心血管介入申請書（完整版）

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1、四丿||省醫(yī)療機構(gòu)心血管疾病介入 診療技術(shù)科目登記應(yīng)用申請書 申請單位 主管部門 申請日期 年 月 日 四川省衛(wèi)生廳印制 二OO七年八月 填寫說明 申請機構(gòu)在填寫申請書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部《關(guān)于 印發(fā) ＜心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范 ＞的通知》,四川省衛(wèi) 生廳《關(guān)于貫徹落實衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理 規(guī)范》的通知》 。 表1醫(yī)療機構(gòu)基本情況 醫(yī)院名稱 地 址 郵政編碼 醫(yī) 療 性 質(zhì) 綜合性醫(yī)院（ ） ?？漆t(yī)院（ ） 其它： 機 醫(yī)院等級 （）級（ ） 等

2、 構(gòu) 法人代表 聯(lián)系電話 基 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 本 編制床位 職工總?cè)藬?shù) 情 況 近三年住院人次 年 年 年 近三年住院手術(shù)人次 年 年 年  近三年門診人次 年 年 年 表2四川省醫(yī)療機構(gòu)心血管疾病介入診療技術(shù)基本情況表 醫(yī)療機構(gòu)基本情況 醫(yī)院名稱 地址 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 郵政編碼 醫(yī)院等級 編制床位 職工人數(shù) 元善的技術(shù)規(guī)范和管理制度 建立 1O

3、未建立□ 相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況 心血管內(nèi) 科 已開展工作時間 年 開設(shè)床位 張 心血管內(nèi)科專業(yè)重點科室技術(shù)情況 頑固性心律失常的診治 （標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)電生理檢杳） 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 核素心肌顯影 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 冠狀動脈造影術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 左心導(dǎo)管檢查及造影 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 右心導(dǎo)管檢查及造影 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 埋藏式永久起搏 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為：

4、例/年 二尖瓣氣囊擴張術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年  冠狀動脈成形術(shù)（PTCA ） （球囊擴張） 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 心臟監(jiān)護室（CCU） 已設(shè)立□ 未設(shè)立□ 血液動力 學(xué)監(jiān)測 可開展動態(tài)血壓口 可開展腔內(nèi)壓測定口 心臟大血 管外科或 胸外科 開展工作年限 年開設(shè)床位 張 心血管外科/胸外科重點科室技術(shù)情況 復(fù)雜性先天性心臟病的外 科治療 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 心臟多瓣膜替換術(shù)及瓣膜 成形術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 胸

5、主動脈瘤切除術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 復(fù)雜縱隔腫瘤切除術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 氣管支氣管成形術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 頸及胸上段食管癌切除術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 復(fù)雜食管癌切除術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 冠狀動脈搭橋術(shù) 可開展□ 不能開展口 如能開展年服務(wù)量為： 例/年 重癥監(jiān)護 病房 開設(shè) 床位 張 每張床 位擁有 凈面積 米2 達(dá)到 級潔凈 輔助用房標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機□多功能監(jiān)護儀□ 空

6、氣層流設(shè)施□ 是否有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的、具備 5年以上 重癥監(jiān)護工作經(jīng)驗的專職醫(yī)師和護士 是口否口 可否開展有創(chuàng)監(jiān)測項目 是口否口  可否開展有創(chuàng)呼吸機治療 是口 否口 血管造影 室 是否符合放射防護條件 是□否口 是否符合無菌操作條件 是口否口 是否配備 800mA,120KV 以 上心血管造影機 是口否口 是否能完成常規(guī)透析及其它血 液凈化工作 是口否口 是否有主動脈內(nèi)球囊反搏器 是口否口 能否進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇 是口否口 是否有存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、造影劑、栓賽劑以及其他物品、藥品的存放柜并有 專人負(fù)責(zé)登記保管 是口否口 其他輔助 科室

7、 醫(yī)學(xué)影像科是否能夠利用多普勒超聲心動診斷設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查和無創(chuàng)性 心血管成像與血流動力學(xué)檢查 是口否口 擁有設(shè)備 磁共振（MRI） □計算機X線斷層攝影（CT）□醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)口 人員基本要求 請按照《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》的要求另附詳細(xì)書面說明逐一上報 管理基本要求 嚴(yán)格遵守心血管疾病介入診療技 術(shù)管理規(guī)范 是口否口 建立心血管疾病介入診療器材登 記制度 是口否口 進(jìn)行心血管疾病介入診療前，完 善相關(guān)告知和簽字程序 是口否口 使用的心血管疾病介入診療器材 具有合法資質(zhì) 是口否口 建立有完善的心血管疾病介入診 療后隨訪制度，并按規(guī)定

8、進(jìn)行隨 訪，記錄 有口無口 完成每例次心血管疾病介入診療 后，將有關(guān)信息報送衛(wèi)生部及省級 衛(wèi)生行政部門 有口無口 術(shù)者是否由具有心血管疾病介入診療 是口否口 術(shù)后是否制定合理的治 是口否口  技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任 療與管理方案 醫(yī)療機構(gòu)年完成心血管疾病介入診療病例數(shù) 例其中治療性病例數(shù) 例 其他 近5年內(nèi)是否發(fā)生與心血管疾病介入診療有關(guān)的醫(yī)療事故 □是□否 醫(yī)師、護士是否參加了衛(wèi)生部指定單位培訓(xùn)或符合免于培訓(xùn)和考核條件 □是□否 單位申報意見 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月曰 市（州）衛(wèi)生行 政部門初審意 見 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月曰 省級專家組評 價意見 組長 （公章） 年 月曰  省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊審核意見 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月曰 省衛(wèi)生廳審批意見 負(fù)責(zé)人 （公章） 年 月曰