呼吸道病毒性肺炎

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1、呼 吸 道 病 毒 性 肺 炎 目 錄社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 概 述病 毒 性 肺 炎 總 論不 同 病 毒 性 肺 炎 的 治 療 2016年 中 國 成 人 CAP指 南 2016年 成 人 CAP指 南 中 也 提 示 到 ： 2016年 成 人 CAP指 南 的 提 示 2016年 成 人 CAP指 南 的 提 示 目 錄社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 概 述病 毒 性 肺 炎 總 論不 同 病 毒 性 肺 炎 的 治 療 病 毒 性 肺 炎 病 理l 病 毒 侵 入 細(xì) 支 氣 管 上 皮 細(xì) 支 氣 管 炎 波 及 肺 間 質(zhì) 與 肺 泡 肺 炎 。l 氣 道 上 皮 廣 泛 受

2、損 ， 粘 膜 發(fā) 生 潰 瘍 氣 道 防 御 功 能 降 低 易 招 致 細(xì) 菌 感 染 。l 單 純 病 毒 性 肺 炎 ： 多 為 間 質(zhì) 性 肺 炎 肺 泡 間 隔 有 大 量 單 核 細(xì) 胞 浸 潤 、 肺泡 水 腫 、 纖 維 蛋 白 的 透 明 膜 ， 使 肺 泡彌 散 距 離 加 寬 。 多 核 巨 細(xì) 胞胞 質(zhì) 內(nèi) 的 病毒 包 涵 體 關(guān) 于 抗 病 毒 藥 物 均 是 病 毒 抑 制 劑 不 能 直 接 殺 滅 病 毒 ， 否 則 將 損 傷 宿 主 細(xì) 胞 作 用 是 抑 制 病 毒 繁 殖 ， 使 宿 主 的 免 疫 系 統(tǒng) 能 抵 御 病 毒 的 侵襲 ， 修 復(fù)

3、 被 損 傷 的 組 織 多 數(shù) 抗 病 毒 藥 物 對 宿 主 細(xì) 胞 也 有 毒 性 目 錄社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎 概 述病 毒 性 肺 炎 總 論不 同 病 毒 性 肺 炎 的 治 療 病 毒 名 稱 所 致 疾 病 病 毒 科流 感 V 流 感 正 粘 病 毒 科副 流 感 V呼 吸 道 合 胞 V麻 疹 V腮 腺 炎 V 嬰 幼 兒 上 感 /肺 /氣 管 炎嬰 幼 兒 氣 管 炎 /肺 炎麻 疹 、 SSPE流 行 性 腮 腺 炎 、 上 感 副 粘 病 毒 科風(fēng) 疹 V 風(fēng) 疹 /先 天 性 風(fēng) 疹 綜 合 癥 披 膜 病 毒 科腺 V 扁 桃 體 炎 /肺 炎 腺 病 毒

4、科冠 狀 V 普 通 感 冒 冠 狀 病 毒 科鼻 V 普 通 感 冒 小 RNA病 毒 科 流 感 病 毒 流 行 性 感 冒 病 毒 （ influenza virus） ， 簡 稱 流 感 病 毒 ， 是流 感 的 病 原 體 。 甲 （ A） : 抗 原 性 易 發(fā) 生 變 異 ， 多 次 引 起 世 界 性 大 流 行 （1918-1919年 期 間 的 大 流 行 全 球 有 2000萬 人 死 于 流 感 ） ； 乙 （ B） : 對 人 類 致 病 性 較 低 ； 丙 （ C） : 只 引 起 人 類 不 明 顯 的 或 輕 微 的 上 呼 吸 道 感 染 ，很 少 造 成

5、流 行 。 血 凝 素 （ HA） 包 膜 螺 旋 形 核 衣 殼 （ RNP） (RNA+NP+RNA多 聚 酶 復(fù) 合 體 ) 神 經(jīng) 氨 酸 酶（ NA） M2蛋 白M1蛋 白 核 衣 殼 核 酸 ： 分 節(jié) 段 的 ssRNA。 核 蛋 白 （ nucleoprotein,NP） ： 螺 旋 對 稱 ,無 感 染 性 ， 抗 原 結(jié) 構(gòu) 穩(wěn) 定 ， 有 型 特 異 性 。 RNA多 聚 酶 ： 三 種 蛋 白 質(zhì) PA、 PB1、 PB2組 成 。 包 膜 基 質(zhì) 蛋 白 （ matrix protein, MP） ： 穩(wěn) 定 ， 有 型 特 異 性 。 脂 蛋 白 （ Lipopro

6、tein， LP） ： 來 源 于 宿 主 細(xì) 胞 膜 功 能 ： 維 持 病 毒 的 外 形 與 完 整 性 刺 突 血 凝 素 （ hemagglutinin HA） ： 抗 原 結(jié) 構(gòu) 易 改 變 。 是 甲 型 流 感 病 毒 分 亞 型 的 主 要 依 據(jù) 。 神 經(jīng) 氨 酸 酶 （ neuraminidase, NA） ： 抗 原 性 也 很 不 穩(wěn) 定 ， 易 發(fā) 生 變 異 。 結(jié) 構(gòu) 抗 原 性 漂 移 （ antigenic drift） ：抗 原 性 轉(zhuǎn) 變 （ antigenic shift） ：變 異 幅 度 小 或 連 續(xù) 變 異 ， 屬 于 量 變 ， 即 亞

7、型 內(nèi) 變 異 。變 異 幅 度 大 ， 屬 于 質(zhì) 變 ， 即 病 毒 株 表 面 抗 原 結(jié) 構(gòu) 一 種 或兩 種 發(fā) 生 變 異 ， 與 前 次 流 行 株 抗 原 相 異 ， 形 成 新 亞 型 。 致 病 性 有 季 節(jié) 性 、 地 區(qū) 性 甲 型 易 變 異 ， 曾 多 次 引 起 世 界 性 大 流 行 乙 型 常 造 成 局 部 爆 發(fā) 流 行 丙 型 只 侵 犯 嬰 幼 兒 ， 很 少 流 行 流 感 病 毒 一 般 只 引 起 表 面 感 染 ， 不 引 起 病 毒 血 癥 。 癥 狀 出 現(xiàn) 1-2 天 內(nèi) 呼 吸 道 排 出 病 毒 量 較 多 ， 以 后 減 少 。

8、無 并 發(fā) 癥 患 者 發(fā) 病 后 第 3-4d就 開 始 恢 復(fù) ； 如 有 并 發(fā) 癥 ， 則恢 復(fù) 期 延 長 。 傳 染 性 強(qiáng) 并 可 迅 速 蔓 延 ， 發(fā) 病 率 高 ， 病 死 率 低 ， 死 亡 通 常由 細(xì) 菌 性 并 發(fā) 感 染 所 致 ， 如 流 感 嗜 血 桿 菌 等 。Seyes綜 合 癥 ： 兒 童 常 見 的 并 發(fā) 癥 ， 急 性 腦 病 ， 肝 脂 肪 變 性， 死 亡 率 10-40%。 認(rèn) 為 與 服 用 水 楊 酸 類 藥 物 有 關(guān) ， 故 兒 童流 感 時(shí) 不 宜 用 阿 司 匹 林 類 藥 物 降 體 溫 。 預(yù) 防 與 治 療預(yù) 防 及 治療

9、預(yù) 防 用 藥 流 感 疫 苗治 療 用 藥 神 經(jīng) 氨 酸酶 抑 制 劑 奧 司 他 韋扎 那 米 韋帕 拉 米 韋藥 物 預(yù) 防 奧 司 他 韋扎 那 米 韋帕 拉 米 韋M2抑 制 劑 金 剛 烷 胺金 剛 乙 胺 副 黏 病 毒 副 粘 病 毒 （ paramyxo viruses） 與 正 粘 病 毒 的 形 態(tài) 及 血 凝 作用 相 似 ， 但 抗 原 性 、 免 疫 性 及 致 病 性 則 不 相 同 。 副 粘 病 毒 包 括 :副 流 感 病 毒 、 麻 疹 病 毒 、 呼 吸 道 合 胞 病 毒、 腮 腺 炎 病 毒 以 及 新 發(fā) 現(xiàn) 的 亨 得 拉 病 毒 （ Hend

10、ra virus） 和尼 帕 病 毒 （ Nipah virus） 。 正 粘 病 毒 副 粘 病 毒核 酸 -ssRNA 分 節(jié) 段 -ssRNA 不 分 節(jié) 段核 衣 殼 小 90120nm 大 150300nm基 因 重 組 高 低 、 無 變 化 、 只 一 個(gè) 血清 型刺 突 HA,NA HA,HL 麻 疹 病 毒麻 疹 病 毒 只 有 一 個(gè) 血 清 型 ， 但 也 有 抗 原 變 異 的 報(bào) 導(dǎo) ， 人 是 唯一 自 然 宿 主 。麻 疹 (measles)： 兒 童 常 見 的 一 種 急 性 傳 染 病 ， 傳 染 性 很 強(qiáng) ，以 皮 丘 疹 ， 發(fā) 熱 及 呼 吸 道 癥

11、 狀 為 特 征 。 若 無 并 發(fā) 癥 ， 預(yù) 后 良好 。 致 病 性（ 1） 飛 沫 直 接 或 鼻 腔 分 泌 物 污 染 玩 具 、 用 具 等 而 傳 播（ 2） 易 感 者 接 觸 后 幾 乎 全 部 發(fā) ?。?3） 致 病 機(jī) 制 ： 病 毒 受 體 ： CD46 癥 狀 高 熱 、 畏 光 鼻 、 眼 結(jié) 膜 炎 ， 咳 嗽 口 頰 粘 膜 Koplik斑 （ SPOTS） 皮 膚 紅 色 斑 丘 疹 K oplik斑 并 發(fā) 癥 ： 細(xì) 菌 性 肺 炎 ： 死 亡 主 要 原 因 之 一 致 死 性 麻 疹 巨 細(xì) 胞 肺 炎 :見 于 免 疫 缺 陷 兒 童 腦 脊 髓

12、炎 (0.1%):遲 發(fā) 型 超 敏 反 應(yīng) 亞 急 性 硬 化 性 全 腦 炎 （ SSPE） ： (百 萬 分 之 一 ) 腦 皮 質(zhì) 嚴(yán) 重 充 血腦 白 質(zhì) 血 管 擴(kuò) 張漸 進(jìn) 性 大 腦 衰 退 ， 12年 內(nèi) 死 亡亞 急 性 硬 化 性 全 腦 炎 （ SSPE） 預(yù) 防 麻 疹 的 主 要 措 施 是 隔 離 患 者 ， 進(jìn) 行 人 工 自 動(dòng) 免 疫 ，提 高 機(jī) 體 的 免 疫 力 。 目 前 國 內(nèi) 外 普 遍 實(shí) 行 麻 疹 減 毒 活 疫 苗 接種 ， 使 麻 疹 發(fā) 病 率 已 大 幅 度 下 降 。 這 種 疫 苗 皮 下 注 射 ， 陽 轉(zhuǎn)率 高 ， 副 作

13、用 小 ， 免 疫 力 可 持 續(xù) 3-5年 。 對 未 注 射 過 疫 苗 又 與 麻 疹 患 兒 接 觸 的 易 感 兒 童 ， 可 在 接 觸后 的 5d內(nèi) 肌 注 健 康 成 人 全 血 、 麻 疹 恢 復(fù) 期 人 血 清 或 丙 種 球 蛋白 都 有 一 定 的 預(yù) 防 效 果 。 防 治 腮 腺 炎 病 毒1.是 流 行 性 腮 腺 炎 的 病 原 體 只 有 一 個(gè) 血 清 型 ， 人 是 唯 一 宿 主2.通 過 飛 沫 或 直 接 接 觸 傳 播3.兒 童 為 高 感 染 人 群4.好 發(fā) 于 冬 春 季 節(jié)5.預(yù) 防 用 腮 腺 炎 病 毒 減 毒 活 疫 苗 呼 吸 道

14、感 染局 部 淋 巴 結(jié)遠(yuǎn) 處 淋 巴 結(jié)病 毒 血 癥侵 犯 腮 腺 、 睪 丸 、 卵 巢 、 中 樞神 經(jīng) 系 統(tǒng) MUMPS腮 腺 腫 脹 疼 痛男 性 易 合 并 睪 丸 炎 ,女 性 易 合 并 卵 巢 炎 ,病 毒 性 腦 炎 亦 常 見 預(yù) 防 腮 腺 炎 應(yīng) 隔 離 患 者 ， 減 少 傳 播 機(jī) 會(huì) 。 國 外 用 減 毒活 疫 苗 預(yù) 防 有 一 定 效 果 ， 特 別 是 有 些 國 家 已 將 腮 腺 炎 病 毒、 麻 疹 病 毒 和 風(fēng) 疹 病 毒 組 成 三 聯(lián) 疫 苗 ， 取 得 了 較 好 效 果 。 防 治 呼 吸 道 合 胞 病 毒（ 1） 是 嬰 幼 兒

15、 細(xì) 支 氣 管 炎 和 支 氣 管 肺 炎 的 主 要 病 原 體 ； 也 是 醫(yī) 院 內(nèi) 感 染 的 重 要 病 原 體（ 2） 通 過 飛 沫 、 手 、 污 染 物 品 傳 播 ， 冬 季 和 早 春 流 行（ 3） 只 有 一 個(gè) 血 清 型（ 4） 至 今 未 有 安 全 有 效 的 疫 苗 呼 吸 道 上 皮 細(xì) 胞 內(nèi) 增 殖細(xì) 胞 融 合支 氣 管 壞 死 物 、 粘 液 和 纖 維 蛋 白 結(jié) 集 一 起 ，阻 塞 氣 道細(xì) 支 氣 管 炎 和 肺 炎 免疫病理損傷致 病 性 治 療有 研 究 表 明 ， 兒 童 服 用 利 巴 韋 林 對 RSV感 染 后 的 機(jī) 械 通

16、氣 時(shí) 間 、 住 院 時(shí) 間 及 死 亡 率 無 明 顯 的 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異 ， 因 此 ，APP（ 美 國 兒 科 學(xué) 會(huì) ） 不 推 薦 利 巴 韋 林 常 規(guī) 用 于 小 兒 抗 病毒 治 療 。 其 他 病 毒 性 肺 炎 -巨 細(xì) 胞 病 毒 性 肺 炎CMV是 一 種 常 見 的 導(dǎo) 致 急 性 下 呼 吸 道 感 染 的 病 原 體 ， 尤 其是 免 疫 功 能 不 全 的 患 者 ， 死 亡 率 較 高更 昔 洛 韋 是 第 一 個(gè) 被 批 準(zhǔn) 用 于 CMV疾 病 的 藥 物 ， 目 前 仍 是治 療 CMV疾 病 的 一 線 用 藥更 昔 洛 韋 為 開 環(huán) 核 苷

17、類 抗 病 毒 藥 物 ， 通 過 競 爭 性 抑 制 DNA聚 合 酶 ， 終 止 病 毒 DNA延 伸誘 導(dǎo) 治 療 ： 5mg/kg, Q12h,2-3周維 持 治 療 ： 5mg/kg, qd,5-7天 單 純 皰 疹 病 毒 性 肺 炎 l 阿 昔 洛 韋 ： 對 、 型 單 純 皰 疹 病 毒 作 用 最 強(qiáng)l 綜 合 治 療 腺 病 毒 肺 炎 利 巴 韋 林 干 擾 素 更 昔 洛 韋 10-15mg/(kg d)， 口 服 或 靜 滴100萬 U/次 ， 1次 /天 ， 肌 肉 注 射5mg/kg， 2次 /天 ， 7-14天l 高 發(fā) 年 齡 6個(gè) 月 -2歲l DNA病

18、 毒 ， 3型 、 7型 和 11型 多 見l 目 前 尚 無 特 異 的 抗 腺 病 毒 藥 物 ， 可 考 慮 選 用 ： l 重 癥 腺 病 毒 肺 炎 存 活 者 有 14%-60%可 遺 留 不 同 程 度 的 肺 部后 遺 癥 ， 如 閉 塞 性 細(xì) 支 氣 管 炎 、 單 側(cè) 透 明 肺 、 肺 間 質(zhì) 纖 維化 、 支 氣 管 擴(kuò) 張 等l 早 期 發(fā) 現(xiàn) 、 早 期 干 預(yù) 是 改 善 預(yù) 后 的 關(guān) 鍵 小 結(jié) 病 毒 性 肺 炎 或 者 混 合 感 染 的 患 者 中 ， 目 前 臨 床 檢 測 手 段 不 能 及 時(shí)提 示 其 病 原 種 類 ， 需 要 經(jīng) 驗(yàn) 性 判

19、 斷 ， 初 期 就 給 予 治 療 -早 臨 床 對 于 病 毒 感 染 的 病 原 學(xué) 判 斷 ， 主 要 以 當(dāng) 地 的 流 行 病 學(xué) 特 點(diǎn) 為依 據(jù) ， 我 國 目 前 的 臨 床 數(shù) 據(jù) 顯 示 流 感 病 毒 引 起 的 感 染 患 者 超 過 50%（ 此 為 全 年 平 均 數(shù) 據(jù) ， 流 感 季 遠(yuǎn) 遠(yuǎn) 超 過 此 數(shù) 據(jù) ， 而 普 通 季 節(jié) 數(shù) 據(jù)可 能 略 低 ） 目 前 對 于 病 毒 感 染 并 不 是 所 有 毒 株 都 有 特 異 性 藥 物 給 予 臨 床 選 擇， 對 于 流 感 病 毒 來 說 ， 神 經(jīng) 氨 酸 酶 抑 制 劑 （ 奧 司 他 韋

20、等 ） 是 目 前特 效 治 療 藥 物 ， 而 巨 細(xì) 胞 病 毒 、 皰 疹 病 毒 選 擇 阿 昔 洛 韋 、 更 昔 洛韋 是 相 對 可 靠 的 ， 其 它 病 毒 感 染 ， 目 前 并 無 更 好 的 處 理 方 案 對 癥 支 持 治 療機(jī) 械通 氣 激 素中 藥 對 癥支 持治 療氨 溴索 丙 種球 蛋白 激 素l 病 毒 性 肺 炎 不 推 薦 常 規(guī) 應(yīng) 用 激 素l 激 素 可 用 于 膿 毒 性 休 克 合 并 腎 上 腺 功 能 不 全 需 要 升 壓 的 患 者 l 重 癥 腺 病 毒 肺 炎l 小 劑 量 ， 中 短 療 程 丙 種 球 蛋 白 有 研 究 表

21、明 ， 使 用 IVIG的 重 癥 腺 病 毒 肺 炎 患兒 的 持 續(xù) 發(fā) 熱 時(shí) 間 、 住 院 時(shí) 間 、 機(jī) 械 通 氣 時(shí) 間 均較 未 使 用 者 明 顯 縮 短 ， 且 胸 腔 積 液 、 肺 不 張 等 并發(fā) 癥 的 發(fā) 生 概 率 也 明 顯 降 低 。 中 藥2009年 H1N1和 2013年 H7N9流 行 時(shí) 期 ， 中 國 政 府 推 薦 并批 準(zhǔn) 了 一 些 中 草 藥 的 應(yīng) 用 。 其 中 板 藍(lán) 根 、 金 銀 花 、 防 風(fēng) 、柴 胡 、 連 翹 、 柑 橘 、 紫 蘇 都 是 用 于 預(yù) 防 和 治 療 流 感 方 劑 中的 常 見 藥 物 。 治 療 病 毒性 肺 炎好 的 疫 苗 有 效 的 抗 病毒 藥 物 合 理 的 支 持治 療 謝 謝