頸靜脈球瘤

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1、glomus jugulare tumour 定義源于頸靜脈體的化學(xué)感受器小體。這些小體由神經(jīng)、肌肉、血管等組織聚集而成。這些組織成分的增殖形成頸靜脈球瘤。根據(jù)病變部位分為： 1. 病變主要侵犯中耳腔及鼓室，成為鼓室體瘤。 2. 侵犯頸靜脈體和頸內(nèi)靜脈，并殃及中耳和乳突區(qū)，稱為頸靜脈球體瘤。起源于頸靜脈球及鼓室副神經(jīng)節(jié)的腫瘤。包括鼓室體瘤(發(fā)生于鼓室內(nèi)沿舌咽神經(jīng)鼓室支或迷走神經(jīng)耳支走行處的血管外膜小體)和頸靜脈球體瘤(發(fā)生于頸靜脈窩感受器小體) 。 有些國(guó)外學(xué)者將頸靜脈球體瘤和鼓室體瘤合稱為顳骨血管球瘤 胚胎來源為神經(jīng)嵴組織的化學(xué)感受器細(xì)胞，但起源部位及生長(zhǎng)路徑不同 病 理 命 名 ： 鼓 室

2、 球 瘤頸 靜 脈 球 體 瘤副 神 經(jīng) 節(jié) 瘤非 嗜 鉻 細(xì) 胞 瘤非 嗜 鉻 性 副 神 經(jīng) 節(jié) 瘤化 學(xué) 感 受 器 瘤血 管 球 瘤 和類 頸 動(dòng) 脈 體 瘤由 于 習(xí) 慣 ， 頸 靜 脈 球 體 瘤 這 一 名 稱 仍 再 沿用 。 流行病學(xué)n1945年Rosenwasser首先描述并闡明這一腫瘤的性質(zhì)n1951年Guild將其命名為“頸靜脈球瘤”并沿用至今n發(fā)生率約為1/130萬，占全身腫瘤的0.03%.頭頸部腫瘤的0.60%，在化學(xué)感受器瘤中居第2位n女性多見，男女比例為1:2.601:10，發(fā)病年齡多在4153歲n多為單發(fā)，約10%為多發(fā)，如雙側(cè)球瘤或合并頸動(dòng)脈體瘤、迷走神經(jīng)副

3、神經(jīng)節(jié)瘤等 病理特點(diǎn):病理上是良性，臨床上是惡性。絕大多數(shù)屬于良性無分泌性(非功能性)副交感神經(jīng)節(jié)瘤, 而分泌型則更少見,臨床上約有1%4%的頸靜脈球瘤為功能性?？煞置谝詢翰璺影窞橹鞯亩喾N神經(jīng)肽類激素腫瘤一般為良性，生長(zhǎng)緩慢，故易漏診及誤診瘤體間質(zhì)血管豐富，為擴(kuò)張的薄壁血竇，甚至呈血管瘤樣改變，可不斷增大，故表現(xiàn)為惡性生長(zhǎng)方式，易沿血管、神經(jīng)蔓延并向顱內(nèi)生長(zhǎng)，侵蝕鄰近骨質(zhì)，壓迫周圍腦組織。 團(tuán)狀或腺泡狀上皮樣細(xì)胞是腫瘤的主要細(xì)胞，具有或潛在有內(nèi)分泌功能 頸 靜 脈 球 瘤 glomus jugulare tumour： 化 學(xué) 感 受 器 瘤 ， 血 管 纖 維 組 織包 裹 的 瘤 細(xì) 胞

4、形 成 球 形 結(jié) 節(jié) 。 腫 瘤 來 自 于 頸 靜 脈 球 外 膜 的 血 管 球 細(xì)胞 。 副 神 經(jīng) 節(jié) 瘤 paraganglioma： 左 圖 示 腫 瘤 細(xì) 胞 nse陽 性 。右 圖 為 梭 形 的 支 持 細(xì) 胞 及 纖 維 網(wǎng) 架 s-100染 色 陽 性 。 腫瘤分型 Fisch分型A型(小型) 腫瘤單純局限于鼓室內(nèi)B型(中型) 腫瘤限于鼓室乳突區(qū)，迷路下無骨質(zhì)受累。C型(大型) 腫瘤破壞骨迷路或顳骨巖尖部。 C1型 腫瘤侵及頸靜脈孔、頸靜脈球及頸動(dòng)脈管垂直段 C2型 腫瘤破壞骨迷路并侵入頸動(dòng)脈管垂直段 C3型 腫瘤破壞骨迷路和顳骨巖尖部，同時(shí)侵入頸動(dòng)脈管水平段D型(巨大

5、型) 腫瘤擴(kuò)展到顱內(nèi) D1型 顱內(nèi)擴(kuò)展 2cm D2型 顱內(nèi)擴(kuò)展2cm D3型 顱內(nèi)擴(kuò)展廣泛，無法手術(shù)切除。 腫瘤分型及分型 ClasscockJackson二分法 (1)Classcock分型（鼓室體瘤） I級(jí) 腫瘤較小，局限于鼓岬，不超過錐隆突; II級(jí) 腫瘤完全充滿中耳腔; III級(jí) 腫瘤充滿中耳腔，并延伸至乳突; IV級(jí) 腫瘤充滿中耳腔，向后延伸至乳突，向外穿過鼓膜充滿外耳道，也可能向前擴(kuò)展到頸內(nèi)動(dòng)脈。 (2)Jackson分型（頸靜脈球體瘤） I級(jí) 腫瘤較小，局限于頸靜脈球、中耳、乳突; II級(jí) 腫瘤沿內(nèi)耳道擴(kuò)展，可能致使顱內(nèi)受累; III級(jí) 腫瘤延伸至巖尖，可能有顱內(nèi)受累; IV級(jí)

6、 腫瘤范圍超過巖尖到達(dá)斜坡或顳下窩，可能有顱內(nèi)侵犯。 臨床表現(xiàn)(1) 中耳型: 腫瘤位于鼓室，侵犯外、內(nèi)耳道及面神經(jīng)管，主要表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴、聽力下降，且往往為首發(fā)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾；晚期可見外耳道出血及腫物，耳鏡檢查鼓膜下方可見紅色團(tuán)塊，亦可有頭暈、混合性耳聾及患側(cè)面癱等癥狀。(2)頸靜脈孔型或顱內(nèi)型: 腫瘤位于頸靜脈孔并侵犯顱內(nèi)。主要表現(xiàn)為頸靜脈孔綜合征，即患側(cè)第911對(duì)腦神經(jīng)麻痹，患者可有吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、斜方肌和胸鎖乳突肌萎縮等，并可有乳突及下領(lǐng)角腫脹，耳后動(dòng)脈雜音，眼球震顫、患側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等；晚期還可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦干受壓癥狀。(3)混合型: 表現(xiàn)為上述兩

7、型的混合。其中，搏動(dòng)性耳鳴和聽力下降是最常見的癥狀。 功能性頸靜脈球瘤患者可出現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，且血壓波動(dòng)大，甚至是高血壓危象和低血壓休克的交替，并可伴頭痛、多汗、心悸、面色蒼白、代謝紊亂等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查CT 特征表現(xiàn)為頸靜脈窩擴(kuò)大，邊緣骨質(zhì)呈蟲蝕樣改變，頸靜脈孔或中耳內(nèi)不均勻略高或等密度軟組織影，增強(qiáng)后呈明顯均一強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描似動(dòng)靜脈畸形，即充盈與排空皆呈快速變化。當(dāng)病變侵及顱后窩時(shí)可表現(xiàn)為類似腦橋小腦角腫瘤的征象，如腦干移位或腦室擴(kuò)張；當(dāng)腫瘤穿過鼓室突向外耳道則表現(xiàn)為“冰山頂”征。 CT檢查有利于早期判斷骨質(zhì)的變化，在顯示骨質(zhì)破壞的細(xì)節(jié)上優(yōu)于MRI，但對(duì)周圍血管受

8、侵及回流情況顯示欠佳。當(dāng)腫瘤較小或累及中耳底板時(shí)也難以分辨。 CT示 左 側(cè) 中 耳 溶 骨 性 破 壞 腫 物 占 據(jù) 左 頸 靜 脈 孔 ， 周 圍 骨 質(zhì) 被 吸 收 破 壞 影像學(xué)檢查MRI T1WI序列病灶呈等、略低或混雜信號(hào)，T2WI呈高、低混雜信號(hào)，在相對(duì)高信號(hào)的腫瘤背景內(nèi)間有扭曲的條索狀低信號(hào)區(qū)，即“椒鹽”征，此為頸靜脈球瘤的特征性表現(xiàn)，為瘤內(nèi)擴(kuò)張血管流空所致。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，可顯示直徑僅數(shù)毫米的頸靜脈球瘤，強(qiáng)化高峰約在150s時(shí)出現(xiàn)，10 15min內(nèi)緩慢下降，此特點(diǎn)有助于與該區(qū)其他腫瘤或瘤樣病變相鑒別。 MRI因其清晰的軟組織分辨力、無偽影、可多方位成像等在區(qū)別頸靜脈球瘤與

9、軟組織、評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)顱后窩及周圍重要血管神經(jīng)的侵犯方面比CT更具優(yōu)勢(shì)，定位診斷也更準(zhǔn)確，但在顯示聽小骨、骨迷路及骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)上不如CT。 左 側(cè) 頸 靜 脈 窩病 灶 呈 高 、 低混 雜 信 號(hào) ， 在相 對(duì) 高 信 號(hào) 的腫 瘤 背 景 內(nèi) 間有 扭 曲 的 條 索狀 低 信 號(hào) 區(qū) ，即 “ 椒 鹽 ”征增 強(qiáng) 掃 描 后 病灶 明 顯 強(qiáng) 化“椒 鹽 ” 征 ：鹽 代 表 慢 血 流 和腫 瘤 細(xì) 胞 ， 胡 椒代 表 快 速 血 流 造成 的 血 管 流 空 影 頭 痛 2-3年 ， 加重 數(shù) 月伴 搏 動(dòng)性 耳 鳴 。神 經(jīng) 系統(tǒng) 查 體無 異 常 頸靜脈鼓室球瘤 A.3D-TOF

10、MIP,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顳內(nèi)段正后方高信號(hào)。 B.經(jīng)頸靜脈孔水平MRA掃描原始圖像是高速流動(dòng)的頸內(nèi)動(dòng)脈（大黑箭）呈高信號(hào)，頸靜脈球呈低信號(hào)（低速血流）。在頸動(dòng)脈和頸靜脈之間見異常供血?jiǎng)用}（小黑箭）呈斑點(diǎn)狀高信號(hào)強(qiáng)度。病變實(shí)性部分位于鼓室管或Jacobson管(白箭頭）內(nèi)，沿舌咽神經(jīng)骨支（Jacobson神經(jīng)）達(dá)中耳腔內(nèi)的岬表面（雙黑箭頭）。 C.與B圖相同部位TOFMRA增強(qiáng)圖像示頸動(dòng)脈（黑箭）和血管球瘤供血?jiǎng)用}（小黑箭）內(nèi)高速血流呈高信號(hào)。MRI增強(qiáng)掃描見因頸靜脈球強(qiáng)化（白箭），使其信號(hào)強(qiáng)度不同于血管球瘤，易于識(shí)別頸靜脈孔處的血管球瘤（黑箭頭），病灶在鼓室管或或Jacobson管（白箭頭）和中耳

11、道（雙黑箭頭）內(nèi)延伸。 D.CT掃描示骨質(zhì)破壞程度。病灶在下鼓室內(nèi)的延伸情況（雙白箭頭）和或Jacobson管擴(kuò)大（白箭頭），頸靜脈孔外壁骨皮質(zhì)破壞（小白箭），但即使CT增強(qiáng)掃描圖像也不能識(shí)別病灶在頸靜脈孔（JF）內(nèi)的延伸。 圖 a磁 共 振 成 像 和 圖 b計(jì) 算 機(jī) 斷 層 掃 描 可 見 左 側(cè) 中 耳 溶 骨 性 破 壞 女 性 ， 43歲 ,左耳 耳 鳴 、 聽 力 進(jìn)行 性 下 降 5年圖 1為 術(shù)前 MRI冠 位 強(qiáng)化 圖 2為 術(shù) 前 MRI軸 位 強(qiáng) 化 圖 3為 術(shù) 前 DSA檢查 ， 顯 示 腫 瘤 血供 極 其 豐 富 ， 主要 由 頸 外 動(dòng) 脈 供血 圖 5為 術(shù)

12、 后 復(fù)查 MRI冠 位 強(qiáng)化 顯 示 腫 瘤 切除 滿 意 在 診 斷 頸 靜 脈 球 瘤 時(shí) 還 應(yīng) 注 意 ： 正 常 的右 側(cè) 頸 靜 脈 孔 大 于 左 側(cè) 的 頸 靜 脈 孔 ， 原因 是 右 側(cè) 頸 靜 脈 和 乙 狀 竇 較 大 ， 所 以 應(yīng)分 清 正 常 或 異 常 的 頸 靜 脈 孔 ， 只 有 當(dāng) 頸靜 脈 孔 邊 緣 骨 質(zhì) 有 蟲 蝕 狀 破 壞 時(shí) 才 可 提示 本 病 的 診 斷 。 影像學(xué)檢查腦血管DSA 動(dòng)脈期 見頸靜脈孔、乳突區(qū)大片血管團(tuán)塊影，其間血管蜿蜒遷曲，頸內(nèi)、外動(dòng)脈間距受壓增寬，供血?jiǎng)用}明顯增粗，多為來自頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的咽升動(dòng)脈，是特征性表現(xiàn)；亦可有

13、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、腦膜副動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈。 實(shí)質(zhì)期 見腫瘤明顯染色，呈湖狀、巢狀或分葉狀。 靜脈期 見同側(cè)乙狀竇末端、頸靜脈球及其近端頸內(nèi)靜脈不顯影，提示受壓閉塞或瘤栓占位；亦可表現(xiàn)為患側(cè)乙狀竇、橫竇于頸靜脈球部回流受阻，血流緩慢，可有粗大的引流靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。 對(duì)側(cè)造影可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性瘤目的： 不單純用于檢查，而是用來分析腫瘤血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化，協(xié)助制定手術(shù)方案和控制手術(shù)中出血，并與血管內(nèi)治療相結(jié)合，指導(dǎo)手術(shù)前栓塞。 鑒別診斷 鼓室體瘤主要需與耳部疾患如急性中耳炎、特發(fā)性血鼓室、迷路型耳硬化癥、鼓室底裂、膽固醇肉芽腫、脂性中耳炎、中耳癌等進(jìn)行鑒別。 頸靜脈球體瘤則應(yīng)與相同部位的神經(jīng)鞘瘤、

14、皮樣囊腫、脊索瘤、腦膜瘤相鑒別，并排除血管異常、頸靜脈球高位。 高位頸靜脈球：high jugular bulb，HJB，正常頸靜脈窩頂多不超過蝸窗水平，超過蝸窗者為高位。局限在中耳內(nèi)，于內(nèi)聽道或其上層面見位于內(nèi)聽道后外方巖骨內(nèi)的圓形或類圓形骨孔影，孔周緣光滑銳利，無骨質(zhì)蟲蝕性破壞。 2、 頸 靜 脈 孔 區(qū) 血 管 病 變 包 括 頸 靜 脈 孔外 凸 性 裂 開 畸 形 ， 頸 靜 脈 球 進(jìn) 入 下 鼓 室內(nèi) ， 頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 走 行 異 常 ， 原 始 鐙 骨 動(dòng) 脈 、中 耳 內(nèi) 頸 內(nèi) 動(dòng) 脈 瘤 等 。 以 上 病 變 均 局 限于 中 耳 內(nèi) ， 頭 顱 平 片 和 CT顯

15、示 顱 底 各 骨孔 位 置 正 常 ， 無 骨 質(zhì) 蟲 蝕 性 破 壞 。 3.非 富 血 管 性 腫 瘤 常 見 有 神 經(jīng) 鞘 瘤 、皮 樣 和 表 皮 樣 囊 腫 、 炎 性 或 非 炎 性 肉 芽腫 、 軟 骨 肉 瘤 、 轉(zhuǎn) 移 癌 ， 這 些 腫 瘤 也 可表 現(xiàn) 為 舌 后 1/3味 覺 減 退 (舌 咽 神 經(jīng) )聲 帶及 軟 腭 麻 痹 (迷 走 神 經(jīng) )和 斜 方 肌 及 胸 鎖乳 突 肌 力 弱 (副 神 經(jīng) )的 頸 靜 脈 孔 綜 合 征癥 狀 。 除 皮 樣 或 表 皮 樣 囊 腫 以 外 ， 這 些腫 瘤 CT掃 描 都 可 顯 示 高 密 度 影 ， 但 從

16、 血管 造 影 上 很 少 有 頸 靜 脈 球 瘤 所 示 的 早 期腫 瘤 染 色 。 4、 腦 膜 瘤 可 發(fā) 生 在 顱 底 的 頸 靜 脈 孔 區(qū) ， CT掃描 和 血 管 造 影 時(shí) ， 可 有 類 似 頸 靜 脈 球 瘤 的 征 象 ，但 是 ， 腦 膜 瘤 可 有 鈣 化 和 造 成 局 部 骨 質(zhì) 增 生 明顯 ， 而 頸 靜 脈 球 瘤 以 骨 質(zhì) 破 壞 為 主 。 5.顳 骨 肉 瘤 常 表 現(xiàn) 為 大 范 圍 的 顱 骨 破 壞 ， 病 程短 ， 早 期 即 有 多 發(fā) 性 腦 神 經(jīng) 損 害 ， 無 頸 靜 脈 球瘤 腦 神 經(jīng) 受 損 的 先 后 順 序 。 治療方

17、法手術(shù)治療放射治療（普放，伽馬刀）血管內(nèi)治療三者結(jié)合治療 手術(shù)切除為最主要的治療方法。放射治療或血管內(nèi)治療的效果不如手術(shù)，逐漸成為手術(shù)的輔助治療手段，或僅在不能手術(shù)的情況下使用。 國(guó)內(nèi)最早文獻(xiàn)： 陜西省人民醫(yī)院介入放射科 王智民 頸靜脈球瘤的導(dǎo)管治療(附2例報(bào)告)，實(shí)用放射學(xué)雜志，1995，11（8）506-507 珠江醫(yī)院神經(jīng)外科 李鐵林 巨大頸靜脈球瘤術(shù)前血管內(nèi)栓塞一例，中華神經(jīng)外科雜志，l995，11（1）25國(guó)內(nèi)檢索例數(shù)最多： 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科 俞炬明 頸靜脈球瘤術(shù)前血管內(nèi)治療的應(yīng)用價(jià)值，介入放射學(xué)雜志，2009，18（7）484-487 A.栓塞治療方法步驟1.術(shù)

18、前2-3天。分析CT、MRI圖像，明確頸靜脈球瘤的大小及腫瘤對(duì)頸動(dòng)、靜脈的壓迫侵犯情況2. Seldinger法，股動(dòng)脈置入6F動(dòng)脈鞘管，分別行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈造影。3.明確腫瘤主要供血?jiǎng)用}，確定其無顱內(nèi)交通分支血管后，先將導(dǎo)管（4-5F椎管）頭端選擇性置于頸外動(dòng)脈供血?jiǎng)用}分支內(nèi)，在透視監(jiān)視下先用明膠海綿顆粒栓塞瘤巢，再用明膠海綿條用對(duì)比劑推送至靶血管行栓塞。栓塞結(jié)束的指征有腫瘤供血?jiǎng)用}的血流明顯減慢且出現(xiàn)滯流、腫瘤染色消失。栓 塞 前 栓 塞 后 A.栓塞治療方法栓塞材料： 液體栓塞劑-IBCA、NBCA 固體栓塞劑-明膠海綿顆粒，300510 m的聚乙烯醇(polyvinylalc

19、o-hol, PVA)顆粒，150300 m的IVALON，彈簧鋼圈，真絲線段 A.栓塞治療方法栓塞血管：咽升動(dòng)脈（最常見）上頜動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈枕動(dòng)脈耳后動(dòng)脈 A.栓塞治療方法栓塞血管：頸靜脈球瘤富含血管，大多有包膜，呈多中心或多分葉生長(zhǎng)，其各葉的供血?jiǎng)用}可來源各異，某支供血?jiǎng)用}可以只供應(yīng)腫瘤的某一葉，且很少與其他葉供血?jiǎng)用}溝通椎動(dòng)脈分支、頸深動(dòng)脈、 甲狀頸干及頸內(nèi)動(dòng)脈分支腦膜垂體干、頸鼓室動(dòng)脈及翼管支也可參與供血，有時(shí)病灶內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺。 造影從頸總動(dòng)脈開始，必須包括頸總動(dòng)脈分叉部，每側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，以及頜內(nèi)動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈等 A.栓塞治療方法栓塞并發(fā)癥：頭皮痛手術(shù)區(qū)域供血?jiǎng)用}的皮

20、支栓塞致術(shù)后傷口愈合困難周圍性面癱舌咽神經(jīng)麻痹栓子逆流或經(jīng)“危險(xiǎn)吻合”誤入顱內(nèi)動(dòng)脈造成神經(jīng)功能障礙（最嚴(yán)重） A.栓塞治療方法栓塞并發(fā)癥的避免：特別注意危險(xiǎn)吻合,避免異位栓塞選用大于吻合支直徑的明膠海綿或真絲線段超選擇插管及灌注嚴(yán)格實(shí)行低壓緩慢灌注 B.頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)（Willis環(huán)功能試驗(yàn)）步驟1.先靜脈內(nèi)推注4000單位肝素行全身肝素化2.然后根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑,選擇7或8mm的球囊導(dǎo)管(長(zhǎng)度2cm),置入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈,到位后用對(duì)比劑膨脹球囊3.造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞后開始計(jì)時(shí)，同時(shí)行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，觀察前、后交通動(dòng)脈的開放情況4.撤除球囊后行患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影確認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈有無損傷和/或遠(yuǎn)端有無栓塞 評(píng)估方法:患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞開始計(jì)時(shí)后，除通過健側(cè)的腦血管造影了解Willis環(huán)的結(jié)構(gòu)情況外，由神經(jīng)科醫(yī)生對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行連續(xù)評(píng)估，檢測(cè)的指標(biāo)包括意識(shí)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)、感覺和語言功能及計(jì)算能力等，出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)受損的主訴和體征都立即排空球囊,終止阻斷試驗(yàn)。動(dòng)脈完全阻斷45min后患者始終未出現(xiàn)任何神經(jīng)功能癥狀改變者,判為通過頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)，評(píng)價(jià)為Willis環(huán)功能正常。 預(yù)后 頸靜脈球體瘤的控制率已由原來的20%升至85%，復(fù)發(fā)率從80%降至5%，病死率亦從50%降至3% 鼓室球瘤的控制率則由68%升至93%，復(fù)發(fā)率從27%降至2.50%，病死率從5%基本降為零