《新首次病程記錄模板》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《新首次病程記錄模板（5頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、首次病程記錄 2013-5-31 9:30
姓名：張存享 性別：男 年齡：55歲 入院日期：2013-5-31
右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適5天。
患者訴5天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部脹痛不適，伴惡心、嘔吐。嘔吐 為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，非噴射狀。疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。無(wú)發(fā)熱、咳 嗽，給予處理，療效不佳（藥物不詳），急來(lái)我院就診，門(mén)診以“泌尿系結(jié)石 ” 收入院治療。
入院證見(jiàn)：夜寐欠佳，稍感倦怠，發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠一般， 大小便正常，體重體力無(wú)明顯變化。
既往無(wú)高血壓、無(wú)糖尿病、無(wú)心臟病病史，否認(rèn)乙肝、肺結(jié)核等傳染病史， 否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史。有泌尿系
2、結(jié)石病史多年。
體格檢查
T 36.5 C、P 64 次/分、R20 次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚.精神一 股，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，表情稍痛苦，步入病房，查體合作。全身 皮膚及粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大，頭顱外觀無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺葉無(wú)月中大，胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形， 雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，HR64次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及 病理性雜音，腹平?軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊， 左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+）叩擊痛（+）。腸鳴音4次/分，脊柱 呈正常生理彎曲，無(wú)側(cè)彎，四
3、肢活動(dòng)可，前后二陰未查，各生理反射存在，病理 反射未引出。舌質(zhì)淡紅.苔黃膩.脈滑。
專(zhuān)科檢查：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，左 腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+）叩擊痛（+）。
輔助檢查：B超：右輸尿管末端結(jié)石（廣水中醫(yī)院， 2013-5-31）。
中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：四診合參，結(jié)合病史，患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 5
天”為主證入院，中醫(yī)病屬“石淋”范疇，多因腎氣虛弱，膀胱氣化不利，尿液 受其煎熬，尿中雜質(zhì)結(jié)成沙石而成。證屬“濕熱下注” 。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1、患者，張存享，男，55歲，已蠟;
2、因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 5天”入院;
3
4、、既往訴體健;
4、專(zhuān)科檢查：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，
左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+）叩擊痛（+）;
5、輔助檢查：B超：右輸尿管末端結(jié)石（廣水中醫(yī)院、 2013-5-31）。
鑒別診斷:
中醫(yī)鑒別診斷：與“腸癰”相鑒別。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒濕失調(diào)而成，
可鑒別。
西醫(yī)鑒別診斷：與“急性闌尾炎”相鑒別。后者多有右下腹壓痛反跳痛，胃腸道
反應(yīng)等表現(xiàn)，可鑒別。
入院診斷:
中醫(yī)診斷：石淋一濕熱下注
西醫(yī)診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石
診療計(jì)劃:
1、按外科常理護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，禁辛辣及豆類(lèi)食物
2、完善入院相關(guān)檢杳，如血尿常規(guī)、肝腎
5、功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等;
3、于耳穴壓豆 取穴（腎臟、輸尿管、三焦等穴）以減輕痛苦;
4、擬行碎石治療;
5、中醫(yī)清熱利濕.予排石湯加減.處方如下:
金錢(qián)草30 g 雞內(nèi)金30 g 海金沙30 g 石偉15g
牛膝 15 g 滑石 15g 白芍 15 g 益用卓 10 g
瞿麥10 g 牛甘卓6 g 標(biāo)子6 g
用法：日一劑 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服:
方中金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙、石偉、牛膝、 滑石均為通淋排石，瞿麥利尿，
益母草活血化瘀。
6、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)診療。
主治醫(yī)師： 孫華
2013-1-28 8:00 夏遵華副主任醫(yī)
6、師查房記錄
患者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 3小時(shí)”入院。既往訴有泌尿系結(jié)石病史 多年。查體：腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊， 左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+）叩擊痛（+）。輔助檢查：CT：右 腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石（廣水中醫(yī)院 2013-1-28）。
夏遵華副主任醫(yī)師查看病人后指出：
一、診斷:
中醫(yī)診斷：石淋一濕熱下注
第3頁(yè)
廣水市中醫(yī)醫(yī)院
病歷記錄
姓名：張運(yùn)潮 住院號(hào)：35907
西醫(yī)診斷：1、右側(cè)輸尿管結(jié)石；2、右腎結(jié)石。
二、診斷依據(jù):
中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：四診合參、結(jié)合病史、思者因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不適 2
天”為主證入院
7、.中醫(yī)病屬“石淋”范疇.多因腎氣虛弱.膀胱氣化不利.尿液 受其煎熬.尿中雜質(zhì)結(jié)成沙石而成。證屬“濕熱下注” 。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1、思者，張運(yùn)潮，男，55歲，已婚;
2、因“右側(cè)腰腹部間斷脹痛不話(huà) 3小時(shí)”入除;
3、既往訴有泌尿系結(jié)石病史多年;
4、專(zhuān)科技杳「腹平軟，肝脾肋下未及一腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，
左腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛（+）叩擊痛（+）;
5、輔助檢查：CT:右腎結(jié)石、右輸尿管結(jié)石（廣水中醫(yī)院 2013-1-28）。
三、鑒別診斷:
中醫(yī)鑒別診斷：與“腸癰”相鑒別。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒濕失調(diào)而成，
可鑒別。
西醫(yī)鑒別診斷：與
8、“急性闌尾炎”相鑒別。后者多有右下腹壓痛反跳痛，胃腸道 反應(yīng)等表現(xiàn)，可鑒別。
四、診療計(jì)劃:
1、按外科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，禁豆類(lèi)食物;
2、擬行體外沖擊波碎石治療;
3、繼予抗炎等對(duì)癥治療:
第4頁(yè)
廣水市中醫(yī)醫(yī)院
病歷記錄
姓名：張運(yùn)潮 住院號(hào)：35907
4、予耳穴壓豆取穴（腎臟、輸尿管、三焦等穴）以減輕痛苦
5、中醫(yī)內(nèi)治清熱利濕、予排石湯加減、處方如下:
金錢(qián)草30 g 雞內(nèi)金30 g 海金沙30 g 石偉15g
牛膝15 g 滑石15g 澤蘭10 g 益母草10 g
霍麥 10 g 牛甘草 6 g H子 6 g 大黃（后下）3g
用法：日一劑 加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次溫服.
方中金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙、石偉、牛膝、 滑石均為通淋排石，瞿麥利尿，
益母草活血化瘀，加用大黃清熱行瀉。
五、預(yù)后：較好
記錄者:
新首次病程記錄模板
