嚴(yán)重胸壁軟化） 術(shù)后 胸骨骨折內(nèi)固定 胸骨骨折內(nèi)固定 難以發(fā)現(xiàn)的多發(fā)肋軟骨骨折 CT 肋軟骨內(nèi)固定 胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定 胸鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定 強(qiáng)調(diào) 1、連枷胸內(nèi)固定手術(shù)由主管醫(yī)生根據(jù)病人情 況確認(rèn)手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌癥，提出申請(qǐng)， 經(jīng)討論確定手術(shù)方案，屬 級(jí)手術(shù)
8、； 2、肋骨固定的部位及數(shù)量由術(shù)者根據(jù)術(shù)前三 維 CT及術(shù)中情況最終決定，應(yīng)具備充分專業(yè)依 據(jù)； 3、杜絕各種原因盲目或有意增加內(nèi)固定肋骨 數(shù)量，杜絕過(guò)度醫(yī)療。 4、社?；颊邞?yīng)用價(jià)格相對(duì)低廉的耗材。 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 1、前胸部骨折固定時(shí)注意肋軟骨交界處是否存在骨折，該處三維 CT不 能顯示，只能靠經(jīng)驗(yàn)判斷； 2、第一肋、第二肋腋后段解剖難度大、創(chuàng)傷大，不需固定； 3、胸骨骨折有移位者必須固定； 4、浮肋骨折無(wú)移位也需固定，該處易導(dǎo)致頑固疼痛及后期移位造成永久 性疼痛；第十二肋骨折可切除遠(yuǎn)端。 5、肋軟骨骨折固定困難，并可造成永久性疼痛，應(yīng)做固定，如為序列性 肋軟骨骨折，可作大跨度胸廓固定； 6、前胸
9、多發(fā)骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矯形鋼板作大跨度胸廓 固定； 7、 4cm小切口可完成 4處骨折固定，做好術(shù)前設(shè)計(jì)，不做大開胸切口； 順肌紋游離骨折端創(chuàng)傷最?。?8、術(shù)畢局部放置負(fù)壓引流防止血腫形成，如胸膜已破可放置胸腔閉式引 流。 9、高齡非手術(shù)禁忌，越高齡患者骨折愈合能力越差，宜早期行內(nèi)固定手 術(shù)，減少 /減輕并發(fā)癥，方便護(hù)理。 圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn) 早期肺保護(hù)，應(yīng)用布地奈德霧化可有效減少或減輕 肺感染，降低 ALI/ARDS的發(fā)生率，減少抗菌素的使用， 避免了大劑量靜脈使用激素。 霧化吸入布地奈德 8mg/d靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍 40mg/d - 術(shù)前： 4mg bid，高頻霧化吸入 術(shù)前 1小時(shí)： 4mg高頻霧化吸入 術(shù)后劑量： 4mg bid，高頻霧化吸入，療程 7 14天，建議和支 氣管擴(kuò)張劑同時(shí)使用。 圍手術(shù)期中藥的應(yīng)用 復(fù)原活血湯 治則：活血化瘀，行氣止痛。 方藥： 作用機(jī)制： 1、早期止血，消除肺水腫； 活血，預(yù)防肺栓塞； 2、止痛； 謝謝！
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