頸動脈狹窄的診斷

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1、 Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S698S Paul HL Kao l頸 總 動 脈 (CCA)、 分 叉 或 頸 內(nèi) 動 脈(ICA) 近 段 動 脈 硬 化 斑 塊 形 成l斑 塊 潰 瘍 、 血 栓 形 成 、 或 遠 端 栓 塞 是引 起 癥 狀 (TIA/stroke/AF)的 主 要 原因 l動 脈 粥 樣 硬 化l纖 維 肌 發(fā) 育 不 良 (fibromuscular dysplasia)l高 安 氏 病 （ Takayasus Arteritis）l血 管 炎 （ vasculitis） (包 括 放 療 后 )l與 神 經(jīng)

2、纖 維 瘤 病 相 關(guān) 的 狹 窄 l無 癥 狀 性 狹 窄 無 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 和 體 征 ， 影 像 學 無 陽 性 發(fā) 現(xiàn)l有 癥 狀 性 狹 窄 Amaurosis fugax 一 過 性 黑 朦 Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit (RIND)可 逆 性 缺 血 性 神 經(jīng) 功 能 神 經(jīng) 缺 失 Completed stroke 完 全 中 風 B-mode Power angio Color mapping DopplerTCD l Duplex超 聲 Figur

3、e 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857 863. lEstablished for selected patientslAnti-platelet therapy 抗 血 小 板lStatin agents 他 丁 類 藥 物lCarotid endarterectomy 頸 動 脈 內(nèi) 膜 剝 離 術(shù)lAngioplasty and stenting

4、lUnder investigation正 在 確 立 的 新 療法Extracranial to Intracranial bypassAtherectomy 動 脈 狹 窄 旋 切 術(shù)Laser Assisted Angioplasty 激 光 輔 助 的 血 管 成 型 術(shù)Thrombolysis Angiojet 血 管 射 頻 消 融 術(shù) Carotidendarterectomy(CEA) is a surgical procedure removing plaque material from the lining of an artery The procedure to re

5、move plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243 lHigh or bifurcation lesions 高 位 或 分 叉 部 病 變lLow or ostial CCA lesions 低 位 或 靠 近 CCA開 口 處l

6、Neck radiation 頸 部 放 射 治 療lPrior radical neck dissection 既 往 頸 部 切 開 術(shù)lPrior carotid endarterectomy 既 往 CEAlShort, obese necks 頸 部 粗 短lSpinal immobility due to congenital /acquired conditions 先 天 或 后 天 性 頸 椎 不 穩(wěn) 定lAdditional stenoses involving the ipsilateral siphon伴 隨 有 同 側(cè) 虹 吸 段 狹 窄 l Stroke (betw

7、een 1%-5% after surgery)l Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)心 肌 梗 死 (術(shù) 后 死 亡 的 首 要 原 因 )l Hematoma 血 腫l Wound infection 切 口 感 染l Hemorrhage 出 血l Thrombosis 血 栓 形 成l Hypotension/ hypertension 低 血 壓 /高 血 壓 l Vagus N. injury (hoarseness) 迷 走 N損 傷 (聲 音 嘶 啞 ）l Hypoglossal N. inju

8、ry (tongue deviation)舌 下 N-伸 舌 偏 斜l Intracranial hemorrhage 顱 內(nèi) 出 血 l較 長 的 嚴 重 狹 窄 從 頸 部 延 伸 至 顱 內(nèi) 段l外 科 入 路 困 難 的 癥 狀 性 嚴 重 狹 窄l癥 狀 性 嚴 重 狹 窄 ， 有 外 科 手 術(shù) 高 危 的 疾 病l嚴 重 狹 窄 合 并 對 側(cè) 閉 塞l嚴 重 ICA狹 窄 ， 在 急 性 腦 梗 死 溶 栓 后 發(fā) 現(xiàn) 或 為了 能 夠 對 急 性 梗 死 進 行 溶 栓 治 療l癥 狀 性 嚴 重 狹 窄 有 下 列 之 一 者 ： 嚴 重 的 串 聯(lián) 病 變 需 要 血 管

9、 內(nèi) 治 療 放 療 后 狹 窄 、 CEA后 再 狹 窄 或 拒 絕 CEA 夾 層 性 狹 窄 、 纖 維 肌 發(fā) 育 不 良 （ FMD） l l無 癥 狀 性 狹 窄l癥 狀 性 狹 窄 合 并 顱 內(nèi) 血 管 畸 形 合 并 亞 急 性 腦 梗 塞 lDSA證 實 的 狹 窄 :Symptomatic 50%, Asymptomatic 80%l反 復(fù) 發(fā) 作 、 癥 狀 性 、 藥 物 難 以 控 制 的 低 血 流 量性 TIAl顱 內(nèi) 動 脈 狹 窄 的 部 位 與 病 人 的 癥 狀 有 明 確 的 關(guān)系l評 價 stent前 后 的 血 液 動 力 學 改 變 , 檢 查

10、提 示狹 窄 相 應(yīng) 區(qū) 域 有 明 顯 的 血 流 動 力 學 異 常 或 缺 血， 如 TCD檢 查 顯 示 該 狹 窄 段 有 明 顯 的 血 流 速 度增 高 ； 或 有 關(guān) 的 血 流 灌 注 檢 查 如 SPECT, Xe-CT等 顯 示 相 應(yīng) 區(qū) 域 缺 血 l技 術(shù) 成 功 率 92-98%l并 發(fā) 癥 2.4% 不 可 逆 性 卒 中 及 死 亡 1.3%l年 卒 中 發(fā) 生 率 （ 三 年 ） 癥 狀 性 狹 窄 6% 非 癥 狀 性 狹 窄 50%才 考 慮 造 影 l術(shù) 前 是 否 停 用 抗 高 血 壓 藥 物l釋 放 支 架 前 如 何 控 制 高 血 壓l是 否

11、 常 規(guī) 預(yù) 防 性 使 用 阿 托 品l怎 樣 的 患 者 需 要 安 置 臨 時 起 搏 器l支 架 后 低 血 壓 該 如 何 處 理 l發(fā) 生 率 20-70% l多 為 短 暫 性 ， 球 擴 時 發(fā) 生l頸 動 脈 竇 壓 力 感 受 器 刺 激 所 致 ， 甚 至 心跳 驟 停l擴 張 要 低 壓 、 迅 速 ， 球 囊 大 小 有 所 控 制l一 般 球 囊 收 回 即 消 失l阿 托 品 、 多 巴 胺 應(yīng) 用l臨 時 起 搏 器 （ 極 少 ） l只 有 罕 見 高 危 患 者嚴 重 的 主 動 脈 瓣 病 變左 室 功 能 嚴 重 受 損 病 竇 綜 合 癥 患 者 l困

12、 惑 問 題高 血 壓 可 導 致 再 灌 注 損 傷低 血 壓 ， 擔 心 支 架 術(shù) 后 血 壓 更 低 頸 動 脈 體 反 射 問 題短 暫 性 心 率 過 緩 （ 多 幾 分 鐘 ）臨 時 低 血 壓 狀 態(tài) (幾 小 時 數(shù) 日 ) l原 則 上 無 需 停 藥 ， 血 壓 略 高 的 患 者 可 考慮 停 用l可 考 慮 停 用 利 尿 劑 ， 除 非 有 心 力 衰 竭l多 數(shù) 患 者 術(shù) 前 高 血 壓 狀 態(tài)高 血 壓 可 到 BP 200-220/95-100緊 張 、 恐 懼 原 因l依 賴 壓 力 感 受 器 作 用 降 壓 l支 架 置 入 術(shù) 中 影 響 血 壓 的

13、 因 素短 暫 心 率 過 緩支 架 前 預(yù) 擴 張 ， 血 壓 波 動支 架 本 身 可 降 血 壓支 架 后 擴 張 可 降 壓 l壓 力 感 受 器 反 射 降 血 壓l安 慰 患 者 ， 打 消 其 疑 慮 與 恐 懼l必 要 時 使 用 鎮(zhèn) 靜 藥l必 要 時 使 用 硝 普 鈉 、 壓 寧 定 或 尼 莫 通l血 壓 控 制 在 基 礎(chǔ) 血 壓 水 平 以 下 l因 人 而 異l心 絞 痛 、 青 光 眼 、 特 老 齡 和 前 列 腺 肥 大 患 者慎 用l注 意 阿 托 品 可 有 精 神 癥 狀l有 力 咳 嗽 可 有 利 于 心 率 和 低 血 壓 的 復(fù) 蘇l時 刻 準

14、備 ， 最 佳 選 擇 l除 非 出 現(xiàn) 癥 狀 ， 一 般 不 需 處 理l收 縮 壓 降 至 80以 下l以 下 高 危 患 者 血 壓 降 至 90以 下雙 側(cè) 嚴 重 狹 窄嚴 重 主 動 脈 瓣 病 變對 側(cè) 頸 動 脈 閉 塞嚴 重 心 衰 患 者嚴 重 左 主 干 病 變 l介 入 手 術(shù) 室IV 去 甲 腎 上 腺 素 維 持SBP 80 以 上IV 多 巴 胺 2-3ug/kg/min l不 要 液 體 過 度防 止 遲 發(fā) 性 充 血 性 心 力 衰 竭 （ 48hr）l注 意 血 壓 反 彈 ， 再 次 升 高常 發(fā) 生 在 48hrs術(shù) 后 72hrs血 壓 監(jiān) 測血

15、壓 再 升 高 與 腦 再 灌 注 損 傷 和 腦 出 血 直 接 相 關(guān) l理 想 的 抗 血 小 板 治 療l何 謂 理 想 的 抗 凝 治 療l預(yù) 防 性 抗 凝 治 療 的 原 則 如 何l如 何 中 和 抗 凝 藥 物 作 用l術(shù) 后 是 否 繼 續(xù) 抗 凝 治 療 l未 進 行 抗 血 小 板 治 療 不 要 急 于 手 術(shù)l阿 司 匹 林 和 波 立 維 治 療 至 少 3 5天l一 次 沖 擊 大 劑 量 效 果 不 及 連 續(xù) 應(yīng) 用 l阿 司 匹 林 100 300mg /d , 3 5 天l波 立 維 75 mg /d , 3 5天l術(shù) 后 不 要 停 用 l抗 血 小

16、板 藥 物 使 用 不 當 ， 支 架 血 栓 風 險l支 架 血 栓 的 主 要 原 因抗 血 小 板 治 療 不 充 分曾 有 放 療 史支 架 過 大血 管 夾 層 未 能 處 理 或 未 能 發(fā) 現(xiàn) l防 止 抗 凝 過 度由 于 腦 過 度 灌 注 可 致 腦 出 血腹 股 溝 血 腫l抗 凝 肝 素 4000-6000 IU 要 求 活 化 凝 血 時 間 ACT 225 300 l魚 精 蛋 白當 出 現(xiàn) 體 內(nèi) 或 腹 股 溝 嚴 重 血 腫 時 腦 出 血 時 l罕 見 支 架 內(nèi) 急 性 血 栓 形 成l末 梢 腦 動 脈 血 栓 形 成 或 栓 塞 治 療 l 不 主 張 ， 也 沒 有 可 證 實 效 果