《小兒常見出疹性疾》PPT課件.ppt

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1、小兒常見出疹性疾病 安縣婦幼保健院 郭沁 皮疹 是指客觀存在于人體皮膚的病變，是在不同 致病因素影響下，皮膚的各種組織成分發(fā)生不同 的病理變化，如增生、萎縮、炎癥浸潤、水腫、 變性、壞死、代謝物沉積或腫瘤等。 臨床兒科常見的癥狀之一。 皮疹的病因、形態(tài)特征及其臨床伴隨癥狀非常復 雜，診斷不易。 病 因 外因 物理因素 化學性物質 生物性因素 內因 飲食（ VitA缺乏皮疹、食物過敏）、代謝障礙（皮膚 黃色瘤）、內分泌紊亂（腎上腺皮質功能亢進致痤 瘡）、神經精神因素（慢性蕁麻疹）、內臟病變及病 灶感染（感染誘發(fā)濕疹、蕁麻疹及多形紅斑；糖尿病 伴發(fā)癤腫等）、遺傳（魚鱗病等）。 皮疹的識別 部位：不

2、同疾病好發(fā)部位不同 分布及排列：局限 /全身，對稱與否，散 在 /密布，條狀 /環(huán)狀或不規(guī)則 數目：單個、少數 /多數 邊緣：清楚 /不清、整齊、隆起 皮疹本身特點：大小、顏色、形狀、表 面、硬度及基底等 淺感覺及伴隨癥狀：痛覺、癢感等 常見皮疹類型 斑丘疹 斑疹：幼兒急疹；猩紅熱；川崎病 丘疹：嬰兒濕疹；組織細胞增生癥 X 斑丘疹：麻疹；風疹；藥物性皮疹 皰疹：水痘；手足口病； SSSS綜合征 其他 風團樣皮疹：蕁麻疹；血管神經性水腫 結節(jié)：風濕熱； 介紹幾種常見的出疹性疾病 幼兒急疹 (exanthema subitum) 概要： 主要由人皰疹病毒 6、 7型經唾液傳 播的嬰幼兒出疹性熱病

3、，臨床特征： 持續(xù)高熱 3-5天，熱退疹出。 臨床表現(xiàn) 好發(fā)年齡： 3歲以內（ 6-18月） 潛伏期： 5 15天，平均 10天 發(fā)熱期 突起持續(xù)性高熱 3-5天，可伴驚厥 全身癥狀輕：精神、食欲好， 體征輕：咽 /扁桃體輕充血 臨床表現(xiàn) 出疹期： 熱退疹出 斑疹或斑丘疹，壓之褪色初起于軀干，很 快波及全身，腰部及臀部較多，皮疹在 1-2天消退，無脫屑及色素沉著。 不典型者：發(fā)熱無皮疹或僅有皮疹 并發(fā)癥：熱性驚厥，偶見腦炎 /腦膜腦炎 血小板減少性紫癜 幼 兒 急 疹 皮 疹 實驗室檢查 WBC: 1st day:WBC rising, N rising 2nd day :WBC low, L

4、 rising 病毒分離 血清學檢查：特異性 IgG（雙份血清） 病毒抗原和基因檢測 診斷 年齡 : 3yrs（ 6-18 m） 高熱： 3-5 days 一般情況良好 熱退疹出 頸 .枕 .耳后淋巴結腫大壓痛。 周圍血 WBC減少，淋巴細胞分類計數較 高。 治療及預后 以對癥治療為主，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，本 病可自愈。 抗病毒治療：更昔洛韋（ HHV-6） 膦甲酸（ HHV-6， HHV-7） 預防：避免受涼、去人多的地方。 預后好 猩紅熱 (Scarlet Fever) 為 A群溶血性 鏈球菌感染 引起的急性 呼吸道傳染 病 。其臨床特征為發(fā)熱、 咽峽炎 、全身彌漫性 鮮紅色 皮疹 和疹退后明

5、顯的 脫屑 。少數患者患 病后由于變態(tài)反應而出現(xiàn)心、腎、 關節(jié) 的損害。 本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為 多。多見于 小兒 ，尤以 5 15歲居多。 傳染源 主要是猩紅熱病人及帶菌者 ,B型溶血性鏈球菌 引起的其他感染病人也可視為傳染源。猩紅熱 病人自發(fā)病前一日至出疹期傳染性最強。主要 通過空氣 飛沫傳播。人群普遍易感，無交叉免 疫，故猩紅熱可再感染。 臨床表現(xiàn) 本病潛伏期 2 5天，也可少至 1日，多 至 7日。 前驅期 起病急劇，突然畏寒， 高熱 、頭 痛、咽痛、惡心、嘔吐等。 嬰兒 可有譫 妄和 驚厥 。若細菌是從咽部侵入的，則 扁桃體 紅腫，可有灰白色易被擦去的滲 出性膜，軟

6、腭粘膜充血，有點狀紅斑及 散至性瘀點，即粘膜內疹，一般先于皮 疹而出現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 出疹期 皮疹為猩紅熱最重要的癥候之一。多數 自起病第 1 2天出現(xiàn)。偶有遲至第 5天出疹。從 耳后，頸底及上 胸部 開始， 1日內即蔓延及胸、 背、上肢，最后及于下肢，少數需經數天才蔓延 及全身。典型的皮疹為在全身皮膚充血發(fā)紅的基 礎上散布著針帽大小，密集而均勻的點狀充血性 紅疹，手壓全部消退，去壓后復現(xiàn)。偶呈 “ 雞皮 樣 ” 丘疹 ，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。 在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹 密集呈線狀，稱為 “ 帕氏線 ” 。面部充血潮紅， 可有少量點疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，稱“

7、 口周蒼白圈 ” 。 猩紅熱草莓舌 猩紅熱 猩紅熱 臨床表現(xiàn) 病初起時，舌被白苔，乳頭紅腫，突出 于白苔之上，以舌尖及邊緣處為顯著， 稱為 “ 草莓舌 ” 。 2 3天后白苔開始脫 落，舌面光滑呈肉紅色，并可有淺表破 裂，乳頭仍突起，稱 “ 楊莓舌 ” 。皮疹 一般在 48小時內達到高峰， 2 4天可完 全消失。重癥者可持續(xù) 5 7天甚至更久。 頜下及頸部淋巴結可腫大，有壓痛，一 般為非化膿性。此期體溫消退，中毒癥 狀消失，皮疹隱退。 臨床表現(xiàn) 恢復期 退疹后一周內開始脫皮，脫皮 部位的先后順序與出疹的順序一致。軀 干多為糠狀脫皮，手掌足底皮厚處多見 大片膜狀脫皮，甲端皸裂樣脫皮是典型 表現(xiàn)。

8、脫皮持續(xù) 2 4周，嚴重者可有暫 時性脫發(fā)。 臨床分型 （一）普通型 在流行期間 95%以上的病人屬于此型。 臨床表現(xiàn)如上所述。有 咽峽炎 和典型的皮疹及一般中毒癥狀，頜下淋巴結腫大，病程 1周左右。 （二）膿毒型 咽部紅腫，滲出膿液，甚至發(fā)生 潰 瘍 ，細菌擴散到附近組織，形成 化膿性中耳炎 、鼻旁 竇炎、乳突炎、頸部淋巴結明顯腫大。少數患者皮疹為出血或紫癜。還可引起 敗血癥 。 （三）中毒型 臨床表現(xiàn)主要為毒血癥。高熱、劇 吐、頭痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有 中毒性 心肌炎 及周圍循環(huán)衰竭。重型病例只見咽部輕微充血， 與嚴重的全身癥狀不相稱。此型 病死率 高，目前很少見。 （四）外科

9、型及產科型 病原菌 由創(chuàng)口或產道侵入， 局部先出現(xiàn)皮疹，由此延及全身，但無咽炎、全身癥狀大多較輕。 并發(fā)癥 (1)化膿性并發(fā)癥 有 扁桃體周圍膿腫 、 頸淋巴結炎、 鼻竇炎 、 中耳炎 、 乳突炎 等。 (2)中毒性并發(fā)癥 心肌炎 、 心內膜炎 等。 (3)變態(tài)反應性并發(fā)癥，在病后 2 3周出 現(xiàn)，如急性 腎小球腎炎 、 風濕熱 等。 猩紅熱多見于 2 8歲的兒童，病情多較急 重，有較強的傳染性，而且如果治療不及時還 可出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥。所以，應該引起家 長的重視，一旦孩子出現(xiàn)類似的癥狀應及早診斷和治療。 實驗室檢查 外周血 白細胞計數 增加，多數達 10 20 109/L，中性粒細胞增加

10、達 80%以 上，核左移，胞漿中可見 中毒顆粒 及竇 勒氏（ Dohle）小體， 嗜酸粒細胞 初期 不見，恢復期增多。 紅疹毒素試驗早期為 陽性 。咽試子、膿 液培養(yǎng)可獲得 A組 鏈球菌 。 診斷及鑒別診斷 （一）接觸史 有與猩紅熱或咽峽炎病人接觸史者， 有助于診斷。 （二）臨床表現(xiàn) 驟起發(fā)熱、咽峽炎、典型的皮疹、 口周蒼白、楊莓舌、帕氏線、恢復期脫皮等，為猩紅 熱的特點。 （三）實驗室檢查 白細胞 數增高達 10 20 109/L， 嗜中性粒細胞 占 80%以上。紅疹毒素試 驗早期為 陽性 。咽試子、膿液培養(yǎng)可獲得 A組 鏈球菌 。 根據起病急驟、典型皮疹、楊梅舌、帕氏線、環(huán)口蒼 白圈及疹退

11、后脫皮屑，結合全身癥狀發(fā)熱、咽痛、扁 桃體炎和接觸史診斷較易。但應與 風疹 、麻疹相鑒別。 此外應注意有無服藥史，以除外猩紅熱樣藥疹。 治療 一般治療 ： 呼吸道隔離，臥床休息。 對癥治療： 高熱可用較小劑量退熱劑，或用 物理降溫 等方法。 年長兒咽痛可用 生理鹽水 漱口或杜滅芬含片。 病原治療 ： 抗生素 療法青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染 的首選藥物，早期應用可縮短病程、減少并發(fā)癥。 4萬 8萬 U/(kg.d)，分 2次注射。病情嚴重者可增加劑量。為徹底消除病 原菌、減少并發(fā)癥，療程至少 10天。對 青霉素 G過敏者可用 紅霉 素 20 40mg/(kgd)，分 3次口服，嚴重時也可

12、 靜脈 給藥，療程 7 10日。另外也可用林可素，利福平治療。 并發(fā)癥治療： 化朧性并發(fā)癥時加大青霉素劑量，風濕熱者抗風 濕，并發(fā)急性腎炎 心肌炎 休克者按相關疾病治療原則治療。 中醫(yī)中藥治療 麻疹 （ Measles） 定義： 由麻疹病毒引起的急性 出疹性呼吸道傳染病。臨床 特征：發(fā)熱、流涕、結膜炎、 咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑 丘疹、疹退后糠麩樣脫屑并 留有棕色色素沉著。 麻疹皮疹 流行病學 (epidemiology) 傳染源： 患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前 5天 -出疹后 5天 并發(fā)肺炎：出疹后 10天 傳播途徑： 飛沫 間接：日用品、玩具 易感者和流行特征： 9y多見 (90%

13、) 普種疫苗后發(fā)病率和病死率 ； 流行周期性消失 發(fā)病年齡兩端上升 ( 8m; 15y)； 臨床表現(xiàn) -典型麻疹 （一） (clinical manifestations) 潛伏期： 10-14天（ 21-28天） 前驅期： 3天（ 2-4天） 發(fā)熱： 熱型不定 結膜炎： 充血、流淚、畏光、眼瞼水腫 上呼吸道卡他癥狀： 噴嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑： 白色斑點 (0.5 1mm)，周紅 暈 (Koplik spots ) 疹前 1-2d 疹后 2-3d 頰粘膜相對于下磨牙處 臨床表現(xiàn) -典型麻疹 （二） 出疹期 ： 3-5天 順序： 耳后發(fā)際 -額面 -手腳心 (自上而下 ) 時間： 3天出齊

14、 疹形： 1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹間皮膚正常 全身癥狀： 疹出熱高伴嗜睡等；咳加重；肺 啰 音； 頸淋巴結腫大，脾輕腫大 臨床表現(xiàn) -典型麻疹 （三） 恢復期： 出疹 3 5天后 按出疹順序消退， 糠麩樣脫屑，褐色色素沉著 全身情況好轉 總病程： 10-14天 臨床表現(xiàn) -其他類型麻疹 （一） 輕型： 有部分免疫力者 前驅期短、輕，無麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；無脫屑及色素沉著 ;無并發(fā)癥 重型： 病毒毒力過強或病人體弱者 中毒癥狀重，持續(xù)高熱 神經系統(tǒng)癥狀；心功能不全或循環(huán)衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 驟退或呈出血性皮疹伴消化道出血 臨床表現(xiàn) -其他類型麻疹

15、（二） 無皮疹型： 免疫力較強或應用免疫抑制劑者 僅有麻疹黏膜斑 異型麻疹（疫苗后再感染 缺乏 F蛋白抗體） 前驅期短，常無柯氏斑 出疹期長， 逆行出疹、多型皮疹 并發(fā)癥多（肺炎、肝炎、胸腔積液） 全身中毒癥狀重，高熱 恢復期血凝抑制和補結抗體滴度顯著升高 并發(fā)癥 (complications) 肺炎： 原發(fā)性 /繼發(fā)性（細菌或腺病毒） 喉炎： 原發(fā)性 /繼發(fā)性（細菌） 營養(yǎng)障礙： 營養(yǎng)不良性浮腫 ， VitA缺乏 結核病惡化 腦炎： 病死率 10-30%； 20-40%后遺癥 ; 病毒直接損傷 /免疫性損傷 亞急性硬化性全腦炎（ subacute sclerosing panencephal

16、itis, SSPE）： 致死性慢性進行性腦退行性病變 亞急性硬化性全腦炎（ SSPE） 發(fā)病率百萬分之一 5-15歲起病 智力和情緒改變，學習成績忽然落后 陣攣性肌肉抽搐 晚期共濟失調、昏迷、去大腦強直 多在 1-3年內死亡 機制：病毒 M基因超突變 病毒裝配和 釋放障礙 病毒持續(xù)感染 診 斷 流行病學資料（接種史；接觸史） 各期典型臨床特征 前驅期： 卡他征 +麻疹黏膜斑 出疹期： 出疹順序及形態(tài)，疹出熱高特點 恢復期： 糠麩樣脫屑和色素沉著 實驗室檢查： 多核巨細胞、血清抗體 （特異性 IgM或 IgG4 倍 ）、病毒分離、 病毒抗原和基因檢測 預防 隔離傳染源： 三早 (早發(fā)現(xiàn)早隔離早

17、治療 ) 隔離至出疹后 5天，伴肺炎 10天 切斷傳播途徑： 紫外線、通風；曬洗 增強免疫： 主動免疫 (麻疹減毒活疫苗 ) 被動免疫 (丙球 3d內防病 6d 內減輕癥狀） 治療 護理、營養(yǎng)、水電解質平衡 對癥處理： 切忌退熱過猛 中醫(yī)藥治療 并發(fā)癥治療 抗病毒治療： 利巴韋林體外抗麻疹病毒 免疫抑制者可試用 風 疹 (rubella) 概要： 風疹病毒經飛沫轉播的、 或經胎盤轉播的傳染病。其臨床 特征：全身癥狀輕，持續(xù) 3日的 斑丘疹、枕后、耳后和頸后淋巴 結腫大及壓痛。妊娠早期的風疹 可引起先天性風疹。 臨床表現(xiàn) -后天性風疹 潛伏期： 14-21天 前驅期： 短（ 38.4oC， 時間

18、 3天 恢復期 脫屑細小 風疹皮疹 臨床表現(xiàn) -后天性風疹 并發(fā)癥 關節(jié)痛和關節(jié)炎：年長女性多見，多于 疹退后一周內發(fā)生 神經系統(tǒng)并發(fā)癥：腦炎、脊髓炎、吉蘭 - 巴雷綜合征和周圍神經炎 臨床表現(xiàn) -先天性風疹 四種結局和表現(xiàn)： 宮內表現(xiàn) ：流產、死胎、發(fā)育遲緩、畸形 出生時缺陷 ：低體重、聽力障礙、先天性 心臟病、肝脾大、白內障和視網膜病、小 頭畸形、血小板減少性紫癜、骨發(fā)育不良 遲發(fā)性疾病 ：聽力喪失、內分泌病（糖尿 病、甲狀腺功能障礙和生長激素缺乏）、 白內障或青光眼、進行性全腦炎 不顯性感染 （正常） 實驗室檢查 血象： WBC： N or low， LC： rise 病毒分離： 羊水、

19、胎盤、胎兒 /鼻咽、血 血清學： 特異性 IgM是近期感染的指標， 胎血（孕 20周后）陽性 先天感染 特異性 IgG4 倍升高（間隔 1 2周采血） 診斷： 流行病學史 “三后”淋巴結腫大 皮疹特點 全身癥狀輕 病原學診斷：特異性抗體，病毒分離 先天性：眼耳心缺陷 +實驗室病毒證據 預防 隔離傳染源： 出疹后 5天 主動免疫： 95%有效，保護期 7-10年 風疹減毒活疫苗（單獨和風疹 -麻疹 -流 行性腮腺炎三聯(lián)疫苗） 被動免疫： 孕早期接觸 3天內肌注高效價 免疫球蛋白 20ml 治療 對癥治療 支持療法 水痘 (varicella, chickenpox) 概要： 由水痘 -帶狀皰疹病

20、毒 (varicella-zoster， VZV) 經空 氣傳播、直接接觸及胎盤傳播 初 次感染 的傳染病。臨床特征是： 皮膚黏膜相繼出現(xiàn)斑丘疹、皰疹 及結痂等，而全身癥狀輕微。 臨床特點及診斷 四種皮疹成批出現(xiàn)： 斑疹、斑丘疹、水皰疹、 痂疹。高峰時：“四世同堂” 向心性分布，四肢末端少，頭皮內可有 重癥水痘： 高熱、離心分布四肢多、有臍眼、 出血性 先天性水痘： 皮膚斑痕、眼、腦畸形 新生兒水痘：母產前 /后 1周內患病或水平傳播 生后 5 10d發(fā)生嚴重致死性出血性水痘， 伴發(fā)熱并常累及肺和肝臟，病死率高達 30% 并發(fā)癥 （ 免疫抑制者或新生兒 多見） 繼發(fā)皮膚細菌感染 （ 5%） 腦

21、炎：出疹后第 2 6天 /出疹前或病愈后 肺炎 ： 出疹后 1 6天 其他： 輕度水痘肝炎相當常見 輕度血小板減少 （ 1% 2%） 小腦共濟失調、橫貫性脊髓炎、周圍神 經炎、腎炎、腎病綜合征、溶血 -尿毒 綜合征、關節(jié)炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睪丸炎 水痘皮疹 水 痘 皮 疹 水痘 預防 隔離病人至全部皮疹結痂 易感免疫抑制兒童和孕婦避免接觸 水痘減毒活疫苗 (VZV Oka株 ) 70% 85%預防水痘， 100%預防嚴重水痘 VZV免疫球蛋白 (VZIG)： 接觸后 4天內用 治 療 對癥：止癢、退熱等 抗病毒： 阿昔洛韋 30mg/kg/d,q8h,靜滴 , ； 80mg/kg/d

22、,分 4次口服 (最大 800mg/次 ), 5d 最好在出疹后 48h內開始用 膦甲酸鈉 適于 ACV耐藥者 皮疹局部可涂搽 3%ACV霜劑或軟膏 手足口病 （ Hand-foot-and-mouth disease ） 是由腸道病毒感染引起的傳染性疾病，主要侵 犯嬰幼兒，尤其是 1 5歲之間。 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍、雙手、足部及臀部 等皮膚出現(xiàn)散在的紅色小丘疹或皰疹，病程可 持續(xù)一周左右。少數患兒可引起 心肌炎 、肺水 腫、無菌性腦膜 腦炎 等并發(fā)癥。個別重癥患兒 如果病情發(fā)展快，導致死亡。 預防：注意培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣，集體環(huán)境中注 意消毒隔離。 治療以抗病毒及對癥治療為主。 手足口病皮

23、疹 手足口病 手足口病皮疹 手足口病 手部 足部 川崎病 Kawasakis disease 也就是 皮膚粘膜淋巴結綜合癥 （ mucocutaneous lymphnode syndrome， MCLS）。是一種以全身 血 管炎 變?yōu)橹饕±硖攸c的急性發(fā)熱性出疹 性小兒疾病。 臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱 :持續(xù) 1-2周或更長 ,達 39-400C 2.雙眼球結合膜充血 ,無膿性分泌物 3.口唇及口腔粘膜出血 ,楊梅舌 ,唇皸裂 4.掌跖紅斑 ,肢端硬性水腫 ,恢復期指趾端膜狀脫 皮 ,重 者指趾甲可脫落 5.發(fā)熱后約 1-4日即出現(xiàn)多形性皮疹 ,彌漫性紅斑 , 肛周紅斑和脫皮皮偶見痱疹樣皮疹，多見

24、于軀干部， 但無皰疹及結痂，約 1周左右消退 6.頸淋巴結腫大 7.其他 :無菌性腦膜炎 ,消化道癥狀 ,心血管表現(xiàn) 川崎病草莓舌和皮疹 手足硬性水腫 結合膜炎 草莓舌 肢端 硬性腫脹 唇皸裂 肢端甲下膜狀脫屑 皮膚損害 多型紅斑 頸淋巴結重大 疫苗接種處皮疹加重 -發(fā)生冠狀動脈損害的危險因素： 1歲內男嬰 發(fā)熱 2周以上 血沉 100mm/hr 或持續(xù) 4周以上 有體動脈瘤 -心肌梗塞的危險因素： 冠狀動脈瘤 8mm 呈囊狀 /連珠狀 /香腸狀 急性期發(fā)熱 3周 年齡 2歲 單用糖皮質激素治療 多發(fā)生于 1 6 周，發(fā)生率 15% 25% 發(fā)生率 1% 2%，多于 1年 內（ 2 4周）。

25、多無臨床表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 無特異性實驗室檢查 - 血液學檢查： WBC，中性粒細胞 和核左移；輕度貧 血； 2-3周時血小板 ；急性期反應物（ CRP， SR）。 - 免疫學檢查：血清 IgG , IgA, IgM,IgE; CIC； IL-6， IL-1， TNF- 。 - 心電圖： ST-T改變，心動過速，心肌梗死圖象。 - 胸片：肺紋理增多，模糊或有片狀影，心影可擴大。 - 超聲心動圖（ 2 3周）：可見心包積液，左室增大， 返流；可有冠狀動脈擴大，狹窄和瘤形成。 - 冠狀動脈造影：可了解冠狀動脈病變程度。 診斷標準 發(fā)熱 5天以上 + 以下 5項中的 4項即可確診： （ 1

26、）四肢變化：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮。 （ 2）多形性皮疹。 （ 3）眼結膜充血。 （ 4）唇及口腔粘膜充血，唇 皸 裂和楊梅 舌。 （ 5）頸淋巴結腫大 不足 5項，而有冠狀動脈損害者也可確診 鑒別診斷 敗血癥 滲出性多型紅斑 幼年型內風濕性關節(jié)（全身起病型） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 化膿性淋巴結炎 治療 - 控制炎癥 大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（ IVIG） 1 2g/kg, 8 12hr 注完，在發(fā)病 10天內使用 阿司匹林 30 50mg/kg/d, 熱退后 3天漸減為 3 5mg /kg/d，持續(xù) 6 8周，冠狀動脈損害者應延 長治療 糖皮質激素 不宜單獨使用 - 抗血小板聚集 潘生?。?/p>

27、 dipyridamole) 每日 3 5mg/kg - 對癥治療和手術治療 預后 為自限性疾病，多數預后良好。 未經治療者冠狀動脈瘤發(fā)生率為 20% 25%,病死率 0.1%。 50%的冠狀 動脈瘤于 1 2年內消失，但可留有管壁 增厚和功能異常 復發(fā)率為 1% 2%。 隨訪 無冠狀動脈瘤者：出院后 1， 3， 6， 12， 24月作全面檢查（體格 檢查， EKG， UKG） 有冠狀動脈瘤者：應 6 12月一 次長期隨訪 傳染性單核細胞增多癥 （ Infectiousmononucleosis） 傳染性單核細胞增多癥（ Infectious mononucleosis）是由 EB病毒 （ E

28、BV）所致的急性自限性傳染病。其 臨床特征為發(fā)熱，咽喉炎， 淋巴結腫大 ， 外周血 淋巴細胞 顯著增多并出現(xiàn)異常淋 巴細胞，嗜異性凝集試驗 陽性 ，感染后 體內出現(xiàn)抗 EBV抗體 。 流行病學 （一）傳染源 帶毒者及病人為本病的傳染源。 健康人群中帶毒率約為 15%。 （二） 傳播途徑 80%以上患者鼻咽部有 EB病 毒 存在，恢復后 15 20%可長期咽部帶病毒。 經口鼻密切接觸為主要傳播途徑，也可經飛沫及輸血傳播。 （三） 易感人群 人群普遍易感，但兒童及 青少年 患者更多見。 6歲以下幼兒患本病時大多表 現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病。 15歲以上感染則多呈典 型發(fā)病。病后可獲持久免疫，第二次發(fā)病不

29、常見。 病理改變 對本病的病理變化尚了解不多。其基 本的 病毒特征 是淋巴組織的良性增生。 淋巴結腫大 但并不化膿，肝、脾、心肌、 腎、腎上腺、肺、 中樞神經系統(tǒng) 均可受 累，主要為異常的多形性淋巴細胞侵潤。 臨床表現(xiàn) 潛伏期 5 15天，一般為 9 11天。起病急緩不一。約 40%患 者有 前驅癥狀 ，歷時 4 5天，如乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、 畏寒 等，本病的癥狀雖多樣化，但大多數可出現(xiàn)較典型的癥狀。 （一）發(fā)熱 高低不一，多在 38 40 之間。熱型不定。熱 程自數日至數周，甚至數月。可伴有 寒戰(zhàn) 和多汗。中毒癥狀多不嚴重。 （二）淋巴結腫大 見于 70%的患者。以頸淋巴結腫大最為

30、 常見，腋下及 腹股溝 部次之。直徑 1 4cm，質地中等硬，分散， 無明顯壓痛，不化膿、雙側不對稱等為其特點。消退需數 周至 數 月。 腸系膜 淋巴結腫大引起腹痛及壓痛。滑車淋巴結腫大具有一定的特異性。 （三） 咽痛 雖僅有半數患者主訴咽痛，但大多數病例可見咽 部充血，少數患者咽部有 潰瘍 及偽膜形成，可見出血點。齒齦也可腫脹或有潰瘍。喉和氣管的 水腫 和阻塞少見。 （四）肝脾腫大 僅 10%患者出現(xiàn) 肝腫大 ，肝功能異常 者則可達 2/3。少數患者可出現(xiàn) 黃疸 ，但轉為慢性和出 現(xiàn)肝功能衰竭少見。 50%以上患者有輕度 脾腫大 ，偶 可發(fā)生脾破裂。檢查時應輕按以防脾破裂。 （五） 皮疹 約

31、 10%左右的病例在病程 1 2周出 現(xiàn)多形性皮疹，為淡 紅色斑丘疹 ，亦可有麻疹樣、 猩 紅熱 樣、 蕁麻疹 樣皮疹，多見于軀干部，一周內隱退， 無脫屑。 （六）神經系統(tǒng)癥狀 見于少數嚴重的病例。可表 現(xiàn)為無菌性腦膜炎， 腦炎 及周圍神經根炎等。 90%以 上可恢復。 病程多為 1 3周，少數可遷延數月。偶有復發(fā)， 復發(fā)時病程短，病情輕。本病預后良好，病死率僅為1 2%，多系嚴重并發(fā)癥所致。 傳染性單核細胞增多癥診斷標準 1.臨床表現(xiàn) 發(fā)熱； 咽炎 ； 淋巴結腫大； 肝脾腫大； 皮疹。 2.實驗室檢查 外周 血象 白細胞計數增高， 血小板減少 。淋巴細胞比例增多， 異型淋巴細胞 超過 10；

32、 嗜異凝集試驗 陽性 ； 抗 EB 病毒抗體 VCA-IgM 陽性。 3.除外傳單綜合征 周圍血中出現(xiàn)異型淋巴細胞，但嗜異凝集試驗陰 性。具備上述 “ 1”中任何 3 項， “ 2”中任何 2 項，再加 “ 3”可確診。 并發(fā)癥 （一）呼吸系統(tǒng) 約 30%患者可并發(fā)咽部 細菌感染 。 5%左右患者可出現(xiàn) 間質性肺炎 。 （二）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋 白尿、尿中管型及血尿素氮增高等類似 腎炎 的變化， 病變多為可逆性。 （三）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 并發(fā) 心肌炎 者約占 6%， 心電圖示 T波倒置、低平及 P R間期延長。 （四）神經系統(tǒng)并發(fā)癥 可出現(xiàn) 腦膜炎 、腦膜腦炎、 周圍神經病

33、變，發(fā)生率約為 1%。 其它并發(fā)癥有脾破裂、 溶血性貧血 、胃 治療 本病無特異性治療，以對癥治療為主，患者 大多能自愈。當并發(fā)細菌感染時，如咽部、扁 桃體的 -溶血性鏈球菌感染可選用 青霉素 G、 紅霉素 等 抗生素 ，有人認為使用 甲硝唑 （ 滅滴 靈 ）或氯林可霉素也有一定效果。 腎上腺皮質激素 可用于重癥患者，如咽部、 喉頭有嚴重水腫，出現(xiàn)神經系統(tǒng)并發(fā)癥、 血小 板減少性紫癜 、心肌炎、 心包炎 等，可改善癥 狀，消除 炎癥 。但一般病例不宜采用。 預防 目前尚無有效預防措施。急性期患者 應進行 呼吸道 隔離。其呼吸道分泌物及 痰杯應用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血 癥可長達數月，故病后至

34、少 6個月不能參 加獻血。 疫苗 尚在研制中。 蕁麻疹 俗稱 “ 風疹塊 ” ，是一種常見的皮疹。 常因食物、藥物、物理因素，如冷、熱、日光 及精神因素等誘發(fā)。 發(fā)病機制以超敏反應為主。 皮損為大小不等，鮮紅色或瓷白色風團。突然 發(fā)生，數小時后迅速消退，但又不斷成批出現(xiàn)，日數次。 病程長，有劇癢。 黏膜也可受累，如腹痛、喉梗阻。 皮膚劃痕試驗陽性； EOS 蕁麻疹 丘疹樣蕁麻疹皮損中央常有水皰，病程 短，無反復發(fā)作，消退后皮損處常留色 素沉著。 蕁 麻 疹 皮 疹 蕁麻疹 藥物性皮疹 有明確的用藥史。 有一定的潛伏期，首次用藥數天后，長 短不一。 皮疹形態(tài)多種多樣，固定性紅斑、麻疹 樣、猩紅熱

35、樣、蕁麻疹樣、紫癜樣或大 皰性。分布多為對稱和全身分布。 常伴全身癥狀如發(fā)熱等。 部分病例 WBC 及 EOS 嬰兒濕疹 常見的表皮炎癥 病因復雜，發(fā)病與超敏反應（變態(tài)反應）有關。 發(fā)生在紅斑的基底上，呈丘疹、丘皰疹、小水 皰、糜爛、滲出和結痂、苔蘚樣變，常伴繼發(fā) 感染。 皮疹好發(fā)于面部及頭部，有時波及軀干和四肢， 多雙側對稱，瘙癢重。 出生后一個月到兩歲內，大都自愈；極少數延 至兒童期。 SSSS綜合征 葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征 多見于嬰幼兒，少見成人。 病原為凝固酶陽性金黃色葡萄球菌，本 菌可產生表皮松解毒素，引起大皰和表 皮自然剝脫。 新生兒發(fā)病者可迅速擴散，伴全身癥狀。 死亡率較高。

36、敗血癥 (Septicemia) 是指 細菌 進入 血液循環(huán) ，并在其中生長 繁殖、產生 毒素 而引起的全身性嚴重 感 染 。臨床表現(xiàn)為 發(fā)熱 、嚴重毒血癥狀、 皮疹 瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。 分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌 敗血癥和 膿毒敗血癥 。 臨床表現(xiàn) （一）感染中毒癥狀 大多起病急驟，先有畏寒或寒戰(zhàn)，繼之高熱， 熱型不定， 弛張熱 或稽留熱；體弱、重癥營養(yǎng) 不良和小嬰兒可無 發(fā)熱 ，甚至體溫低于正常。 精神萎靡或煩躁不安，嚴重者可出現(xiàn)面色蒼白 或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促， 心率 加快，血壓下降，嬰幼兒還可出現(xiàn) 黃疸 。 （二）皮膚損傷 部分患兒可見各種皮膚損

37、傷，以瘀點、 瘀斑、 猩紅熱 樣 皮疹 、 蕁麻疹 樣皮疹常 見。皮疹常見于四肢、軀干皮膚或口腔 粘膜等處。 腦膜炎 雙球菌敗血癥可見大 小不等的瘀點或瘀斑；猩紅熱樣皮疹常 見于鏈球菌、 金黃色葡萄球菌 敗血癥。 （三）胃腸道癥狀 常有嘔吐、 腹瀉 、 腹痛 ，甚至嘔血、 便血 ；嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或 脫 水 、酸中毒。 （四）關節(jié)癥狀 部分患兒可有關節(jié)腫痛、活動障礙或關 節(jié)腔積液，多見于大關節(jié)。 （五）肝脾腫大 以嬰、幼兒多見，輕度或中度腫大；部 分患兒可并發(fā)中毒性 肝炎 ；金葡菌遷徙 性損害引起 肝臟 膿腫時，肝臟壓痛明顯。 （六）其他癥狀 重癥患兒常伴有 心肌炎 、 心力衰竭 、意

38、 識模糊、嗜睡、昏迷、少尿或無尿等實 質器官受累癥狀。金黃色葡萄球菌敗血 癥常見多處遷徙 性病 灶；革蘭陰性菌敗 血癥常并發(fā)休克和 DIC。 瘀點、瘀斑、 膿液、腦脊液、胸腹水等亦可直接涂片、 鏡檢找 細菌 。 診斷 凡遇下列情況應考慮敗血癥的可能：皮膚粘膜局部炎癥加重， 伴有寒戰(zhàn)、高熱、中毒癥狀明顯；或雖無明確的感染部位，但感 染中毒癥狀明顯。 血培養(yǎng) 或骨髓培養(yǎng)陽性。但一次血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。 （一）診斷標準 1、病灶感染史。 2起病急、寒顫高熱、體溫波動大，出汗較多，一般情況 進行性衰竭，可有大 關節(jié)疼痛 。中毒癥狀嚴重者可有 譫妄 、昏迷及休克。 3肝、脾腫大，皮膚粘膜淤點

39、，可有黃疸、貧血。 4遷徙性病灶（多見于化膿球菌，特別是金葡菌感染 )。 5白細胞總數及 中性粒細胞 增多，酸性粒細胞減少或消失， 嚴重感染或某些革蘭氏陰性菌感染者，白細胞總數可減少。 6淤點、淤斑涂片找細菌。 7血或骨髓培養(yǎng)陽性，排除污染者可確診。 治療 （一）抗菌治療 （二）其他治療 （三）基礎治療與對癥治療 疾病預后 及 疾病預防 如果患者年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌 對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、 DIC者 預后不佳。 盡量避免皮膚粘膜受損；及時發(fā)現(xiàn)和處 理感染病灶；各種診療操作應嚴格執(zhí)行 無菌要求；不濫用抗生素或腎上腺皮質 激素。 出疹性疾病的鑒別診斷 麻 疹 Measles （麻疹病毒

40、） 風 疹 Rubella (風疹病毒 ) 猩紅熱 Scarlet fever (溶血性鏈球菌 ) 前驅期 前驅癥 柯氏斑 皮疹 色沉著 脫屑 楊梅舌 血象 3天（ 2 4天） 發(fā)熱較高 卡他癥狀嚴重 有 耳后發(fā)際 面部 自上而下 3d（ 2 5d）出齊 紅色斑丘疹 疹間皮膚正常 有 麥麩樣脫屑 無 白細胞減少，出疹期 淋巴細胞減少 約 1天或無 低熱或無熱 卡他癥狀輕 無 先面部， 24h 內遍布全身 較小淺紅色 斑丘疹 無 細小皮屑 /無 無 白細胞多 出 疹期淋巴細 胞較多 約 1天 常見高熱 咽痛明顯 無 先頸胸部， 2 3d 遍布全身， 口周蒼白圈 皮膚充血上鮮紅 斑點疹 無 大片脫

41、皮 有 白細胞總數和中 性粒細胞明顯 鑒 別 要 點 幼兒急疹 腸道病毒感染 引起皮疹 傳染性單核細 胞增多癥 川崎病 藥物疹 肺炎支原體感 染 常無前驅期癥狀 ， 突起高熱 ， 熱退疹出 夏季多見 ， 前驅期較短 ， 皮疹在較短時 間內出齊但不如麻疹密集 咽扁桃體炎和頸部淋巴結腫大顯著 ， 伴 肝脾腫大；外周血淋巴細胞數和異型淋 巴細胞明顯增多 球結膜充血 ， 但卡他癥狀不顯 ， 一過性 頸部淋巴結腫大 1.5cm， 指趾端硬性 水腫和脫皮 ， 外周血白細胞總數和中性 粒細胞數增高 有相關藥物使用史 ， 皮疹伴瘙癢明顯 一般無眼結合膜炎和明顯卡他征 ， 血清 特異性 IgM檢查有助鑒別 其他出疹病