上消化道出血教學查房.ppt

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1、教學查房 操龍洋 張曉龍 2016.4.19 病例特點患者徐國明，男，50歲， 因“黑便3天。”入院。 3天前無明顯誘因下出現解黑便，共6-7次，具體量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。查體：T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率90次/分，心律無雜音。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)病理征未引出。入院輔助檢查：今來我院急診就診，予抑酸護

2、胃、止血及補液治療，現為進一步診治收住我科。 入院輔助檢查：（2016-4-14）腹部B超未見明顯異常。 實驗室檢查及影像學檢查 （一）輔助檢查：血常規(guī)：CRP及WBC正常，紅細胞3.19x1012/L，血紅蛋白91g/L，血小板96x109/L；大便OB：4+。提示出血；尿常規(guī)：基本正常。生化：尿素氮12.8mmol/L，總蛋白42.6g/L，白蛋白29.7g/L，鉀/鈉/氯正常，鈣/鎂/磷輕度減低。 乙肝三系六項及檢驗四項正常。胸部正位片：心肺膈未見明顯異常征象。（2016-4-14）腹部B超未見明顯異常。 診斷及診斷依據 診斷上消化道出血（消化道潰瘍？） 概念：指Treitz韌帶（屈式韌

3、帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血 常見病因 血 液 病 急 性感 染尿 毒 癥結 締 組 織 病血 管 性 疾 病應 激 性 潰 瘍上 消 化道 臨 近器 官 或組 織 病變門 靜 脈 高 壓上 消 化道 疾 病 其 他 原 因上 消 化 道出 血 病 因 胃 、 十 二 指腸 疾 病 食 管 、 空 腸疾 病 肝 硬 化門 脈 阻 塞肝 靜 脈 阻 塞 膽 道 出 血胰 腺 疾 患累 及 十 二指 腸全 身 性 疾 病誤 服 強 酸 、 強堿 及 其 他 化 學 刺 激 劑 常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性

4、胃炎胃癌 常見的臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質血癥四、發(fā)熱五、血象 （一）.嘔血和黑便 是上消化道出血的特征性表現。幽門以上的出血常表現嘔血，幽門以下的出血常表現黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內停留時間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現嘔血外，血液還從腸道排出，表現為黑便（因血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗陽性。當每日出血量50ml

5、以上時即出現黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內停留時間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。 （二）失血性周圍循環(huán)衰竭 若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血則常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿，嚴重者出現休克或意識障礙。 （三）發(fā)熱 多數病人在上消化道大出血后24小時內出現發(fā)熱，體溫不超過38.5，可持續(xù)35天，持續(xù)35天。發(fā)熱機制尚不清楚，可

6、能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關。 （四）氮質血癥 在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產生的原因為：大量血液進入腸道后，其蛋白質產物被吸收引起氮質血癥，稱為腸源性氮質血癥。一般于一次出血后數小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，34日后恢復正常。 診斷依據 1.主訴：黑便3天。 2.現病史：3天前無明顯誘因下出現解黑便，共6-7次，具體量不詳，伴頭暈、乏力，感惡心，無嘔吐及嘔血，伴出冷汗，伴心悸。 3.查體： T36.3，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神軟，貧血貌。心肺陰性。腹平軟，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢

7、無浮腫。 4.輔助檢查：大便隱血4+、尿素氮升高、血紅蛋白減低、胃鏡下可見明確潰瘍病灶及出血。 鑒別診斷 1.急性胃黏膜病變：多有服用“非甾體抗炎藥”及急性應激因素，該患者無明顯誘因，不支持。 2.賁門粘膜撕裂癥：多繼發(fā)于劇烈嘔吐等導致食管下段括約肌壓力增高疾患，該患者不支持。 3.食管胃底靜脈曲張破裂出血：繼發(fā)于“肝硬化”等導致門脈高壓的疾患，查肝膽胰脾B超未見明顯異常，不支持。 4.胃癌：常有上腹部腫塊，質硬，有結節(jié)，伴有壓痛。大便OB：60%80%呈持續(xù)陽性。胃鏡下直視結合活體組織病理檢查可明確診斷。老年患者，不排除該病可能，予查腫瘤系列、胃鏡可排查。 5.膽道出血：疼痛、黃疸及胃腸道出

8、血，是本病典型的三聯(lián)征。 膽道造影及MRI可明確病因及病變部位。 6.下消化道出血：空腸下段、回腸、結腸、直腸和肛門等部位出血時，大便呈暗紅色或新鮮血便，行腸鏡檢查可見出血點。其他：血液疾病等等。 這樣的病人來了我們該怎么辦呢？ 判斷出血量 出血量的判斷出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出現一般須每日出血量在50100ml。胃內儲積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現。隨出血量

9、增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 出 血 量 的 估 計糞 便 隱 血 試 驗 陽 性 每 日 消 化 道 出 血 5ml黑 糞 5070ml 嘔 血 250300ml出 現 全 身 癥 狀 400500ml周 圍 循 環(huán) 衰 竭 1000ml 治療及治療原則 治療原則 1.積極控制出血，補充血容量; 2.治療原發(fā)病; 3.必要時輸血及內鏡下止血或手術治療。 治療原則1.囑患者臥位休息，嚴密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。 2.積極補充血容量 葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C 2g+氯化鉀10ml靜滴1/日。復方氯化鈉注射液50

10、0ml靜滴1/日。10%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液60ml+氯化鉀注10ml靜滴1/日。 注意血壓 尿量及記錄24小時液體出入量。 3.抑酸護胃 對因治療 質 子 泵 抑 制 劑 （ 蘭 索 拉 唑 ） ； 0.9%氯化鈉100ml+蘭索拉唑30mg靜滴2/日。中和胃酸藥：鋁碳酸鎂片 2片嚼服3次/日。 組 織 胺 H2受 體 拮 抗 劑 （ 西 咪 替 丁 300mg， 雷尼 替 丁 50mg） ： 急 性 期 應 靜 脈 給 藥 。 4.止血治療 藥物止血：0.9%氯化鈉50ml+生長抑素3mg微泵注維持2/日。5%葡萄糖500ml+氨甲環(huán)酸0.8g靜滴1/日。 補充營養(yǎng)（

11、胃鏡后禁食）脂肪乳氨基酸1000ml靜滴1/日。 進一步該檢查什么及如何治療呢？ 內鏡治療： （1）內鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等 （2）內鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達到止血目的，而且可有效防止早期再出血。 2016-04-15(普通胃鏡檢查)：胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術。 【食道】未見異常。【賁門】齒狀線清晰，位置正常，粘膜色澤正常、光滑?！疚傅住恳娦迈r血跡【胃體】胃體后壁近胃角見一0.3cm潰瘍，見紅色血栓頭，沖洗時見活動性出血，予金屬鋏一枚夾閉，沖洗后未再見活

12、動性出血【胃角】形態(tài)正常，光滑，弧度存在。【胃竇】粘膜紅白相間，以紅為主。【幽門】圓，開閉好。【十二指腸】球部及降部未見異常。 經治療后如何判斷有無活動性出血呢？ 繼 續(xù) 出 血 或 再 出 血 的 表 現 :反 復 嘔 血 或 排 出 稀 薄 黑 糞 、 暗 紅 色 血 便便 血 ， 特 別 是 有 較 大 新 鮮 血 塊 ；周 圍 循 環(huán) 衰 竭 經 治 療 后 無 改 善 或 波 動 ， 心 率 加 快 、 血 壓下 降 、 出 冷 汗 等 。H bRBC繼 續(xù) 下 降 ,Ret持 續(xù) 升 高補 液 與 尿 量 足 夠 的 情 況 下 ,血 尿 素 氮 持 續(xù) 或 再 次 升 高門 脈

13、高 壓 者 ， 脾 縮 小 后 未 恢 復 腫 大中 心 靜 脈 壓 下 降 ， 尿 量 少 或 無 尿 如果經上述治療后仍出血不止，怎么辦呢？ 請外科會診，擬行手術治療。那么手術治療的指證是什么呢？ 外科手術手術治療：上消化道大量出血經內科治療仍出血不止時，可行緊急手術治療。手術指征如下：出血量大，短期內即出現休克；有多次出血史，近期內又反復大出血者；持續(xù)大量出血，在68小時內輸血600800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經治療24小時仍出血不止者；大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療

14、無效者。 2016-4-15患者今晨解黑色成形便一次，正常量，無腹痛、腹脹，頭暈較前好轉，無乏力，無心悸。 2016-4-16患者現頭暈乏力較前好轉，昨胃鏡下胃體Dieulofay病，金屬鋏治療術后大便未解，無嘔血，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱。查體：神志清楚，精神軟，貧血貌。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。治療上，入科后，予內鏡下止血治療及蘭索拉唑抑制胃酸，生長抑素、氨甲環(huán)酸止血，康復新液保護胃粘膜及補液支持治療，現患者無嘔血，大便未解，出血較前控制，今囑少量涼半流質飲食，同時減少輸液，繼續(xù)注意進食后排便情況 2016-4-17 患者進食后無明顯不適主訴，今解黑色顆粒狀大便1次，約300

15、ml，無明顯頭暈、乏力，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣急。查體：體溫正常，神志清楚，精神可，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢無浮腫。 患者現生命體征平穩(wěn)，無嘔血，大便轉黃，今改二級護理，治療同前，繼續(xù)注意生命體征及大便情況。 2016-4-18 患者現無明顯不適，無頭暈、乏力，無腹脹、腹痛，無畏寒、發(fā)熱。神志清楚，精神軟，貧血貌。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。治療上入科后，予內鏡下止血治療及蘭索拉唑抑制胃酸，生長抑素、氨甲環(huán)酸止血，康復新液保護胃粘膜及補液支持治療。現患者無嘔血，大便未解，出血較前控制，減少補液量，加用康復新液保護胃粘膜，繼續(xù)注意觀察生命體征及大便情況。