疫情防控之《企業(yè)學(xué)校社區(qū)機(jī)關(guān)預(yù)防新型冠狀肺炎知識(shí)宣傳講座(5)》

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1、診 療 方 案 01020304 05060708 病 原 學(xué) 病 原 學(xué)n 英 國(guó) 有 關(guān) 當(dāng) 局 已 確 認(rèn) ： 9月 11日 從 卡 塔 爾 轉(zhuǎn) 運(yùn) 到 英 國(guó) 的 一 名 49歲 卡 塔 爾 籍男 性 病 人 感 染 新 型 冠 狀 病 毒 。 出 現(xiàn) 急 性 呼 吸 系 統(tǒng) 綜 合 征 并 伴 隨 腎 功 能 衰 竭 。此 前 曾 前 往 沙 特 。n 另 一 病 例 是 今 年 早 些 時(shí) 候 發(fā) 現(xiàn) 的 ， 患 者 是 一 名 60歲 的 沙 特 籍 人 士 ， 已 死 亡 。 病 原 學(xué)n 世 界 衛(wèi) 生 組 織 日 前 就 發(fā) 現(xiàn) 一 位 感 染 新 型 冠 狀 病 毒 （

2、Coronavirus） 而 導(dǎo) 致 腎功 能 衰 竭 的 急 性 呼 吸 系 統(tǒng) 綜 合 癥 患 者 發(fā) 出 全 球 警 告 。n 世 衛(wèi) 組 織 目 前 沒 有 就 此 事 件 發(fā) 出 旅 行 禁 令 。n 世 衛(wèi) 組 織 9月 28日 表 示 ， 近 期 出 現(xiàn) 的 一 種 新 型 冠 狀 病 毒 “ 不 會(huì) 輕 易 人 傳 人 ” 。 病 原 學(xué) 新 型 冠 狀 病 毒 的 結(jié) 構(gòu) 、 性 狀 、生 物 學(xué) 和 分 子 生 物 學(xué) 特 征 隨 著研 究 的 深 入 ， 有 待 于 進(jìn) 一 步 闡述 和 鑒 別 。 病 原 學(xué) 病 原 學(xué) n SARS 冠 狀 病 毒 (SARS-Cov

3、)， 屬 于 巢 狀 病 毒 目 (Order: Nidovirales),冠 病 毒 科 (Family: Coronaviridae)， 冠 狀 病毒 屬 (Genus: Coronavirus)。 根 據(jù) 其 基 因 組 結(jié) 構(gòu) 分 類 ， 它 屬于 單 鏈 正 義 RNA 病 毒 (+)sense, ssRNA Virus。n 成 熟 的 冠 狀 病 毒 顆 粒 直 徑 約 為 60 至 220nm 不 等 。 其 形 態(tài) 學(xué) 上 最 顯 著 的 特 征 在 于 ， 在 病 毒 包 膜 (envelope)外 ， 有 明 顯 的棒 狀 膜 外 粒 子 ( club-shaped pep

4、lomers)。 這 一 酷 似 中世 紀(jì) 歐 洲 帝 王 王 冠 (crown)的 結(jié) 構(gòu) ， 正 是 其 ” 名 字 ” - Coronavirus 的 來 源 。 病 原 學(xué)n S蛋 白 （ spike-protein） 即 伸 出 包 膜 的 棒 -球 形 的 糖 蛋 白 ， 它 在 病毒 與 宿 主 細(xì) 胞 表 面 受 體 結(jié) 合 及 介 導(dǎo) 病 毒 包 膜 和 細(xì) 胞 膜 融 合 并 進(jìn) 入 細(xì) 胞 的過 程 中 ， 起 關(guān) 鍵 性 作 用 ， 也 是 冠 狀 病 毒 主 要 的 抗 原 蛋 白 。n HE蛋 白 構(gòu) 成 包 膜 的 短 突 起 ， 其 可 能 與 冠 狀 病 毒

5、早 期 吸 附 有 關(guān) ， 某 些 CoV的 HE蛋 白 可 引 起 紅 細(xì) 胞 凝 集 及 對(duì) 紅 細(xì) 胞 產(chǎn) 生 吸 附n M蛋 白 則 是 一 種 跨 膜 蛋 白 ， 在 病 毒 的 包 膜 形 成 與 出 芽 (budding)過 程 中 起重 要 作 用 。n E蛋 白 是 一 種 相 對(duì) 較 小 的 蛋 白 質(zhì) ， 主 要 散 在 分 布 于 病 毒 包 膜 上 。 n N蛋 白 是 一 種 堿 性 磷 蛋 白 ， 其 中 央 區(qū) 同 基 因 組 RNA結(jié) 合 ， 形 成 卷 曲 的 核 衣殼 蛋 白 病 原 學(xué) 流 行 病 學(xué) 流 行 病 學(xué)n 目 前 已 經(jīng) 報(bào) 告 的 兩 例

6、 病 例 沒 有 發(fā) 現(xiàn) 人 間 傳 播 ， 傳 染 源 不 明 。 因 該 病以 中 東 國(guó) 家 為 首 發(fā) 地 區(qū) ， 密 切 監(jiān) 測(cè) 來 自 該 地 區(qū) 的 輸 入 性 病 例 。n 截 止 2012年 9月 25日 ， 新 型 冠 狀 病 毒 感 染 地 區(qū) 和 可 能 發(fā) 生 感 染 傳 播 的地 區(qū) 包 括 卡 塔 爾 、 沙 特 阿 拉 伯 兩 個(gè) 國(guó) 家 。 流 行 病 學(xué) 發(fā) 病 機(jī) 制 和 病 理 發(fā) 病 機(jī) 制 和 病 理 可 以 發(fā) 生 急 性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 和 急 性 腎 功 能 衰 竭 等多 器 官 功 能 衰 竭 。 發(fā) 病 機(jī) 制 和 病 理 發(fā)

7、病 機(jī) 制 和 病 理 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 1、 潛 伏 期 ：據(jù) WHO報(bào) 道 ， 該 病 的 潛 伏 期 為 10天 左 右 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 臨 床 表 現(xiàn) ： 突 然 起 病 ， 高 熱 ， 體 溫 可 達(dá) 39-40 。p 可 有 畏 寒 、 寒 戰(zhàn) 、 頭 痛 、 全 身 肌 肉 關(guān) 節(jié) 酸 痛 、 乏 力 ， 食 欲 減 退 等 流 感 樣 全 身癥 狀 。 在 肺 炎 基 礎(chǔ) 上 ， 臨 床 病 變 進(jìn) 展 迅 速 ， 很 快 發(fā) 展 為 呼 吸 衰 竭 、 急 性 呼 吸窘 迫 綜 合 征

8、（ ARDS） 或 多 器 官 功 能 衰 竭 （ MODS） ， 特 別 是 腎 功 能 衰 竭 ， 甚 至危 及 生 命 。 p 目 前 尚 無 法 確 定 有 無 輕 癥 患 者 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 發(fā) 生 肺 炎 者 影 像 學(xué) 檢 查 可 見 肺 內(nèi) 片 狀 影 像 ，合 并 ARDS者 片 狀 影 像 廣 泛 ， 進(jìn) 展 迅 速 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 1、 一 般 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 。p （ 1） 外 周 血 常 規(guī) ： 白 細(xì) 胞 總 數(shù) 一 般 不 高 。p （ 2） 血 生 化 檢 查 ： 肌 酸 激 酶 、 天 門 冬 氨 酸

9、 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 、 丙 氨 酸 氨 基 轉(zhuǎn) 移 酶 、乳 酸 脫 氫 酶 、 肌 酐 等 可 能 會(huì) 升 高 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 2、 病 原 學(xué) 相 關(guān) 檢 查 。p 主 要 包 括 病 毒 分 離 、 病 毒 抗 原 、 核 算 和 抗 體 檢 測(cè) 。p 病 毒 分 離 為 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 測(cè) “ 金 標(biāo) 準(zhǔn) ” ， 病 毒 核 酸 檢 測(cè)可 以 用 于 早 期 診 斷 ； p 抗 體 檢 測(cè) 可 以 用 于 回 顧 性 調(diào) 查 ， 但 對(duì) 于 病 例 的 早 期診 斷 意 義 不 大 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 2、 病 原 學(xué) 相 關(guān) 檢

10、查 。p 目 前 全 球 范 圍 內(nèi) 的 檢 測(cè) 方 法 主 要 是 病 毒 分 離 和 核 酸擴(kuò) 增 。p 建 議 在 新 冠 狀 病 毒 發(fā) 病 早 期 ， 采 用 多 種 標(biāo) 本 （ 咽 拭子 、 鼻 拭 子 、 鼻 咽 或 氣 管 抽 取 物 、 痰 或 肺 組 織 ， 以 及 血 液 和 糞 便 ） 檢 測(cè) 以 提 高 檢 出 率 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 n 以 RT-PCR（ 最 好 采 用 real-time RT-PCR） 法 檢 測(cè) 呼 吸 道 標(biāo) 本 中 的 新冠 狀 病 毒 核 酸 。n 病 毒 核 酸 檢 測(cè) 的 特 異 性 和 敏 感 性 最 好

11、， 且 能 快 速 區(qū) 分 病 毒 類 型 和 亞型 ， 一 般 能 在 4-6小 時(shí) 內(nèi) 獲 得 結(jié) 果 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 n 從 呼 吸 道 標(biāo) 本 中 分 離 出 新 型 冠 狀 病 毒 ， 但 一 般 呼 吸 道 冠 狀 病 毒 在 細(xì)胞 中 分 離 培 養(yǎng) 較 為 困 難 ， 而 且 需 要 在 指 定 級(jí) 別 （ 三 級(jí) ） 的 生 物 安 全實(shí) 驗(yàn) 室 進(jìn) 行 。 參 照 WHO有 關(guān) 標(biāo) 準(zhǔn) 流 程 。 臨 床 表 現(xiàn) 和 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 n 檢 測(cè) 新 冠 狀 病 毒 特 異 性 Igm和 IgG抗 體 水 平 。n 動(dòng) 態(tài) 檢 測(cè) 的 IgG抗

12、 體 水 平 恢 復(fù) 期 比 急 性 期 有 4倍 或 以 上 升 高 有 回 顧 性診 斷 意 義 ， 但 目 前 尚 無 特 異 性 抗 原 ， 這 一 檢 測(cè) 難 以 在 近 期 內(nèi) 實(shí) 施 微量 中 和 實(shí) 驗(yàn) 。 臨 床 診 斷 臨 床 診 斷 p 患 者 符 合 臨 床 表 現(xiàn) 和 流 行 病 學(xué) 史 ， 但 尚 無 實(shí) 驗(yàn) 室 確 認(rèn) 依 據(jù) 。WHO于 9月 25日 對(duì) 這 一 新 型 冠 狀 病 毒 所 致 感染 的 病 例 分 別 作 出 了 以 下 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 。 臨 床 診 斷 p 1、 臨 床 表 現(xiàn) ： 難 以 用 其 他 病 原 感 染 解 釋 的 急 性 呼

13、 吸 道 感染 ： 體 溫 38 、 咳 嗽 ； 有 胸 部 影 像 學(xué) 改 變 、 腎 功 能 改變 等 。p 2、 流 行 病 學(xué) 史 ： 在 新 冠 狀 病 毒 感 染 病 例 報(bào) 告 或 流 行 地 區(qū)有 旅 游 或 居 住 史 ； p 發(fā) 病 前 10天 內(nèi) 與 疑 似 或 確 診 發(fā) 病 患 者 有 密 切 接 觸 史 。 臨 床 診 斷 p滿 足 疑 似 病 例 標(biāo) 準(zhǔn) ， 且 新 型冠 狀 病 毒 病 原 學(xué) 檢 測(cè) 陽(yáng) 性 。 鑒 別 診 斷 鑒 別 診 斷也 要 與 特 殊 的 非 感 染 性 疾 病 （ 風(fēng) 濕 免 疫 病 ） 進(jìn) 行 鑒別 。 治 療 治 療 1、 根

14、據(jù) 病 情 嚴(yán) 重 程 度 評(píng) 估 確 定 治 療 場(chǎng) 所 ： 疑似 和 確 診 病 例 應(yīng) 盡 早 住 院 治 療 ； 如 果 病 情 進(jìn) 展 迅 速 ， 則 應(yīng) 盡 早 入 ICU治 療 。 同 時(shí) ，實(shí) 施 有 效 的 隔 離 和 防 護(hù) 措 施 。 治 療 2、 一 般 治 療 與 密 切 監(jiān) 測(cè) 。（ 1） 臥 床 休 息 ， 維 持 水 、 電 解 質(zhì) 平 衡 ， 密 切 監(jiān) 測(cè) 病 情 變 化 。（ 2） 定 期 復(fù) 查 血 常 規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 血 生 化 及 胸 部 影 像 。（ 3） 根 據(jù) 脈 氧 飽 和 度 的 變 化 ， 及 時(shí) 給 與 有 效 氧 療 措 施

15、， 包 括 鼻 導(dǎo) 管 、 面 罩 、 無 創(chuàng) 或 有 創(chuàng) 通 氣 等 措 施 。 治 療 3、 抗 病 毒 治 療 ：目 前 尚 無 有 效 的 抗 冠 狀 病 毒 藥 物 ， 因 為 利 巴 韋 林 對(duì)SARS-CoV無 明 顯 療 效 ， 推 測(cè) 對(duì) 新 冠 狀 病 毒 的 療 效 難以 奏 效 。 其 他 抗 病 毒 藥 物 的 療 效 尚 待 探 索 。 治 療 4、 抗 菌 藥 物 治 療 ： 避 免 盲 目 或 不 恰 當(dāng) 使 用 抗 菌藥 物 。 僅 在 繼 發(fā) 細(xì) 菌 感 染 時(shí) 應(yīng) 用 。5、 中 醫(yī) 中 藥 治 療 ： 依 據(jù) 中 醫(yī) 學(xué) “ 外 感 熱 病 、 風(fēng)溫 肺

16、 熱 病 ” 的 辯 證 論 治 規(guī) 律 進(jìn) 行 。 治 療 n 主 癥 ： 發(fā) 熱 或 惡 寒 ， 咳 嗽 ， 喘 促 ， 痰 白 等 。n 治 法 ： 祛 邪 宣 肺 ， 止 咳 平 喘 n 主 癥 ： 高 熱 ， 咳 嗽 ， 喘 悶 ， 黃 痰 ， 腑 脹 便 秘 等 。n 治 法 ： 清 熱 化 痰 ， 宣 肺 定 喘 。 治 療 n 主 癥 ： 恢 復(fù) 期 低 熱 ， 咳 嗽 ， 乏 力 倦 怠 等 。n 治 法 ： 扶 正 祛 邪 。n 推 薦 方 劑 ： 補(bǔ) 中 益 氣 湯 或 青 嵩 鱉 甲 湯 加 減 。 治 療 p 對(duì) 重 癥 和 危 重 癥 病 例 ， 其 治 療 原 則 詳 見 衛(wèi) 生 部 重 癥 流 感 病 例 治 療 措 施 。p 在 對(duì) 癥 治 療 的 基 礎(chǔ) 上 ， 防 治 并 發(fā) 癥 ， 并 進(jìn) 行 有 效 的 器 官 功 能 支 持 。p 實(shí) 施 有 效 的 呼 吸 支 持 （ 包 括 氧 療 、 無 創(chuàng) /有 創(chuàng) 通 氣 ） 、 循 環(huán) 支 持 和 腎 臟支 持 等 。 出 院 標(biāo) 準(zhǔn) 出 院 標(biāo) 準(zhǔn)