上海市照護(hù)評估表+2

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1、上海市照護(hù)評估表+2 上海市老年照護(hù)等級評估表 申請人姓名： 機(jī)構(gòu)名稱： 評估表編號： 評估類別： 1 .首次評估口 2 .持續(xù)評估口 3,持續(xù)評估口 評估次數(shù)： 第 次 上次評估日期： 年 月 日 本次評估日期： 年 月 日 評估員姓名： 《服務(wù)申請表資料》 一、個人資料 姓 名 身份證號碼 性 別 社保卡號 民 族 文化程度 □文盲□小學(xué)□初中 □高中□大?！醣究萍耙陨? 出生年 月 曾從事職業(yè) 籍 貫 婚姻狀況 □未婚□已婚□喪偶□離婚 戶籍所在地 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄

2、 號 室 居住地址 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄 號 室 郵 編 住宅電話 移動電話 擔(dān)保人姓名 與申請人關(guān)系 擔(dān)保人地址 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄 號 室 郵 編 住宅電話 移動電話 其他聯(lián)系人1 與申請人關(guān)系 地 址 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄 號 室 郵 編 住宅電話 移動電話 其他聯(lián)系人2 與申請人關(guān)系 地 址 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄 號 室 郵 編 住宅電話 移動電話 其他聯(lián)系人3 與申請人關(guān)系

3、 * 址 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 路 居（村）委 弄 號 室 郵 編 住宅電話 移動電話 2 （注：其他聯(lián)系人信息至少填寫兩人以上） 5 二、目前生活狀況 經(jīng)濟(jì)狀況 □退休金 □子女補(bǔ)貼 □親友資助 □其它補(bǔ)貼 居 住 狀 況 口與子女或親戚朋友同住 口與配偶同住 口獨(dú)居 口入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu) 住 房 性 質(zhì) 口產(chǎn)權(quán)房 口租賃房 口廉租房 □私房 幫 助 照 料 ?您有需要幫助時（包括患病時）是否得到照料： □是 口否 ?如是，誰幫助照料： 口子女 □配偶 口親友 □其他： 就 醫(yī) 方 式 □家庭病房 口社

4、區(qū)醫(yī)院 □外出就診 口習(xí)慣就診的醫(yī)院： 評估表參數(shù)項目 一、生活自理能力（主要參數(shù)） 1 二、認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 3 三、情緒行為（主要參數(shù)） 4 四、視覺 （主要參數(shù)） 5 五、社會生活環(huán)境（背景參數(shù)） 6 評估報告 一、評估總分計算 7 二、評估參數(shù)項目總結(jié) 8 三、養(yǎng)老服務(wù)建議 11 四、評估報告的確認(rèn) 12 9 《評估表參數(shù)項目》 參數(shù)項目一：生活自理能力（主要參數(shù)） 程度等級 判斷評分 E 口 中?次 正常 輕度依賴 中度依賴 重度依賴 使用餐具將 獨(dú)立究 使用餐具， 使用餐具方 不能自主進(jìn) 正常 0分

5、 □ 4進(jìn)食 飯菜送入 口、咀嚼、 吞咽等步 驟 Mo 在切碎、攪 拌等協(xié)助 下能完成。 困金，璉食 給叁勵。 食,JC伴有吞 ?8困難，先全 *要號處。 （如喂食.鼻 ＜） 輕度依賴 中度依賴 重度依賴 1分 5分 10分 □ □ □ 修飾R、 獨(dú)立憲 修飾施獨(dú) 在他人協(xié)助 完全修妥布 正常 0分 □ 洗浴b。 Mo 立憲成，洗 浴森奧協(xié) 下能先成都 分修飾；洗浴 岫。 輕度依賴 1分 □ 勒。 *要帝勸。 中度依賴 5分 □ 重度依賴 10分 □ 穿（脫）衣

6、 獨(dú)立完 禽要他人 在他人協(xié)助 完全需基好 正常 。分口 (3) 穿 服。 成。 協(xié)J,在埴 *廿間內(nèi) 下，皿蕾在較 長時間內(nèi)完 收。 輕度依賴 1分口 （脫） 完成都分 成部分穿衣。 中度依賴 5分口 衣 穿衣。 重度依賴 10分口 小便、大便、 蜂灣正 口爾夫黑, 經(jīng)常失賽，在 金關(guān)娛,如 正常 0分 □ 如廁等。 常，如 廁不力 不需要協(xié) 49舶如廁 很多提示和 協(xié)助下尚址 用完全修妥 *孫 輕度依賴 1分 □ 診助。 次使用慎 如陽成使用 中度依賴

7、 5分 □ 或。 便或。 重度依賴 10分口  ⑸移動 站立、轉(zhuǎn)移、 行走、上下 樓梯等。 獨(dú)立憲 成。 借助軟小 外力或輸 勒裝JL施 X M站 立、轉(zhuǎn) 移、行 走、上 下樓 佛等。 動則，急癡 *,僭財校大 外力才施完 成站立、枝 移.行走，不 址上下楔梯。 臥床不與休 *狀在下時 有氣急嘀乩， 阜以站立，移 初完全得要 林助。 正常。分口 輕度依賴 1分口 中度依賴 5分口 重度依賴 10分口 判斷評分參考值： 參數(shù)項目-一評估結(jié)論： 0 - 2分 生活自理能力正常 3 - 14分 生活自理能力輕皮儂腹 15 - 30分 生活

8、自理施力中或依賴 31分或以上 生活自理施力重成依賴 L評分總和 2.劌斫年級 正常 □ 輕度體般 □ 中度體Jtt □ 黃皮體軌□ 3.結(jié)論*法 a.包括冰口、刷牙、洗臉. 洸手. 義ifr清潔、口腔護(hù)理. 梳頭，洗腳、*沽金陰部、洸頭, 則須、傳勞指甲一。 b.包括蜂浴、淋浴節(jié)。 《評估表參數(shù)項目》 參數(shù)項目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 評估事項 判斷評分 正借 槎皮體抽 中慶依賴 意戊依賴 ⑴近期記憶 回想近期發(fā) 生的事情。 對庭期 發(fā)生的 ■情記 憶清晰。 對壇則發(fā) 生的*情 記憶橫WU 生水部 發(fā)遺堤起 期情在記 ㈤*，施。

9、對的怠下分 對壇裔發(fā) 生的一情 經(jīng)提禾也 不施記一。 正常。分口 輕度缺失1分口 中度缺失5分口 重度缺失10分口 ⑵程序記憶 完成習(xí)得的 生活技能， （如穿衣程 序、燒水泡茶 等程序）。 正隔記 憶。 在緩承下艇 正隔記憶。 經(jīng)提承包 不施正隔 記憶。 正常。分口 一 一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口 ⑶定向力 現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能 力，對人物、 地點(diǎn)、時間、 空間等識別 和判斷能力。 定向力 在提示下，施 正稀說出人 物、地點(diǎn)、時 間、空間孑。 經(jīng)提示也 不施正隔 說出人物. 地點(diǎn)、 間、空間 6 正常。分口 -一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口

10、 ⑷判斷力 對日常生活 的內(nèi)容、時間 等作出判斷。 施正0 作出判 斫。 在提示下施 作出判斷，* 現(xiàn)為列斫遲 嫁、不決。 在提示下 不順作出 判斷,JC列 斷錯誤。 正常0分口 -一口 中度缺失5分口 重度缺失10分口 判斷評分參考值： 參數(shù)項目二-評估結(jié)論： 0 - 4分 認(rèn)知能力正常 5 - 14分認(rèn)知能力輕度缺失 15 -29分 認(rèn)知能力中度缺失 30分或以上認(rèn)知能力重度缺失 1.評分總和 2.判斷等級 正常口 輕度缺失口 中度缺失口 重度缺失口 3.結(jié)論備注 《評估表參數(shù)項目》 參數(shù)項目三：情緒行為（主要參數(shù)） 評估事項 稹度

11、普級 判斷評分 正常 松皮異常 中戊畀常 重慶異常 (1) 情 緒 對客觀事 物的主觀 態(tài)度體驗 是否與實(shí) 際相符，能 否被常人 理解。 情玲穩(wěn)定, 對客觀事 物的主觀 態(tài)度體驗 與實(shí)際相 符，能被常 人理解。 情脩欠穩(wěn) 定，3對客 觀事物的 主觀態(tài)度 體驗尚能 被常人理 解。 無謂因，情 脩變化較 大,對客觀 事物的主 觀態(tài)度體 驗與實(shí)際 不相符，不 能被常人 理解。 *怒無常 或■無及 應(yīng),對客觀 事物的主 觀態(tài)度體 驗與實(shí)際 不相符，不 能被常人 理解。 正常。分口 輕度異常 1分口 中度異常 5分口 重度異常 10分口 ⑵行為 動作舉止 等行為表 現(xiàn)有否異

12、常。 行為*觀 正新。 行為我現(xiàn) 爾才鼻 卷，但不影 。正常生 詼 行為疵現(xiàn) 經(jīng)常玄異 常，影響JE 常生活，都 罷一定成 爐。 杼為在現(xiàn) 式異常,產(chǎn) 重影響正 常生活,完 全*罷JJL 護(hù)。 正常 0分口 輕度異常 1分口 中度異常 5分口 重度異常 10分口  ⑶溝通力 在交流中 能否互相 理解。 賽達(dá)清晰。 修提示墟 理解、浦單 交流圖4L, 不施表達(dá) 和理解。 正常。分口 一 一口 中度異常 5分口 重度異常10分口 判斷評分參考值： 參數(shù)項目三-評估結(jié)論： 0 - 1分 情緒行為正常 2 - 5分 情緒行為輕度異常 6 - 15分 情緒行

13、為中度異常 16分或以上 情緒行為重度異常 1、評分總和 2,列所等級 正 常 □ 輕度異常 □ 中慶異常 □ 重皮套偌 □ 3、結(jié)論?注 《評估表參數(shù)項目》 參數(shù)項目四：視覺（主要參數(shù)） 評估事項 桓戊等皿 判斷評分 正常 輕度障芬 中度漳芬 意成膜— 視力 有否視力障 礙，能否安 全照顧自 己。 無視力建 痔速金* 視力博講, 在正R環(huán) 綻下施安 全感同［自 已。 管視力（矯 正后）,在正 常環(huán)境下生 活*畏腿 鞏 視力喪失， 無法適應(yīng)生 活環(huán)境而痔 要第頑。 正常。分口 一 一口 中度障礙5分口 重度障礙10分口

14、 判斷評分參考值： 參數(shù)項目四-評估結(jié)論：  0分 視處正常 — — 5分 視覺中度障礙 10分 視覺=:度 1.評分總和 2.劌昕注公 正常 □ -□ 中度煤痔□ 置成m號□ 3.結(jié)論?逢 《評估表參數(shù)項目》 參數(shù)項目五：社會生活環(huán)境（背景參數(shù)） ⑴居住狀況 居住狀況。 □ 1.1 與總 子女同住。 □ 1.2 與親戚朋 友安網(wǎng) 住。 □ 1.3 獨(dú)自居 住。 □ 1.4 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。 ⑵家庭支持 家庭支持狀況。 □ 2.1 提供其妙 妁物質(zhì)和 感情支持。 □ 2.2 僅提供物 質(zhì)支妗。 □ 2.3 僅提供情

15、 *支撿。 □ 2.4 岐乏物質(zhì)和情 感文妗O  也嶙岡洋已 參加社區(qū)或集 體活動情況。 □ 3.1 繪常參加。 □ 3.2 較少參 加。 □ 3.3 加。 □ 3.4 ⑷居住環(huán)境 居住環(huán)境、衛(wèi)生 設(shè)施等情況。 4.1廁所 □效用 口合用 口無 4. 2洗浴設(shè)在 □獨(dú)用 □合用 □無 《評估報告》 評估報告一：分值設(shè)定和照護(hù)等級劃分 參數(shù)項目 生活自理能力 認(rèn)知能力 情緒行為 視覺  評估分值 正 常 □ 0分 輕度依賴 □ 7分 中度依賴 □21分 重度依賴 □35分 正 常 □ 0分 輕度

16、岐失 □ 6分 中度缺失 口 18分 重度缺失 □ 30分 正 常 □ 0分 輕度異常 □ 1分 中度異常 □ 3分 重慶異常 □ 5分 正 常 □ 0分 中度障礙 □ 18分 重慶障礙 □ 30分 原料*極評分ar值 評佶分?jǐn)?shù)總結(jié) 0 - 7分 正所 1.評估總分 8 - 21 分 輕質(zhì) 日借生活自理施力欠健,梅昊提 供一注”勸。 2.原爐年級 正常 □ 輕度□ 中慶□ 董友□ 22 - 35 分 中慶 日常生活自我施力校按，41MM% 供校大府助。 36分或以上 重慶 日常生活自理能力很魅，斯*攝 供恨大好助。

17、  結(jié)論備注 《評估報告》 評估報告二：評估參數(shù)項目總結(jié) (1)生活自理 能力 程度等級 口正常 口輕度 □中度 口重度 評 語 (2)認(rèn)知能力 程度等級 □正常 □輕度 □中度 □重度 評 語 (3)情緒行為 程度等級 □正常 □輕度 □中度 口重度  評 語 《評估報告》 評估報告二：評估參數(shù)項目總結(jié)(續(xù)) (4)視覺 程度等級 □正常 一一 口中度 口重度 評語 (5)社會生活 與環(huán)境 居住狀況 家庭支持 社會參與 居住環(huán)境 《評估報

18、告》 評估報告三：養(yǎng)老服務(wù)建議 養(yǎng) 老 服 務(wù) 建 議 服務(wù)項目 需要提供 服務(wù)程度及頻次 送餐 口是 口否 每日（）次 進(jìn)食 口是 □否 喂食口飲水口切碎及攪拌口 修飾及洗浴 □是 □否 部分幫助口 完全幫助口 穿（脫）衣 □是 口否 部分幫助口 完全幫助口 如廁及排泄 □是 □否 提醒口 扶助口 協(xié)助使用便器口 更換尿布口 移動 口是 口否 協(xié)助：站立口行走口上下樓口使用步行相口 壓瘡護(hù)理 □是 口否 定時翻身口 清潔皮膚口 用藥 □是 □否 保管藥品口 發(fā)放藥品口 幫助服藥口 物品整理 □是 口否 每月（〉次 物品清潔消年

19、 □是 口否 洗滌 □是 □否 衣物口被褥口每月（）次尿布口 打掃房間 口是 □否 每周（）次 陪診 □是 口否 陪同就診口幫助配藥口 購物 口是 □否 每周（）次 康復(fù)保健 口是 口否 每周（）次 其 他 服 務(wù)  建議 服務(wù) 形式 □社區(qū)居家養(yǎng)老 口機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 原因： 《評估報告》 評估報告三：養(yǎng)老服務(wù)建議（持續(xù)評估時填寫） 照料等級 □正常 口輕度 □中度 □重度 服務(wù)內(nèi)容 是否繼續(xù)提供 服務(wù)程度及頻次 送餐 □是 口否 每日（）次 進(jìn)食 □是 口否 喂食口飲水口切碎及攪拌口

20、修飾及洗浴 口氈 □否 部分幫助口 完全幫助口 穿（脫）衣 口是 口否 部分幫助口 完全幫助口 如廁及排泄 □是 □否 提醒口 扶助口 協(xié)助使用便器口 更換尿布口 移動 口是 □否 協(xié)助：站立口行走口上下樓口使用步行器口 壓瘡護(hù)理 口是 □否 定時翻身口 清潔皮膚口 用藥 口是 口否 保管藥品口發(fā)放藥品口幫助服藥口 物品整理 口是 □否 每月（）次 物品清潔消毒 □是 □否 洗滌 □是 □否 衣物口被褥口每月（）次尿布口 打掃房間 口是 □否 每周（）次 陪診 口是 □否 陪同就診口幫助配藥口 購物 口是 口否 每周（）次

21、 康復(fù)保健 □是 □否 每周（）次 其 他  服 務(wù) 建議更改 服務(wù)形式 口社區(qū)居家 養(yǎng)老 口機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 原因： 《評估表參數(shù)項目》附表 生活自理能力評分 項目 進(jìn)食 修飾及洗浴 穿（脫）衣 排泄及如廁 移動 分值 認(rèn)知能力評分 項目 近期記憶 程序記憶 定向力 判斷力 分值 情緒行為評分 項目 情緒 行為 溝通力 分值 視覺評分 項目 視力 分值  社會生活環(huán)境評分 項目 居住情況 家庭支持 狀況 參加社區(qū)或集體 活動情況 居住環(huán)境、衛(wèi)生設(shè)施 等情況 分值 評估分?jǐn)?shù)總結(jié) 照護(hù)等級