護(hù)理文書的書寫課件.ppt

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1、 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求 摘要： n 護(hù)理文書的概念n 護(hù)理文書書寫基本要求n 護(hù)理文書的內(nèi)容n 各種表格的書寫要求 護(hù)理文書的概念： n是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過程的護(hù)理文書資料n是病歷中的重要客觀資料之一 n是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時(shí)的重要依據(jù) 護(hù)理文書書寫基本要求： 1.護(hù)理文書應(yīng)打印或使用藍(lán)黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。打印后出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

2、。 4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設(shè)置于各表格底部居中。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語。 6.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日歷用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間24小時(shí)記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。 7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽署全名。 9.護(hù)士長審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄

3、一致性，護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。 護(hù)理文書的內(nèi)容： 進(jìn)病歷的護(hù)理文書： （1）體溫單 （2）醫(yī)囑單 （3）危重患者護(hù)理記錄單 （4）手術(shù)清點(diǎn)記錄單 （5）手術(shù)安全核查表 不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二 年） （1）病室交班報(bào)告 （2）生命體征記錄單 （3）護(hù)理計(jì)劃 各種表格的書寫要求 1.體溫單 體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動(dòng)生成。護(hù)士每天應(yīng)按時(shí)輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。 在體溫單4042之間，每字一格縱向填寫。 入院時(shí)間； 手術(shù)（不寫名稱）； 轉(zhuǎn)科； 分娩； 出院； 死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫時(shí)分）；外出；體溫

4、拒測應(yīng)寫“拒測”。手術(shù)日寫“手術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“-”在1前，如：-1，第二天寫成-2，以此類推。 體溫測試： 新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（十四歲新入院患兒，4次/日，連測三天正常改為2次/日，3歲以下免測脈搏、呼吸）； 一級護(hù)理測體溫、脈搏、呼吸，4次/ 日； 發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1- 38.9，4次/日，連測三天體溫正常，該為1次/日；39以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次/日。手術(shù)前一天測體溫、脈搏，2次

5、/日； 體溫39時(shí)，均應(yīng)有物理降溫表示（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點(diǎn)用手畫紅色“”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；體溫35，則于34-35橫線之間寫“不升”。 入院時(shí)血壓正常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。 大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“ ”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。 攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測量者，須注明原因

6、，如“臥床”。空格作機(jī)動(dòng)用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單位為cm）。 2.醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。 所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時(shí)間、停止時(shí)間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時(shí)間，具體至分鐘。 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開

7、始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時(shí)間，打印出每個(gè)患者的輸液單、藥療單、小治療單等。 各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果“+”或 “-”，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。 每班護(hù)士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名， N班查對當(dāng)日全部醫(yī)囑，護(hù)士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。 臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護(hù)士無需簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可

8、執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。 3.危重患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重癥患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄。日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。日期記錄為：“-月-日”，時(shí)間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“年-月-日”。 記錄內(nèi)容： 體溫單位為； 脈搏單位為“次/分”； 呼吸單位為“次/分

9、”； 血壓單位為“mmHg”； 神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等； 瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用“”表示。 入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。 出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。 臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)； 皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。 詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措

10、施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄24小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。 日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。 每日分別于18:00、6:00進(jìn)行“日間小結(jié)”、“24小時(shí)總結(jié)”出入液量。并將24小時(shí)出入量記錄于體溫單上。 因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說明原因。 每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。 危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)

11、。 特殊監(jiān)測結(jié)果表示：spo2的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號位“ %”cvp的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH2O”血糖的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L” 氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時(shí)，以“滴藥”、“換藥”表示。 4.手術(shù)清點(diǎn)記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。 5.手術(shù)安全核查表 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、

12、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對患者身份、患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、用血量等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。 6.病室交班報(bào)告交班報(bào)告填寫時(shí)間應(yīng)在各班下班前完成。一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動(dòng)態(tài)。 交班報(bào)告書寫順序如下： 出院； 轉(zhuǎn)出； 死亡； 入院； 轉(zhuǎn)入； 手術(shù)； 分娩； 病危； 病重； 特殊檢查、治療及護(hù)理。 有異常情況或病情突變的患者。 若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。 交班報(bào)告內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語

13、確切，語句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。交班內(nèi)容中若有化驗(yàn)結(jié)果、出入量、血壓、用藥等，均應(yīng)注明單位或濃度、劑量及方法。報(bào)告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內(nèi)容。 轉(zhuǎn)出患者交班報(bào)告的內(nèi)容及層次：患者當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀； 患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施； 將轉(zhuǎn)入的科室名稱。 入院及轉(zhuǎn)入患者交班報(bào)告的內(nèi)容及層次： 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式； 主訴的不適癥狀； 生命體征； 護(hù)理查體獲得的陽性體征； 生活處理情況（包括異常情況或殘疾）； 護(hù)理級別； 醫(yī)囑飲食要求； 治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果； 重要的告知項(xiàng)目、效果。

14、 手術(shù)患者交班報(bào)告的內(nèi)容：包括入手術(shù)室時(shí)間、行何種手術(shù)、采用何種麻醉、回病房時(shí)間及生命體征情況，傷口敷料有無滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果等。次日手術(shù)者，應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備、用藥、睡眠情況等。 分娩產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)記錄孕次、胎次、產(chǎn)程、胎心、宮縮情況等，產(chǎn)后要記錄分娩時(shí)間、嬰兒性別、流血量、切口、惡露、排尿情況等。 7.生命體征記錄單 生命體征記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院病歷號、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、護(hù)士簽名、頁碼等。 眉欄逐項(xiàng)填寫齊全。日期記錄為：“-月-日”時(shí)間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫“-年-月-日”。記錄內(nèi)容： 體溫單位為“ ”。 脈搏單位為“次/分”。 呼吸單位為“次/分”。 血壓單位為mmHg，記錄為收縮壓/舒張壓。 各科可根據(jù)醫(yī)囑或?qū)？铺攸c(diǎn)將每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目及時(shí)間性的護(hù)理操作記錄在生命體征單上。 執(zhí)行護(hù)士簽全名。 8.護(hù)理計(jì)劃 危重患者護(hù)理計(jì)劃應(yīng)在醫(yī)囑下達(dá)后2小時(shí)以內(nèi)，根據(jù)病人病情及?？铺攸c(diǎn)制定。 簡化護(hù)理文書后，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，增進(jìn)了護(hù)患溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧。 謝謝！