護(hù)理不良事件的預(yù)防與處理

《護(hù)理不良事件的預(yù)防與處理》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理不良事件的預(yù)防與處理（67頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、臨 床 護(hù) 理 不 良 事 件 的 預(yù) 防 和 處理霍 邱 二 院 護(hù) 理 部二 0一 六 年 八 月 護(hù) 理 不 良 事 件 的 概 念 不 良 事 件 ： 傷 害 事 件 并 非 由 原 有 疾 病 所 致 ， 而 是 由于 醫(yī) 療 護(hù) 理 行 為 造 成 患 者 死 亡 、 住 院 時(shí) 間延 長 ， 或 離 院 時(shí) 仍 帶 有 某 種 程 度 的 失 能 ，分 為 可 預(yù) 防 性 不 良 事 件 （ 醫(yī) 療 中 由 于 未 能 防 范 的 差 錯(cuò)或 設(shè) 備 故 障 造 成 的 損 傷 ） 和 不 可 預(yù) 防 性 不 良 事 件 （ 正確 的 醫(yī) 療 行 為 造 成 的 不 可 預(yù) 防 的

2、 損 傷 ） 。 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 靜 脈 炎 的 定 義 靜 脈 炎 的 臨 床 表 現(xiàn) 靜 脈 輸 液 引 起 靜 脈 炎 的 原 因v機(jī) 械 性 : 機(jī) 械 性 靜 脈 炎v化 學(xué) 性 ： 化 學(xué) 性 靜 脈 炎v細(xì) 菌 性 ： 細(xì) 菌 性 靜 脈 炎 機(jī) 械 性 靜

3、 脈 炎 癥 狀 ： 穿 刺 靜 脈 出 現(xiàn) 紅 ,痛 。 主 要 原 因 : 1、 不 恰 當(dāng) 的 固 定 方 法 . 2、 選 用 的 穿 刺 針 導(dǎo) 管 管 徑 太 粗 . 3、 穿 刺 部 位 太 接 近 關(guān) 節(jié) 處 . 化 學(xué) 性 靜 脈 炎 癥 狀 ： 穿 刺 靜 脈 順 走 行 方 向 發(fā) 紅 ,局 部壓 痛 。 主 要 原 因 : l 藥 物 稀 釋 不 足l 輸 液 的 酸 堿 度 過 高l 溶 液 的 濃 度 過 高l 留 置 針 材 質(zhì) 的 差 異 性 細(xì) 菌 性 靜 脈 炎 癥 狀 ： 穿 刺 靜 脈 出 現(xiàn) 紅 、 腫 、 痛 ,靜 脈 變硬 ， 有 時(shí) 可 見 分

4、泌 物 ,嚴(yán) 重 可 導(dǎo) 致 發(fā) 熱 。 主 要 原 因 :l消 毒 方 法 不 正 確l穿 刺 技 術(shù) 不 佳l輸 液 套 管 無 菌 狀 態(tài) 的 破 壞l導(dǎo) 管 留 置 時(shí) 間 過 長 (通 常 72 h) 機(jī) 械 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防機(jī) 械 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防 ： v1、 選 擇 合 適 的 部 位 。v2、 操 作 人 員 技 術(shù) 熟 練 。v3、 使 用 透 明 敷 料 固 定 留 置 針 化 學(xué) 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防化 學(xué) 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防 ： 1、 選 擇 合 適 的 靜 脈 輸 液 方 式 。 2、 在 允 許 的 前 提 下 ， 充 分 稀 釋

5、輸 注 的 藥 液 ， 緩 慢 滴 注 。 3、 輸 入 刺 激 性 藥 物 前 后 ， 用 生 理 鹽 水 沖 管 。 4、 輸 入 刺 激 性 藥 物 前 ， 一 定 要 證 實(shí) 針 頭 在 血 管 內(nèi) . 5、 輸 液 人 員 應(yīng) 熟 悉 藥 物 的 pH 值 、 作 用 及 安 全 稀 釋 量 , 并 注 意 給 藥 的 具 體 方 式 及 輸 液 速 度 。 6、 美 國 疾 病 控 制 預(yù) 防 中 心 (CDC) 與 靜 脈 輸 液 協(xié) 會 ( IN S) 建 議 使 用 聚 氨 酯 或 硅 膠 材 質(zhì) 的 導(dǎo) 管 針 。 若 患 者 有 過 敏 反應(yīng) , 應(yīng) 更 換 不 同 材

6、質(zhì) 的 導(dǎo) 管 。 細(xì) 菌 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防 LOGO 細(xì) 菌 性 靜 脈 炎 的 預(yù) 防 ：1、 外 周 留 置 針 的 每 72 96 h 更 換 。2、 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 操 作 原 則 新 觀 點(diǎn) 。3、 根 據(jù) 護(hù) 理 規(guī) 范 , 正 壓 沖 洗 導(dǎo) 管 ,避 免 血 塊在 導(dǎo) 管 內(nèi) 形 成 , 導(dǎo) 致 細(xì) 菌 滋 生 。 靜 脈 炎 的 預(yù) 防 （ 小 結(jié) ） LOGO u嚴(yán) 格 無 菌 操 作 。u正 確 掌 握 給 藥 方 法 ， 嚴(yán) 格 控 制 藥 物 濃 度 和輸 液 速 度 。u選 擇 適 宜 的 輸 液 方 式 ， 有 計(jì) 劃 地 更 換 輸 液部

7、 位 ， 以 保 護(hù) 靜 脈 。u合 理 選 擇 輸 液 用 具 ， 妥 善 固 定 。u 加 強(qiáng) 巡 視 。 靜 脈 炎 的 處 理 LOGO 立 即 停 止 在 患 肢 靜 脈 輸 液 ， 抬 高 患 肢 并 制動(dòng) 。局 部 處 理 ： 濕 敷 、 封 閉 。物 理 療 法 。對 合 并 感 染 者 ， 按 醫(yī) 囑 給 予 抗 生 素 治 療 。對 營 養(yǎng) 不 良 、 免 疫 力 低 下 患者 ， 應(yīng) 加 強(qiáng) 營 養(yǎng) 。密 切 觀 察 。 輸 液 外 滲 概 念 LOGO l輸 液 外 滲 ：靜 脈 用 藥 期 間 ， 藥 液 從 血 管 漏 出 進(jìn) 入 血 管 周圍 組 織 。 法

8、律 、 法 規(guī) ！ ！ ！ LOGO 我 國 醫(yī) 療 事 故 分 級 標(biāo) 準(zhǔn) （ 試 行 ） 規(guī) 定 ： 局 部 注 射 造 成 組 織 壞 死 ，l 成 人 大 于 體 表 面 積 2%l 兒 童 大 于 體 表 面 積 5% 屬 于 四 級 醫(yī) 療 事 故 。 輸 液 外 滲 的 臨 床 表 現(xiàn) LOGO u 疼 痛u 水 皰u 皮 膚 發(fā) 黑 變 硬u 黑 色 結(jié) 痂u 潰 瘍 病 人 藥 物 疾 病技 術(shù)技 術(shù)部 位 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 -病 人 LOGO u嬰 幼 兒u老 年 人u無 法 溝 通 的 病 人 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 - 藥

9、 液 LOGO u 酸 堿 度u 滲 透 壓u 濃 度u 對 細(xì) 胞 代 謝 的 影 響 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 - 疾 病u癌 癥u外 周 血 管 疾 病u糖 尿 病u上 腔 靜 脈 綜 合 征u反 復(fù) 靜 脈 注 射 及 輸 液u乳 房 根 治 術(shù) 、 腋 窩 手 術(shù) 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 - 技 術(shù)u 沒 有 經(jīng) 驗(yàn) 、 年 資 低 的 護(hù) 士 進(jìn) 行 化 療 操 作 。u 未 做 到 定 時(shí) 巡 視 靜 脈 通 道 。u 護(hù) 理 人 員 對 藥 物 的 特 性 及 使 用 方 法 缺 乏 了 解 。u 選 用 鋼 針 輸 液 。u 用 敷 料 覆 蓋 穿 刺 部 位 ， 影

10、 響 觀 察 。 u 用 力 推 注 化 療 藥 液 ， 或 使 用 注 射 泵 及 輸 液 泵 。u 同 一 部 位 多 次 穿 刺 。 外 滲 的 危 險(xiǎn) 因 素 - 部 位u選 用 了 局 部 血 管 有 病 變 的 肢 體 （ 如 ： 淋 巴水 腫 、 曾 接 受 化 療 ） 。u外 周 靜 脈 較 中 心 靜 脈 容 易 發(fā) 生 外 滲 。u選 用 了 有 靜 脈 炎 的 靜 脈 ， 由 于 血 管 收 縮 ，導(dǎo) 致 血 管 內(nèi) 壁 壓 力 增 加 ， 而 發(fā) 生 外 滲 。u關(guān) 節(jié) 、 皮 下 組 織 少 的 部 位 一 旦 外 滲 會 造 成嚴(yán) 重 損 傷 、 降 低 關(guān) 節(jié) 功

11、 能 。 輸 液 外 滲 的 預(yù) 防u 加 強(qiáng) 培 訓(xùn) （ 技 能 、 相 關(guān) 知 識 等 ）u 病 人 宣 教u 管 理 制 度 的 落 實(shí)u 加 強(qiáng) 巡 視 ， 每 班 需 詳 細(xì) 床 邊 交 班 。u 責(zé) 任 心 外 滲 處 理 (一 ) 緊 急 處 理u 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 或 者 懷 疑 刺 激 性 藥 物 滲 漏 到血 管 外 ,須 立 即 停 止 注 射 。u利 用 原 針 頭 接 無 菌 注 射 器 進(jìn) 行 多 方 向強(qiáng) 力 抽 吸 ， 盡 可 能 將 針 頭 及 皮 下 藥 液吸 出 ,拔 針 后 用 干 棉 球 按 壓 3 min左 右 。 外 滲 處 理 (一 ) LOGO

12、 根 據(jù) 情 況 局 部 封 閉u用 NS20ml+地 塞 米 松 10mg+2%利 多 卡 因 10ml在 超 出 外 滲 部 位 0.5-1cm處 進(jìn) 行 局 部 封 閉 ，1次 /天 ， 連 續(xù) 3天 。 u特 效 解 毒 劑 拮 抗 劑 外 滲 處 理 （ 二 ）一 般 處 理 程 序u 停 止 輸 液 。u 用 筆 標(biāo) 記 外 滲 面 積 。 （ 以 后 做 對 比 ）u 盡 量 從 靜 脈 留 置 針 中 抽 吸 殘 余 藥 液 和 血 液 后 拔 針 。u 如 可 能 抬 高 局 部 ， 減 輕 水 腫 ， 增 加 局 部 血 液 循 環(huán) ，促 進(jìn) 外 滲 藥 液 吸 收 。u

13、避 免 局 部 受 壓 ， 即 使 輕 微 的 壓 力 也 可 能 引 起 的 外 滲面 積 擴(kuò) 大 。u 根 據(jù) 藥 物 選 擇 熱 敷 或 冷 敷 。 u 觀 察 記 錄 。u 尋 求 富 有 處 理 外 滲 經(jīng) 驗(yàn) 人 員 的 幫 助 。 外 滲 處 理 （ 三 ）小 范 圍 外 滲 ， 藥 液 對 組 織 刺 激 性 小 、 容易 吸 收 ：熱 敷 ， 促 進(jìn) 擴(kuò) 散 吸 收 ?；?50%的 硫 酸 鎂 、 95%的 酒 精 持 續(xù) 濕 敷 .藥 液 對 組 織 有 刺 激 性 ：冷 敷 或 保 溫 .對 長 春 新 堿 和 血 管 收 縮 藥 物 則 應(yīng) 早 期 采 取 保 溫 、

14、熱 敷 . 外 滲 處 理 （ 三 ） LOGO 局 部 保 護(hù) 防 止 磨 擦 及 受 壓u 期 及 期 水 皰 常 規(guī) 消 毒 后 貼 美 皮 康保 護(hù)u 期 局 部 加 強(qiáng) 換 藥u 患 肢 水 平 抬 高 制 動(dòng) 外 滲 處 理 （ 三 ） LOGO 水 泡 的 處 理 （ 小 水 泡 ）u對 多 發(fā) 性 小 水 泡 注 意 保 持 水 泡 的 完整 性u避 免 摩 擦 和 熱 敷u保 持 局 部 清 潔 并 抬 高 局 部 肢 體u每 天 用 碘 伏 消 毒 、 生 理 鹽 水 沖 洗 后貼 水 膠 體 薄 膜 敷 料 ， 讓 水 泡 自 然 吸收 。 外 滲 處 理 （ 三 ）

15、 LOGO 水 泡 的 處 理 （ 大 水 泡 直 徑 1cm以 上 ）u傷 口 消 毒u12號 針 頭 在 水 泡 的 邊 緣 刺 破 水 泡u無 菌 紗 布 覆 蓋 ， 吸 干 滲 液u黏 貼 水 凝 膠 片 狀 敷 料 外 滲 處 理 （ 三 ） LOGO 潰 瘍 形 成 的 處 理u生 理 鹽 水 清 潔 傷 口u根 據(jù) 傷 口 情 況 選 擇 合 適 敷 料u抬 高 患 肢u禁 止 在 患 側(cè) 肢 體 靜 脈 注 射 ， 患 處 勿 受 壓u必 要 時(shí) 手 術(shù) 治 療 特 殊 藥 物 的 外 滲 處 理（ 1） 血 管 收 縮 性 藥 物（ 2） 甘 露 醇（ 3） 鈣 劑（ 4

16、） 高 滲 溶 液（ 5） 解 抗 藥 物 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 管 道 脫 落 的 危 險(xiǎn) 因 素 導(dǎo) 管 質(zhì) 量 差 ， 不 配 套 管 道 受 壓 、 扭 曲 患 者 不 合 作 、 不 理 解 或 無 法 忍 受 不 適 ， 擅 自 拔 掉 。 意 識 不 清 、 躁 動(dòng) 患 者 無 約 束 措 施 。 管 道 固 定 不 妥 ,連 接 處 連 接 不 緊 密 。 翻 身 、 移 動(dòng) 患 者 時(shí) ,活 動(dòng) 幅 度 過 大 ,管 道 受 牽

17、 拉 。 固 定 帶 不 合 適 或 固 定 太 松 患 者 穿 衣 、 吃 飯 等 活 動(dòng) 時(shí) 不 小 心 拔 除 。 護(hù) 士 做 其 他 操 作 時(shí) ,將 管 道 一 起 拉 出 。 管 道 脫 落 的 預(yù) 防 使 用 前 檢 查 物 品 質(zhì) 量 。 妥 善 固 定 ， 定 期 巡 視 ， 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 交 接 班制 度 。 健 康 宣 教 。 嚴(yán) 守 操 作 規(guī) 程 。 加 強(qiáng) 培 訓(xùn) ， 提 高 風(fēng) 險(xiǎn) 意 識 。 不 同 管 道 護(hù) 理 需 要 不 同 資 質(zhì) 的 護(hù) 理 人 員 。 各 種 導(dǎo) 管 脫 落 處 理 措 施 傷 口 引 流 管 胸 腔 閉 式 引 流 管 “ T”

18、管 胃 管 導(dǎo) 尿 管 氣 管 導(dǎo) 管 PICC管 /深 靜 脈 置 管 、 動(dòng) 靜 脈 置 管 自 控 鎮(zhèn) 痛 泵 （ PCA） 導(dǎo) 管 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 墜 床 與 跌 倒 的 概 念 LOGOv患 者 墜 床 或 跌 倒 (patient fall)是 非 故意 事 件 ， 指 人 體 從 高 處 墜 落 到 低 處 或 在走 動(dòng) 時(shí) 突 然 倒 地 。 墜 床 與 跌 倒 的 原 因健 康 功 能 問 題老 年 人環(huán) 境 設(shè) 施 安

19、 全酒 精 、 藥 物 影 響缺 乏 墜 床 、 跌 倒 的 風(fēng) 險(xiǎn) 防 備 意 識不 可 控 突 發(fā) 因 素 墜 床 與 跌 倒 的 預(yù) 防 LOGO 制 定 墜 床 、 跌 倒 風(fēng) 險(xiǎn) 因 素 的 科 學(xué) 評 估 方法制 定 預(yù) 防 墜 床 、 跌 倒 的 教 育 指 南消 除 環(huán) 境 設(shè) 施 安 全 的 風(fēng) 險(xiǎn) 隱 患墜 床 、 跌 倒 的 個(gè) 體 化 干 預(yù) 措 施使 用 安 全 輔 助 裝 置 并 保 證 提 高 患 者 安 全 LOGO 墜 床 與 跌 倒 的 處 理v 患 者 突 然 墜 床 或 跌 倒 ， 護(hù) 士 迅 速 趕 到 患 者身 邊 ， 同 時(shí) 立 即 報(bào) 告 醫(yī)

20、 師 ， 協(xié) 助 評 估 患 者意 識 、 受 傷 部 位 與 傷 情 、 安 全 狀 況 等 ， 初步 判 斷 跌 傷 原 因 和 認(rèn) 定 傷 情 。v 根 據(jù) 跌 傷 的 部 位 和 傷 情 采 取 相 應(yīng) 的 搬 運(yùn) 方法 ， 協(xié) 助 醫(yī) 師 對 患 者 進(jìn) 行 處 理 。v 了 解 患 者 跌 倒 的 情 況 ， 分 析 跌 到 原 因 ， 加強(qiáng) 巡 視 ， 向 患 者 及 家 屬 做 好 健 康 宣 教 ， 提高 防 范 意 識 。 v 填 寫 跌 倒 、 墜 床 報(bào) 告 表 ， 上 報(bào) 護(hù) 理 部 。 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12

21、345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 誤 吸 與 窒 息 的 概 念v 誤 吸 ： 指 進(jìn) 食 到 口 咽 部 的 食 物 或 返 流 的 胃 內(nèi) 容 物 不 能 及時(shí) 咽 下 或 吐 出 而 誤 人 氣 管 ， 刺 激 氣 道 引 起 嗆 咳 、 氣 喘 甚至 窒 息 。 這 些 物 質(zhì) 包 括 ： 唾 液 、 鼻 咽 部 分 泌 物 、 細(xì) 菌 、液 體 、 有 毒 物 質(zhì) 、 食 物 、 胃 內(nèi) 容 物 等 v 窒 息 （ asphyxia） ： 人 體 的 呼 吸 過 程 由 于 某 種 原 因 受 阻或 異 常 ， 所 產(chǎn) 生 的

22、 全 身 各 器 官 組 織 缺 氧 ， 二 氧 化 碳 潴 留而 引 起 的 組 織 細(xì) 胞 代 謝 障 礙 、 功 能 紊 亂 和 形 態(tài) 結(jié) 構(gòu) 損 傷的 病 理 狀 態(tài) 稱 為 窒 息 。 誤 吸 的 原 因 部 環(huán) 狀 肌 損 傷 及 食 管 括 約 肌 功 能 缺 失 胃 液 潴 留 量 大 鼻 飼 的 臥 位 胃 管 因 素 誤 吸 與 窒 息 的 高 危 因 素高 危 因 素 ： 意 識 障 礙 、 吞 咽 、 咳 嗽 發(fā) 射 障 礙 ， 嘔 吐 物不 能 有 效 排 出 。 鼻 飼 管 脫 出 或 食 物 反 流 。 頭 頸 部 手 術(shù) ， 氣 管 插 管 或 氣 管 切 開

23、 。 小 兒 、 年 老 、 體 弱 及 進(jìn) 食 過 快 者 等 。 誤 吸 與 窒 息 的 預(yù) 防v健 康 教 育 ： 高 危 患 者 及 家 屬v患 者 嘔 吐 時(shí) ， 應(yīng) 彎 腰 低 頭 或 頭 偏 于 一 側(cè) ，及 時(shí) 清 理 嘔 吐 物 。v對 可 能 誤 吸 的 高 危 患 者 采 取 相 應(yīng) 措 施 ： 床旁 備 抽 吸 等 急 救 裝 置 。 對 意 識 、 吞 咽 障 礙等 患 者 ， 護(hù) 士 應(yīng) 協(xié) 助 喂 食 ， 或 遵 醫(yī) 囑 管 飼流 針 ， 注 意 妥 善 固 定 管 道 ， 防 止 移 位 、 脫出 。 不 能 自 行 排 痰 的 患 者 ， 及 時(shí) 抽 吸 口

24、鼻 、呼 吸 道 分 泌 和 痰 液 、 保 持 呼 吸 道 通 暢 。 誤 吸 與 窒 息 的 處 理v 患 者 發(fā) 生 窒 息 ， 護(hù) 士 立 即 采 取 解 除 窒 息 的 措 施 ， 同 時(shí) 迅速 報(bào) 告 醫(yī) 師 ， 查 找 窒 息 的 原 因 。v 針 對 導(dǎo) 致 窒 息 的 原 因 采 取 相 應(yīng) 的 搶 救 措 施 ： 誤 吸 幼 兒 喉 部 異 物 咯 血 導(dǎo) 致 的 窒 息 頭 頸 部 手 術(shù) 或 氣 管 切 開 術(shù) 后 窒 息v 保 持 呼 吸 道 通 暢 因 痰 液 堵 塞 導(dǎo) 致 呼 吸 困 難 者 ， 應(yīng) 立 即吸 痰 ， 必 要 時(shí) 行 氣 管 內(nèi) 插 管 、 氣

25、管 切 開 術(shù) 。 v 做 好 記 錄 并 詳 細(xì) 交 接 班 。 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 與 感 染 壓 瘡 的 定 義v壓 瘡 是 身 體 某 一 部 位 過 度 受 壓 ， 由 壓 力 、剪 力 、 摩 擦 力 和 潮 濕 而 導(dǎo) 致 的 皮 膚 和 深 部組 織 的 潰 瘍 。 壓 瘡 的 原 因外 力壓 瘡圧 迫 摩 擦 剪 切對 外 力 敏 感 的 脆 弱 皮 膚低 營 養(yǎng) 骨 突 出 攣 縮 濕 潤 浮 腫 腳 后 跟 骶 尾 骨 肩

26、 背 部 或 枕 部45 mmHg 60 mmHg 30 mmHg30 mmHg 仰 臥 位 半 坐 位 + 持 續(xù) 不 變 的 壓 力300mmHg45mmHg LOGO腳 踝 30mmHg 30mmHg30mmHg 60mmHg 30mmHg臀 部 骨 頭 側(cè) 臥 位 肩 / 肩 胛 剪 切 力 身 體 與 床 墊 的 接 觸 面發(fā) 生 極 大 的 剪 切 力 LOGO 骨 筋 D0皮 膚 無 缺損 無 發(fā) 紅 脂 肪 D1持 續(xù) 發(fā) 紅 D2深 達(dá) 真 皮的 損 傷 D3深 達(dá) 皮 下組 織 的 損 傷 D4深 度 超 過 皮 下組 織 的 損 傷 D5深 達(dá) 關(guān) 節(jié) 腔 體 腔

27、或 著 深 度判 定 不 能 的 情 況 真 皮 壓 瘡 的 分 期 / Depth: 深 度 僅 有 發(fā) 紅 產(chǎn) 生皮 膚 上 無 損 傷 創(chuàng) 緣 與 創(chuàng) 底無 段 差 創(chuàng) 緣 與 創(chuàng) 底 有段 差 、 創(chuàng) 底 內(nèi) 有壞 死 的 脂 肪 層表 皮 創(chuàng) 底 內(nèi) 有壞 死 的 筋 膜 從 肌 腱 的 露 出 部 位到 足 關(guān) 節(jié) 的 朝 向 有竇 道 或 組 織 缺 損 常 規(guī) 預(yù) 防 壓 瘡 的 方 法減 壓 確 定 危 險(xiǎn) 因 素護(hù) 理 教 育皮 膚 護(hù) 理 ， 保 持皮 膚 衛(wèi) 生 ， 防 止 破 損觀 察 皮 膚 的 狀 態(tài) 常 規(guī) 預(yù) 防 壓 瘡 的 方 法 LOGO 壓 瘡 的 處

28、 理 LOGO v 第 期 皮 膚 完 整 、 發(fā) 紅 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 局 部 皮 膚 出 現(xiàn) 指 壓 不 褪 色 的 紅 斑 。 處 理 措 施 ： 避 免 繼 續(xù) 受 壓 ， 局 部 使 用 減 壓 貼 。 禁 按 摩 ， 避 免 摩 擦 。v 第 期 表 皮 或 真 皮 受 損 ， 但 尚 未 穿 透 真 皮 層 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 疼 痛 ， 水 皰 或 破 皮 。 處 理 措 施 ： 避 免 局 部 繼 續(xù) 受 壓 。 妥 善 處 理 創(chuàng) 面 。 促 進(jìn) 上 皮 組 織 修 復(fù) 。 壓 瘡 的 處 理 LOGO v 第 期 表 皮 或 真 皮 全 部 受 損 ， 穿

29、人 皮 下 組 織 ， 尚 未 穿 透 筋 膜 及肌 肉 層 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 有 不 規(guī) 則 的 深 凹 ， 傷 口 基 底 部 與 傷 口 邊 緣 連 接 處 可 能 有潛 行 ， 深 洞 ， 可 有 壞 死 組 織 及 滲 液 ， 傷 口 基 底 部 基 本 無 痛 感 處 理 措 施 ： 根 據(jù) 創(chuàng) 面 情 況 進(jìn) 行 換 藥 ， 保 持 局 部 清 潔 ， 必 要 時(shí) 清 創(chuàng) 。v 第 期 全 皮 層 損 害 ， 涉 及 筋 膜 、 肌 肉 、 骨 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 肌 肉 或 骨 暴 露 ， 可 有 壞 死 組 織 、 潛 行 、 瘺 管 ， 滲 出 液 較多 。 處

30、理 措 施 ： 清 創(chuàng) ， 去 除 壞 死 組 織 ； 促 進(jìn) 肉 芽 組 織 生 長 ， 必 要 時(shí) 進(jìn) 行手 術(shù) 治 療 。 護(hù) 理 不 良 事 件 有 哪 些 ？靜 脈 炎 與 靜 脈 輸 液 外 滲12345 6 燙 傷 與 燒 灼 傷壓 瘡誤 吸 與 窒 息墜 床 與 跌 倒導(dǎo) 管 脫 落 燙 傷 與 燒 灼 傷 LOGO v燙 傷 （ scald） ： 由 高 溫 液 體 （ 沸 水 、 熱油 ） 、 高 溫 固 體 （ 燒 熱 的 金 屬 等 ） 或 高 溫蒸 氣 等 所 致 損 傷 稱 為 燙 傷 。v由 火 焰 、 高 溫 固 體 和 強(qiáng) 輻 射 熱 引 起 的 損 傷稱 之 為 燒 傷 。 燙 傷 與 燒 傷 的 預(yù) 防v設(shè) 立 醒 目 的 標(biāo) 識 。v強(qiáng) 化 對 兒 童 和 老 人 的 安 全 宣 教 。v安 全 使 用 各 類 醫(yī) 療 電 器 。 燙 傷 與 燒 傷 的 處 理 LOGOv脫 離 熱 源 ， 采 取 冷 療 法 。v根 據(jù) 燙 傷 程 度 、 面 積 大 小 給 予 適 當(dāng) 處 理 。