急診科心跳呼吸驟停護(hù)理查房

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1、急 診 科 心 跳 呼 吸 驟 停 患 者 護(hù) 理查 房房 林 曉 心 搏 驟 停 是 臨 床 上 最 為 危 急 的 情 況 ， 若 不及 時 搶 救 ， 必 將 導(dǎo) 致 全 身 器 官 組 織 ， 特 別是 腦 組 織 的 缺 血 、 缺 氧 而 危 及 生 命 ， 護(hù) 士能 否 在 第 一 時 間 發(fā) 現(xiàn) 并 實 施 搶 救 措 施 是 心肺 復(fù) 蘇 能 否 成 功 的 關(guān) 鍵 ， 為 此 我 們 今 天 進(jìn)行 心 搏 驟 停 的 護(hù) 理 查 房 。 臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？一 是 心 源 性 原 因 ： 約 80 的 心 搏 驟 停 患 者是 由 于 冠 心 病 所 致 ， 尤

2、 其 是 在 急 性 心 肌梗 死 早 期 。 還 包 括 心 肌 病 、 急 性 心 肌 炎、 心 瓣 膜 病 、 急 性 心 包 壓 塞 、 心 律 失 常等 。二 是 非 心 源 性 原 因 ： 包 括 溺 水 和 窒 息 ， 氣道 阻 塞 導(dǎo) 致 呼 吸 停 止 ， 繼 而 心 臟 停 搏 ；電 擊 和 雷 擊 ， 強 電 流 通 過 心 臟 ， 可 引 起心 室 纖 顫 或 心 室 停 搏 ； 酸 堿 失 衡 及 電 解質(zhì) 紊 亂 ， 如 高 血 鉀 、 低 血 鉀 及 嚴(yán) 重 酸 中毒 等 。 臨床上哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？ 其 他 ： 麻 醉 和 手 術(shù) 中 的 意 外 ； 藥

3、 物 過 敏 或中 毒 如 青 霉 素 、 鏈 霉 素 等 ； 洋 地 黃 、 氨 茶堿 、 胺 碘 酮 等 藥 物 的 毒 性 反 應(yīng) 或 注 射 速 度過 快 均 可 造 成 嚴(yán) 重 心 律 失 常 而 引 起 心 搏 驟停 ； 侵 人 性 診 斷 操 作 如 血 管 造 影 、 心 導(dǎo) 管檢 查 刺 激 使 心 內(nèi) 膜 應(yīng) 激 性 增 高 所 引 起 的 心室 纖 顫 等 。 病 例 高 杏 莉 ， 女 ， 55歲 。 2018年 5月 6日 上午 八 點 三 十 分 因 “ 意 識 不 清 5分 鐘 ” 送 入我 院 急 診 科 。 病 情 介 紹 既 往 有 乳 房 Ca病 史 。

4、送 入 我 科 時 患 者 神 志 不 清 面色 及 鞏 膜 黃 染 ， 壓 眶 反 射 消 失 ， 無 自 主 呼 吸 ， 頸 動 脈 搏 動消 失 。 血 壓 測 量 不 出 。 軀 干 和 四 肢 涼 ， 末 梢 紫 紺 ， 雙 下 肢水 腫 明 顯 。 體 格 檢 查 ： 神 志 不 清 ， 脈 搏 及 血 壓 無 法 測 出 。雙 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 ， d 5mm,對 光 反 射 消 失 。 Gcs評 分 ：1+1+1=3分 遵 醫(yī) 囑 予 以 胸 外 心 臟 按 壓 、 氣 管 插 管 及 藥 物 支 持 等 治 療 ?；?者 于 08點 43分 頸 動 脈 搏 動 恢

5、復(fù) 。 體 格 檢 查 ： 神 志 不 清 ，無 自 主 呼 吸 ， 出 現(xiàn) 自 主 心 率 ， 141次 /分 左 右 BP108/74mmHg SPO 2： 76% 雙 側(cè) 瞳 孔 等 大 等 圓 ， d 4.5mm,對 光 反 射 遲 鈍 。 9點 05分 轉(zhuǎn) ICU進(jìn) 一 步 治 療 治 療 措 施 心 肺 復(fù) 蘇 藥 物 治 療 除 顫 氣 管 插 管 術(shù) 心 電 監(jiān) 護(hù) 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) （ CPR） 重 建 循 環(huán) （ circulation） 開 放 氣 道 （ airway） 人 工 呼 吸 （ breathing） 臨床常將心肺腦復(fù)蘇的過程大體劃分為3期9步： 第 1期

6、基 礎(chǔ) 生命 支 持 C 胸 外 心 臟 按 壓 建 立 人 工 循 環(huán)A 呼 吸 道 通 暢 B 人 工 呼 吸 第 2期 高 級 生命 支 持 D 藥 物 和 液 體 治 療E 心 電 圖 監(jiān) 測F 心 室 纖 顫 的 治 療 第 3期 長 期 生命 維 持 G 確 認(rèn) 心 搏 驟 停 的 原 因 、 治 療 H 腦 復(fù) 蘇 I 加 強 監(jiān) 護(hù) 治 療 治 療 措 施 心 肺 復(fù) 蘇 藥 物 治 療 腎 上 腺 素 ： 首 選 藥 。 呼 吸 興 奮 劑 ： 尼 可 剎 米 0.375g/1.5ml 洛 貝 林 3mg/1ml 心 三 聯(lián) ： 利 多 卡 因 0.1g/5ml 鹽 酸 腎

7、上 腺 素 1mg/1ml 1支硫 酸 阿 托 品 0.5mg/1ml 2支 5%碳 酸 氫 鈉 治 療 措 施 心 肺 復(fù) 蘇 藥 物 治 療 除 顫 氣 管 插 管 術(shù) 心 電 監(jiān) 護(hù) 護(hù) 理 措 施 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 變 化 做 好 標(biāo) 注 ： 記 錄 插 管 深 度 觀 察 呼 吸 機(jī) 工 作 情 況 ： 有 效 固 定 ， 防 止 管 道 扭 曲 、 滑 脫 以及 漏 氣 ， 各 項 參 數(shù) 是 否 符 合 患 者 病 情 需 要 保 持 呼 吸 道 通 暢 ： 濕 化 氣 道 ， 霧 化 吸 入 ， 翻 身 拍 背 吸 痰 定 期 檢 測 患 者 血 氣 分 析 及 電 解

8、質(zhì) 變 化 定 期 更 換 管 道 浸 泡 消 毒 ： 執(zhí) 行 無 菌 操 作 ， 防 止 感 染 加 強 護(hù) 理 ： 口 腔 、 皮 膚 、 眼 睛 護(hù) 理 ， 加 強 營 養(yǎng) 支 持 護(hù) 理 問 題 窒 息 的 危 險 ： 與 嘔 吐 物 的 堵 塞 、 氣 道 分 泌 物 的 增 加 、 清 理無 呼 吸 道 無 效 以 及 舌 后 墜 有 關(guān) 。 意 識 障 礙 ： 與 呼 吸 心 跳 驟 停 以 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 有 關(guān) 。 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 ： 與 長 期 臥 床 、 大 小 便 失 禁 有 關(guān) 。 感 染 的 危 險 ： 與 集 體 抵 抗 力 下 降

9、 、 各 種 導(dǎo) 管 的 留 置 等 因 素有 關(guān) 。 組 織 灌 流 量 的 改 變 ： 與 有 效 循 環(huán) 血 量 減 少 有 關(guān) 。 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 呼 吸 心 跳 驟 停 、 消 化 道 出 血 、 墜 積 性 肺 炎 、壓 瘡 。 護(hù) 理 措 施 體 位 ： 頭 偏 向 一 側(cè) 保 持 呼 吸 道 通 暢 ： 有 效 開 放 氣 道 舌 后 墜 ： 使 用 口 咽 通 氣 管 吸 痰 翻 身 拍 背 ： 定 時 翻 身 叩 擊 背 部 護(hù) 理 問 題 窒 息 的 危 險 ： 與 嘔 吐 物 的 堵 塞 、 氣 道 分 泌 物 的 增 加 、 清 理無 呼 吸 道 無 效 以

10、及 舌 后 墜 有 關(guān) 。 意 識 障 礙 ： 與 呼 吸 心 跳 驟 停 以 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 有 關(guān) 。 護(hù) 理 措 施 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 變 化 ： 專 人 監(jiān) 測 ， 心 電 監(jiān) 護(hù) 動 態(tài) 監(jiān)測 血 壓 、 脈 搏 、 指 脈 氧 、 呼 吸 ， 瞳 孔 的 變 化 ， 定時 測 量 體 溫 ， 觀 察 患 者 面 色 以 及 末 梢 循 環(huán) 以 及 尿量 的 變 化 。 及 時 匯 報 醫(yī) 生 。 防 止 墜 床 以 及 受 傷 ： 護(hù) 欄 以 及 警 告 牌 的 使 用 ， 加強 巡 視 。 口 腔 護(hù) 理 ： 每 日 2-3次 ， 保 持 患 者 的 口 腔 清 潔

11、 ， 預(yù)防 并 發(fā) 癥 。 護(hù) 理 問 題 窒 息 的 危 險 ： 與 嘔 吐 物 的 堵 塞 、 氣 道 分 泌 物 的 增 加 、 清 理無 呼 吸 道 無 效 以 及 舌 后 墜 有 關(guān) 。 意 識 障 礙 ： 與 呼 吸 心 跳 驟 停 以 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 有 關(guān) 。 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 ： 與 長 期 臥 床 、 大 小 便 失 禁 有 關(guān) 。 護(hù) 理 措 施 保 持 床 單 位 的 清 潔 干 燥 平 整 去 除 患 者 的 衣 物 定 時 翻 身 改 變 患 者 體 位 護(hù) 理 問 題 窒 息 的 危 險 ： 與 嘔 吐 物 的 堵 塞 、 氣 道 分

12、 泌 物 的 增 加 、 清 理無 呼 吸 道 無 效 以 及 舌 后 墜 有 關(guān) 。 意 識 障 礙 ： 與 呼 吸 心 跳 驟 停 以 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 有 關(guān) 。 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 ： 與 長 期 臥 床 、 大 小 便 失 禁 有 關(guān) 。 感 染 的 危 險 ： 與 集 體 抵 抗 力 下 降 、 各 種 導(dǎo) 管 的 留 置 等 因 素有 關(guān) 。 護(hù) 理 措 施 遵 醫(yī) 囑 準(zhǔn) 時 正 確 使 用 抗 生 素 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 操 作 口 腔 護(hù) 理 會 陰 護(hù) 理 ： 0.05%的 安 爾 碘 各 種 導(dǎo) 管 的 護(hù) 理 ： 做 好 標(biāo) 示 ， 記

13、錄 插 入 深 度 ， 防 止 管 道 扭 曲 、 堵 塞 、 定 時 清 潔 。 胃 管 、 尿 管 以 及 集 尿袋 定 期 更 換 遵 醫(yī) 囑 給 予 營 養(yǎng) 支 持 ， 提 高 機(jī) 體 抵 抗 力 護(hù) 理 問 題 窒 息 的 危 險 ： 與 嘔 吐 物 的 堵 塞 、 氣 道 分 泌 物 的 增 加 、 清 理無 呼 吸 道 無 效 以 及 舌 后 墜 有 關(guān) 。 意 識 障 礙 ： 與 呼 吸 心 跳 驟 停 以 及 顱 內(nèi) 壓 增 高 有 關(guān) 。 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 ： 與 長 期 臥 床 、 大 小 便 失 禁 有 關(guān) 。 感 染 的 危 險 ： 與 集 體

14、抵 抗 力 下 降 、 各 種 導(dǎo) 管 的 留 置 等 因 素有 關(guān) 。 組 織 灌 流 量 的 改 變 ： 與 有 效 循 環(huán) 血 量 減 少 有 關(guān) 。 護(hù) 理 措 施 補 充 血 容 量 ： 建 立 1-2條 靜 脈 通 路 合 理 補 液 ： 先 晶 后 膠 ， 先 鹽 后 糖 嚴(yán) 格 控 制 補 液 速 度 記 錄 24小 時 出 入 量 遵 醫(yī) 囑 用 藥 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 變 化 即 使 匯 報 醫(yī) 生 相 關(guān) 護(hù) 理 問 題 排 便 異 常 、 尿 失 禁 尿 儲 留 ： 與 意 識 障 礙 、 中 樞 系統(tǒng) 紊 亂 有 關(guān) 體 溫 過 高 ： 與 感 染 有 關(guān) 營 養(yǎng)

15、 失 調(diào) ， 低 于 機(jī) 體 需 要 量 ： 與 意 識 障 礙 、 吞 咽困 難 有 關(guān) 。 舒 適 的 改 變 知 識 的 缺 乏 預(yù) 感 性 悲 哀 保 持 氣 道 通 暢 嚴(yán) 格 執(zhí) 行 無 菌 操 作 加 強 生 活 護(hù) 理 嚴(yán) 密 觀 察 病 情 變 化 個 人 隱 私 的 保 護(hù) 培 養(yǎng) 患 者 自 理 能 力 維 持 正 常 血 壓 觀 察 尿 量 觀 察 末 梢 循 環(huán) 檢 測 中 心 靜 脈 壓 心 電 監(jiān) 護(hù) 保 持 呼 吸 道 通 暢 ， 保 證 氧 氣 的 供 給 對 于 痰 不 能 自 行 咳 出 短 期 內(nèi) 不 能 清 醒 的 患者 行 氣 管 切 開 ， 積 極

16、 預(yù) 防 肺 部 感 染 。 有 效翻 身 拍 背 氣 道 濕 化 ， 促 進(jìn) 痰 液 排 出 如 有 呼 吸 功 能 不 全 ， 使 用 呼 吸 機(jī) 輔 助 呼 吸， 檢 測 動 脈 血 氣 ， 加 強 氧 療 護(hù) 理 應(yīng) 用 脫 水 機(jī) 治 療 腦 水 腫 ： 甘 露 醇 改 善 腦 細(xì) 胞 代 謝 ， 增 進(jìn) 供 能 ： 胞 磷 膽 堿 ， B族 維 生 素 給 予 冬 眠 和 亞 低 溫 治 療 ， 控 制 體 溫 ， 減 少腦 部 耗 氧 量 幫 助 患 者 家 屬 穩(wěn) 定 情 緒 注 重 與 患 者 家 屬 溝 通 關(guān) 懷 和 體 貼 患 者 如何在極短時間內(nèi)依據(jù)哪些征象判斷其心搏

17、驟停？一 是 清 醒 的 病 人 意 識 突 然 喪 失 ， 呼 之 不 應(yīng) ； 二 是 大 動 脈 （ 頸 動 脈 和 股 動 脈 ） 搏 動 消 失 ； 三 是 血 壓 監(jiān) 測 不 到 ， 心 音 消 失 ； 四 是 自 主 呼 吸 減 弱 或 消 失 ； 五 是 瞳 孔 散 大 ， 對 光 反 應(yīng) 消 失 。 病 人 意 識 突 然 喪 失 和 摸 不 到 大 動 脈 搏 動 最 為重 要 ， 憑 此 確 診 心 搏 驟 停 的 發(fā) 生 。 心肺復(fù)蘇成功指標(biāo)： 大 動 脈 處 （ 頸 動 脈 和 股 動 脈 ） 可 觸 及 搏 動； 發(fā) 紺 減 退 ， 皮 膚 轉(zhuǎn) 為 紅 潤 ； 收 縮 壓 90m m Hg； 散 大 的 瞳 孔 開 始 縮 小 ， 甚 至 出 現(xiàn) 自 主 呼 吸， 說 明 腦 血 流 灌 注 已 經(jīng) 重 建 。 謝 謝