老年人健康管理服務(wù)記錄表模板(衛(wèi)生局發(fā))

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1、 編號(hào)： 微山縣傅村街道 老年人健康管理服務(wù)記錄表 姓 名： 性 別： 男□ 女□ 出生日期： 住 址：傅村街道 村（居委會(huì)） 電子檔案號(hào)： 聯(lián)系電話： （本人、家屬）

2、年 度： 201 年 所患疾病名稱：高血壓□ 糖尿病□ 重精□ 結(jié)核病□ 冠心病□ 腦卒中□ 殘疾人□ 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 性 別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 0未知的性別 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號(hào) 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍 2非戶籍

3、 □ 民 族 01漢族 99少數(shù)民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH陰性：1否 2是 3不詳 □/□ 文化程度 1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中 8小學(xué)9文盲或半文盲 □ 職 業(yè) 0國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員 2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸

4、設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 6軍人 7不便分類的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè) □ 婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況 □ 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?hào): 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?hào): 3貧困救助 卡號(hào):

5、 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5全公費(fèi) 6全自費(fèi) 7其他 □/□/□ 藥物過(guò)敏史 1無(wú) 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1無(wú) 2化學(xué)品 3毒物 4射線 □/□/□ 既 往 史 疾病 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定

6、傳染病 12職業(yè)病 13其他 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 　月 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 　月 手 術(shù) 1無(wú) 2有：名稱① 時(shí)間 / 名稱 ② 時(shí)間 □ 外 傷 1無(wú) 2有：名稱①

7、 時(shí)間 / 名稱 ② 時(shí)間 □ 輸 血 1無(wú) 2有：原因① 時(shí)間 / 原因 ② 時(shí)間 □ 家 族 史 父 親 □/□/□/□/□/□ 母 親 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝

8、炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史 1無(wú) 2有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾 6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □/□/□/□/□/□ 家庭情況 戶主姓名 身份證號(hào) 家庭人口數(shù) 家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1. 與成年子女同住 2.與子孫三代（四代）同住 3.夫妻二人同住 4.獨(dú)居

9、 5.計(jì)劃生育特殊家庭 □ 生活環(huán)境* 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪 □ 燃料類型 1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他 □ 飲水 1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 廁所 1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁 □ 禽畜欄 1無(wú)

10、 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 □ 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時(shí)間： 年 月 日 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表 時(shí) 間 復(fù)核 方式 復(fù)核（更新）內(nèi)容 復(fù)核 （更新）人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

11、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表說(shuō)明 1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫(xiě)或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。 2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如20170101。 3. 核實(shí)方式可以為門(mén)診、家庭或電話核實(shí)。 4. 重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因XX原因，重新填寫(xiě)個(gè)人基本信息表”。 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表 姓名：

12、 編號(hào)□□□－□□□□□ 體 檢 日 期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢 查 項(xiàng) 目 醫(yī) 師 簽 名 癥 狀 1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他

13、 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 狀 況 體 溫 ℃ 脈 率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血 壓 左 側(cè) / mmHg 右 側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù)（BMI） Kg/m2 老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估* 1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意 □ 老年人生活自理能力自我評(píng)估* 1可自理（0～3分） 2

14、輕度依賴（4～8分） 3 中度依賴（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 □ 老年人 情感狀態(tài)* 1粗篩陰性 2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 □ 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □ 每次鍛煉時(shí)間 分鐘 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 年 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1葷素均衡

15、2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙　　　2已戒煙　　　 3吸煙 　 □ 日吸煙量 平均 支 開(kāi)始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開(kāi)始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是 2否 □ 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒

16、 ５其他 □/□/□/□ 職業(yè)病危害因素接觸史 1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） □ 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 □ 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 □ 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 □ 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 □ 其他 防護(hù)措施

17、1無(wú) 2有 □ 臟 器 功 能 口 腔 口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 □ 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) □/□ 咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽(tīng) 力 1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) □ 運(yùn)動(dòng)功能 1可順利完 2無(wú)法

18、獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作 □ 查 體 眼 底* 1正常 2異常 □ 皮 膚 1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 □ 鞏 膜 1正常 2 黃染 3充血 4其他 □ 淋巴結(jié) 1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 □

19、 肺 桶狀胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2異常 □ 羅 音：1無(wú) 　 2干羅音 3濕羅音 4其他 □ 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊 □ 雜音：1無(wú) 2有 □ 腹 部 壓痛：1無(wú) 2有

20、 □ 包塊：1無(wú) 2有 □ 肝大：1無(wú) 2有 □ 脾大：1無(wú) 2有 □ 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 □ 下肢水腫 1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)

21、對(duì)稱 　 □ 足背動(dòng)脈搏動(dòng)* 1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門(mén)指診* 1未及異常 2 觸痛 3包塊　4前列腺異常 5其他 　　 □ 乳 腺* 1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 □/□/□/□ 婦科* 外陰 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 陰道 1未見(jiàn)異常 2異常

22、 □ 宮頸 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 宮體 1未見(jiàn)異常 2異常 □ 附件 1未見(jiàn)異常 2異常

23、 □ 其 他* 輔 助 檢 查 血 型 ABO Rh* 血常規(guī) 血紅蛋白__________g/L 白細(xì)胞_______109/L 血小板______109/L 其他____________________________________ 尿常規(guī) 尿蛋白_________尿

24、糖_________尿酮體__________尿潛血___________ 其他_________________________________ 空腹血糖 ________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* ________________mg/dL 大便潛血* 1陰性 2陽(yáng)性　　　 □ 糖化血紅蛋白*

25、 % 乙型肝炎 表面抗原* 1陰性 2陽(yáng)性 □ 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血鉀濃度

26、 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 心電圖 1正常 2 ST-T改變 3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動(dòng)過(guò)速 5竇性心動(dòng)過(guò)緩 6早搏 7房顫 8房室傳導(dǎo)阻滯 9其他 □/□/□/□/□/□/□/

27、□ 胸部X線片* 1正常 2異常 □ B 超 腹部B超： 1正常2異常 □ □□ 其他 1正常 2異常 □ 宮頸涂片* 1正常 2異常 □ 其 他*

28、 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問(wèn) 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 □/□/□/□/□ 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□ 心血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7高血壓 8夾層動(dòng)脈瘤 9動(dòng)脈閉塞性疾病

29、10其他 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 □/□/□ □/□/□ 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2 阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他 □/□/□ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病 3 慢性支氣管炎4 慢性阻塞性肺氣腫5 惡性腫瘤

30、 6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他 □/□/□ 住院治療情況 住院史 入/出院日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號(hào) / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號(hào) / / 主要用藥情況 藥物名稱 用法 用量 用藥時(shí)間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 3 4 5 6 非免疫規(guī)劃

31、預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機(jī)構(gòu) 1 2 3 健 康 評(píng) 價(jià) 1體檢無(wú)異常 □ 2有異常 異常1 　　　　　　　　　　　　　　 異常2 　　　　　　　　　　　　　　 異常3 　　　　　　　　　　　 　　　 異常4 　　　　　　　 　　　　　　　 健 康 指 導(dǎo)

32、 1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 □/□/□ 危險(xiǎn)因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) Kg ） 6建議接種疫苗 7其他 結(jié) 果 反 饋 以上體檢結(jié)果、健康評(píng)價(jià)已面對(duì)面反饋本人（家屬），并已進(jìn)行健康指導(dǎo)。 簽字： （本人）/ （家屬）

33、 反饋人簽字： 反饋時(shí)間： 年 月 日 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評(píng)估表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 評(píng)估日期 年 月 日 評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分 程度等級(jí) 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷評(píng)分 進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng) 獨(dú)立

34、完成 — 需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等 完全需要幫助 評(píng)分 0 0 3 5 梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須、洗澡等活動(dòng) 獨(dú)立完成 能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助 在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng) 完全需要幫助 評(píng)分 0 1 3 7 穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng) 獨(dú)立完成 — 需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣 完全需要幫助 評(píng)分 0 0 3 5 如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控 不需協(xié)助，可自控 偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具 經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具 完全失禁

35、，完全需要幫助 評(píng)分 0 1 5 10 活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng) 獨(dú)立完成所有活動(dòng) 借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等 借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯 臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助 評(píng)分 0 1 5 10 總 得 分： 評(píng)價(jià)醫(yī)生簽名： 該表為自評(píng)表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理。 老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 請(qǐng)根據(jù)近一年的體驗(yàn)和感覺(jué)，回答以下問(wèn)題。 沒(méi)有（根本/從來(lái)沒(méi)有） 很少（有一

36、點(diǎn)/偶爾） 有時(shí)（有些/少數(shù)時(shí)間） 經(jīng)常（相當(dāng)/多數(shù)時(shí)間） 總是（非常/每天） (1)您精力充沛嗎？（指精神頭足，樂(lè)于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動(dòng)一下或做一點(diǎn)家務(wù)勞動(dòng)就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ 1 2 3 4 5 (4)您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?（指說(shuō)話沒(méi)有力氣） 1 2 3 4 5 (5)您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎?（指心情不愉快，情緒低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?（指遇事是否心情緊張） 1 2 3

37、 4 5 (7)您因?yàn)樯顮顟B(tài)改變而感到孤獨(dú)、失落嗎？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎? 1 2 3 4 5 (9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺(jué)身體沉重)【BMI指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）】 1 (BMI＜24) 2 (24≤BMI＜25) 3 (25≤BMI＜26) 4 (26≤BMI＜28) 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干澀嗎? 1 2 3 4 5 (11)您手腳發(fā)涼嗎?（不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上

38、腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等） 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)） 1 一年＜2次 2 一年感冒2-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 幾乎每月都感冒 (15)您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎? 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17)您容易過(guò)敏嗎?(對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時(shí)) 1 從來(lái)沒(méi)有

39、 2 一年1、2次 3 一年3、4次 4 一年5、6次 5每次遇到上述原因都過(guò)敏 (18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚在不知不覺(jué)中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?（指皮膚在沒(méi)有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況） 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過(guò)后皮膚的反應(yīng)） 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎? 1 2 3 4 5 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺(jué)嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有

40、油膩感或者油亮發(fā)光嗎?（指臉上或鼻子） 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點(diǎn)嗎? 1 2 3 4 5 (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2 3 4 5 (26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?（指口苦或口臭） 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹圍<80cm，相當(dāng)于2.4尺） 2(腹圍80-85cm，2.4-2.55尺) 3(腹圍86-90cm，2.56-2.7尺) 4(腹圍91-105cm，2.71 -3

41、.15尺) 5（腹圍>105cm 或3.15尺） (29)您吃(喝)涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的食物后會(huì)不舒服） 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺(jué)嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎? 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺(jué)嗎?（如果自我感覺(jué)不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫(xiě)） 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？（可由調(diào)查員輔助觀察后填寫(xiě)） 1 2 3 4 5 體質(zhì)類型 平和質(zhì)

42、氣虛質(zhì) 陽(yáng)虛質(zhì) 陰虛質(zhì) 痰濕質(zhì) 濕熱質(zhì) 血瘀質(zhì) 氣郁質(zhì) 特稟質(zhì) 體質(zhì)辨識(shí) 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 1.得分 2.是 3.傾向是 中 醫(yī) 藥 保 健 指 導(dǎo) 1.情志調(diào)攝 1.

43、情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 1.情志調(diào)攝 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 2.飲食調(diào)養(yǎng) 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 3.起居調(diào)攝 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 4.運(yùn)動(dòng)保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健

44、 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 6.其他： 填表日期 醫(yī)生簽名 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)表 體質(zhì)類型及對(duì)應(yīng)條目 條 件 判定結(jié)果 氣虛質(zhì)（2）（3）（4）（14） 各條目得分相加≥11分 是 陽(yáng)虛質(zhì)（11）（12）（13）（29） 陰虛質(zhì)（10）（21）（26）（31） 各條目得分相加9～10分 傾向是 痰濕質(zhì)（9）（16）（28）（32） 濕熱質(zhì)（23）（25）（27）（30）

45、 血瘀質(zhì)（19）（22）（24）（33） 各條目得分相加≤8分 否 氣郁質(zhì)（5）（6）（7）（8） 特稟質(zhì)（15）（17）（18）（20） 平和質(zhì)（1）（2）（4）（5）（13） 其中（2）（4）（5）（13）反向計(jì)分 計(jì)1→5 2→3 3→3 4→2 5→1 各條目得分相加≥17分， 同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都≤8分 是 各條目得分相加≥17分， 同時(shí)其他8種體質(zhì)得分都≤10分 基本是 不滿足上述條件者 否 高血壓高危人群干預(yù)調(diào)查與隨訪記錄表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 隨訪

46、日期 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門(mén)診2家庭3電話□ 1門(mén)診2家庭3電話□ 體征 血壓（mmHg） 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） ／ ／ 日飲酒量（兩） ／ ／ 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 ／輕/中/重 輕/中/重 ／輕/中/重 食鹽攝入量（克/天） 心理調(diào)整 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般3差□ 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 重點(diǎn)人群

47、低鹽膳食干預(yù)調(diào)查表 姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□ 家 庭 膳 食 1 過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，常住在家中一起吃飯的人數(shù)？（包括沒(méi)有戶籍但在您家居住的人，如親戚、保姆等）： ______ 1.1 其中一起吃飯的低于6歲的兒童有幾人？_______人 2 過(guò)去的3個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃________克鹽？ 3 過(guò)去的3個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃________克醬油？ 4 過(guò)去的3個(gè)月，您家平均一個(gè)月吃________克油？ 個(gè) 人 膳 食 請(qǐng)回憶在過(guò)去3個(gè)月里，使用以下食物的次數(shù)和平均每次使用量

48、（可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r酌情增加） 食物名稱 是否吃 （1是，2否） 進(jìn) 食 次 數(shù) 次/天 次/周 次/月 平均每次 食用量(克) 咸蛋 　 　 　 　 個(gè) 咸魚(yú) 　 　 　 　 蝦皮 　 　 　 　 蝦米 　 　 　 　 方便面 　 　 　 　 豆腐乳 　 　 　 　 咸菜 　 　 　 　 辣椒醬 　 　 　 　 蝦醬 　 　 　 　 甜面醬 　 　 　 　 豆瓣醬 　 　 　 　 干 預(yù) 措 施 調(diào)查食鹽攝入量： 克/天 合理食鹽攝入量 克/天 調(diào)查食油攝入量： 克/天 合理食油攝入量 克/天 健康指導(dǎo)： 1每天食鹽不應(yīng)超過(guò)6克 2少食腌制食品 3遠(yuǎn)離加工食品 4限制使用調(diào)味品 5吃鹽要吃低鈉鹽 6使用控鹽勺 7其他 □/□ □/□/□/□ 輔 助 檢 查 粘 貼 單