腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙

第十節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙 腦前部的血液供應(yīng)主要來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，主要供應(yīng)眼部、基底節(jié)、下丘的大部、大腦額頂葉以及顳葉大部分，頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)障礙可引起嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。 第一小節(jié) 腦前循環(huán)的神經(jīng)解剖和功能 第二小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn) 第三小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的病因 第四小節(jié) 腦前循環(huán)血液循環(huán)障礙綜合征 第五小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的診斷 第六小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的鑒別診斷 第七小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的治療 第一小節(jié) 腦前循環(huán)的神經(jīng)解剖和功能 　　腦前部血液循環(huán)即頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供應(yīng)范圍包括眼部、大腦半球的額葉、顳葉、島葉、頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等，約占腦部的3/5，血液循環(huán)障礙后引起復(fù)雜多變的表現(xiàn)，因此我們首先敘述腦的解剖及功能。 一、大腦皮質(zhì) 　　大腦皮質(zhì)分3個(gè)面(即背外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面和底面)，下面復(fù)習(xí)腦前循環(huán)有關(guān)各葉病變的解剖。 (一)額葉 　　在各個(gè)腦葉中，額葉的范圍最大，位于大腦的前部，包括由額極到中央溝，分為背外側(cè)面、底面和內(nèi)側(cè)面。背外側(cè)面在中央溝以前外側(cè)裂以上，有中央前溝及額上下溝，而分出中央前回及額上中下回。下面即額葉眶面，包括外側(cè)裂起始處以前的部分，有嗅溝、直回和眶回。內(nèi)側(cè)面在扣帶回以上，中央溝延線以前的部分，有額內(nèi)側(cè)回和旁中央小葉的前部。 　　1.額葉底面 也稱額葉眶面，有嗅溝分為內(nèi)側(cè)的直回和外側(cè)的眶回。直回是嗅腦的一部分，眶回接受來(lái)自于尾狀核和殼核及同側(cè)額極的纖維。發(fā)出的纖維有至丘腦下部、丘腦背外側(cè)核、丘腦下部后方核團(tuán)、中腦和腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維。額葉與扣帶回也有纖維聯(lián)系。功能與精神及智能有關(guān)，與共濟(jì)有關(guān)。因與丘腦下部有廣泛聯(lián)系，因此與自主神經(jīng)功能也有關(guān)系。 　　額葉底面損害的癥狀： 　　(1)精神智能障礙：主要表現(xiàn)為智能低下、幼稚、性格改變、近記憶減退或喪失，常有精神癥狀，如無(wú)動(dòng)性緘默、情感障礙、極度興奮和欣快、強(qiáng)哭強(qiáng)笑，有時(shí)表現(xiàn)為狂怒發(fā)作，如毛發(fā)豎立、血壓上升、瞳孔散大及攻擊行為。 　　(2)癲癇發(fā)作：如幻嗅、自動(dòng)癥或幻覺(jué)狀態(tài)，此表現(xiàn)也可見(jiàn)于扣帶回的病變。 　　(3)運(yùn)動(dòng)障礙：可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少及額葉性共濟(jì)失調(diào)。 　　(4)顱神經(jīng)損害癥狀：嗅覺(jué)障礙是額葉底部病變最常見(jiàn)的癥狀。 　　2.額極 位于額葉的最前部，與很多部位均有密切聯(lián)系。傳入纖維有來(lái)自額葉、顳葉后部、枕葉、丘腦背內(nèi)側(cè)核的聯(lián)合纖維，來(lái)自同側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、額葉底部的短聯(lián)合纖維，來(lái)自同側(cè)額極的鉤束，來(lái)自對(duì)側(cè)額葉、頂葉、枕葉的通過(guò)胼胝體的纖維。傳出纖維為至丘腦背內(nèi)側(cè)核和背外側(cè)核的纖維，至大腦各葉的聯(lián)合纖維，經(jīng)外囊至殼核和蒼白球的纖維，經(jīng)內(nèi)囊至紅核、黑質(zhì)、中腦被蓋部和腦橋及小腦的纖維。其血液供應(yīng)來(lái)自于大腦前動(dòng)脈的額極動(dòng)脈分布于額極前部和內(nèi)側(cè)部，來(lái)自于大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈分布于額極的外側(cè)面和眶額部。額極的功能主要是調(diào)節(jié)人體的運(yùn)動(dòng)，額極為高級(jí)精神活動(dòng)的中樞，與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)有重要關(guān)系。 　　額極損害的癥狀： 　　(1)精神癥狀：是最常見(jiàn)的癥狀。早期只有記憶力減退、生活懶散，易被忽略。精神癥狀的產(chǎn)生與病變部位明確有關(guān)，雙側(cè)額極或優(yōu)勢(shì)半球額極的病變易出現(xiàn)精神癥狀，非優(yōu)勢(shì)半球病變?nèi)缬酗B內(nèi)壓增高，也可出現(xiàn)精神癥狀?；颊咦⒁饬Σ患校踔翆?duì)周?chē)挛飭适ё⒁饬?。近記憶力減退，也可完全喪失，出現(xiàn)定向力障礙，尤其對(duì)時(shí)間和地點(diǎn)的定向力出現(xiàn)明顯障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)Korsakoff綜合征：近記憶力喪失、定向力喪失、虛構(gòu)?？沙霈F(xiàn)額葉性失認(rèn)癥。計(jì)算力明顯障礙，有時(shí)出現(xiàn)失算癥。 　　(2)發(fā)作性強(qiáng)迫癥狀：發(fā)作性強(qiáng)迫思維往往是癲癇發(fā)作的先兆。 　　(3)癲癇發(fā)作：多有意識(shí)喪失，頭和眼轉(zhuǎn)向病灶對(duì)側(cè)，病灶對(duì)側(cè)上下肢抽搐。有時(shí)呈精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，其幻嗅多為好聞的氣味，其余和海馬回、鉤回的發(fā)作表現(xiàn)基本相同。 　　(4)運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)精巧復(fù)雜運(yùn)動(dòng)障礙，動(dòng)作笨拙不協(xié)調(diào)，言語(yǔ)與動(dòng)作不一致，病灶對(duì)側(cè)手有時(shí)出現(xiàn)震顫，下肢有輕度共濟(jì)失調(diào)，病變對(duì)側(cè)可出現(xiàn)錐體束征，同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)直性跖反射。 　　(5)強(qiáng)握反射：是額極病變的一個(gè)重要體征，如合并有精神癥狀，則更可能為額極病變。 　　(6)顱神經(jīng)病變：如病變向額葉底部發(fā)展，可引起嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損害表現(xiàn)。 　　3.額葉背外側(cè)面 　　(1)中央前回：位于中央溝的前方，為隨意運(yùn)動(dòng)的皮質(zhì)中樞，在節(jié)細(xì)胞層中含有Betz巨型錐體細(xì)胞，皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)橋延束(皮質(zhì)腦干束)主要起源于此區(qū)，也有更多的細(xì)小纖維可能起源于運(yùn)動(dòng)前區(qū)或其它皮質(zhì)區(qū)。此區(qū)發(fā)出的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)支配對(duì)側(cè)半身骨骼肌的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又接受骨骼肌、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)，以調(diào)整更完善的隨意運(yùn)動(dòng)。中央前回對(duì)身體各部運(yùn)動(dòng)的支配似一倒置的人體投影，旁中央小葉支配下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)與肛門(mén)及膀胱外括約肌的運(yùn)動(dòng)，額葉背面支配軀干、上肢與手指的運(yùn)動(dòng)，以下是顏面、吞咽和發(fā)音肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。 　　(2)運(yùn)動(dòng)前區(qū)：在運(yùn)動(dòng)區(qū)的前方，位于額葉背側(cè)面，此區(qū)主要為大錐體細(xì)胞。 　　(3)眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)：在運(yùn)動(dòng)前區(qū)的前方。額葉背側(cè)部主要是有大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血，大腦前動(dòng)脈的胼緣支供應(yīng)半球內(nèi)側(cè)面的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，主要是下肢的運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)，大腦中動(dòng)脈的額升支供應(yīng)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及眼球運(yùn)動(dòng)區(qū)，豆紋動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢的前2/3。 　　額葉背外側(cè)面損害的癥狀有： 　　(1)運(yùn)動(dòng)區(qū)：①癱瘓：根據(jù)病變的部位和范圍的不同，臨床表現(xiàn)不同。病變位于中央前回中下部時(shí)，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)上肢的單癱，以上肢遠(yuǎn)端如腕和手指的運(yùn)動(dòng)障礙最突出，出現(xiàn)類似橈神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)；當(dāng)病變位于中央前回內(nèi)側(cè)面時(shí)，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢單癱，遠(yuǎn)端即足和小腿運(yùn)動(dòng)障礙最明顯，與腓神經(jīng)麻痹相類似；當(dāng)病變位于背側(cè)面和內(nèi)側(cè)面時(shí)，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)上下肢癱，程度不等；病變位于中央前回背外側(cè)下部時(shí)，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)上肢及顏面下部的癱瘓；病變位于中央前回下部、島蓋部、額極、額葉底面或顳極時(shí)，出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)中樞性面癱，如為優(yōu)勢(shì)半球病變，常伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，病變影響到雙側(cè)旁中央小葉，表現(xiàn)為雙下肢癱瘓，以遠(yuǎn)端為著，并伴有排便排尿障礙。②反射異常：病變對(duì)側(cè)淺反射減低或喪失，深反射亢進(jìn)，可同時(shí)有踝陣攣和臏陣攣及腕陣攣，早期深反射可以減弱，可出現(xiàn)Hoffmann征、Babinski征及 Chaddock征。③癲癇發(fā)作：多表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)的部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，可發(fā)展為全身性發(fā)作。 　　(2)運(yùn)動(dòng)前區(qū)：①運(yùn)動(dòng)障礙：運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變可使對(duì)側(cè)上下肢癱瘓，多為一過(guò)性，伴有精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，癱瘓呈痙攣性。②異常反射：強(qiáng)握反射及強(qiáng)直性跖反射，也可出現(xiàn)吸吮反射和噘嘴反射。③癲癇發(fā)作：特征為先出現(xiàn)頭和眼球及軀干向病變對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)，以后才出現(xiàn)意識(shí)障礙。④眼球運(yùn)動(dòng)癥狀：額中回后部破壞出現(xiàn)兩眼向病灶側(cè)注視。 (二)頂葉 　　頂葉位于枕葉之前額葉之后顳葉之上，在半球的外側(cè)面。頂葉的前界為中央溝，后界為自頂枕裂上端向下至枕前切跡的連線，下界為外側(cè)裂向后至頂枕線的延線。頂葉有中央后溝和頂間溝。中央溝與中央后溝之間為中央后回，頂葉其余部分由頂間溝劃分為頂上小葉和頂下小葉，頂下小葉主要包括緣上回和角回，緣上回圍繞外側(cè)裂的末端，角回圍繞顳上溝的末端，顳中溝的末端有一頂后回，中央前回和中央后回向大腦內(nèi)側(cè)延續(xù)，構(gòu)成旁中央小葉。中央后回接受丘腦腹后內(nèi)側(cè)核和腹后外側(cè)核來(lái)的纖維，頂上小葉接受來(lái)自丘腦枕的纖維，頂葉與額顳枕葉、扣帶回發(fā)生聯(lián)系，通過(guò)胼胝體與對(duì)側(cè)頂葉發(fā)生聯(lián)系；發(fā)出纖維至丘腦的腹后內(nèi)側(cè)核、腹后外側(cè)核、丘腦外側(cè)核及丘腦枕。頂葉接受來(lái)自大腦前、中、后3條動(dòng)脈的血液供應(yīng)，大腦中動(dòng)脈發(fā)出頂前支供應(yīng)中央后回，頂后支供應(yīng)頂上小葉和緣上回，角回支供應(yīng)角回，大腦前動(dòng)脈的胼緣動(dòng)脈發(fā)出旁中央支供應(yīng)旁中央小葉，大腦后動(dòng)脈發(fā)出頂枕支供應(yīng)頂枕溝附近的半球內(nèi)側(cè)面，發(fā)出內(nèi)側(cè)中央動(dòng)脈內(nèi)囊后肢的后1/3。中央后回接受來(lái)自對(duì)側(cè)身體的深淺感覺(jué)沖動(dòng)，為皮質(zhì)感覺(jué)中樞，其上部和旁中央小葉的后半部司下肢的感覺(jué)，中部司軀干及上肢的感覺(jué)，下部司頭面部的感覺(jué)。頂上小葉為實(shí)體覺(jué)的分析區(qū)，緣上回為運(yùn)用中樞，角回在優(yōu)勢(shì)半球?yàn)殚喿x中樞。旁中央小葉還是管理膀胱和直腸的中樞。中央后回的最前部主要是識(shí)別空間的區(qū)域，中部主要是識(shí)別物體異同的區(qū)域。頂上小葉及緣上回主要是識(shí)別刺激強(qiáng)度的區(qū)域。 　　頂葉損害的癥狀： 　　(1)感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)障礙包括兩點(diǎn)辨別覺(jué)障礙、定位覺(jué)障礙、觸覺(jué)滯留、觸覺(jué)倒錯(cuò)、實(shí)體覺(jué)障礙，常有對(duì)側(cè)肢體的自發(fā)性疼痛稱為假性丘腦綜合征。 　　(2)體象障礙：可表現(xiàn)為偏癱失注癥(雖有偏癱，但患者自己不關(guān)心不注意，似與自己無(wú)關(guān))、偏癱不識(shí)癥(否認(rèn)自己有偏癱，甚至否認(rèn)癱瘓的肢體是自己的肢體)、幻肢現(xiàn)象(認(rèn)為癱瘓的肢體已丟失，或感覺(jué)多一個(gè)或多個(gè)肢體)、偏身失存癥(感到失去偏身)、手指失認(rèn)癥、左右失認(rèn)癥等。 　　(3)Gerstmann綜合征：包括手指失認(rèn)癥、左右失認(rèn)癥、失寫(xiě)癥、計(jì)算不能。病變部位主要涉及優(yōu)勢(shì)半球緣上回、角回及至枕葉的移行部位。 　　(4)失結(jié)構(gòu)癥：對(duì)物體的空間結(jié)構(gòu)失去進(jìn)行組合排列的能力，缺乏立體結(jié)構(gòu)的概念，在非優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)比較明顯。 　　(5)頂葉性肌萎縮：頂葉病變時(shí)可有對(duì)側(cè)肢體肌萎縮，多見(jiàn)于上肢的近端，常伴有手的青紫、皮膚變薄、局部發(fā)涼、排汗障礙、骨關(guān)節(jié)病變等，可能因?yàn)轫斎~病變時(shí)繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙所致。 　　(6)癲癇：可有部分性感覺(jué)性發(fā)作。 　　(7)視覺(jué)障礙：累及視覺(jué)通路，出現(xiàn)視物變形、視覺(jué)滯留、視覺(jué)失認(rèn)、色彩失認(rèn)、對(duì)側(cè)下1/4象限盲等。 (三)顳葉 　　位于外側(cè)裂之下，中顱窩和小腦幕之上，其前方為額葉，上方為額頂葉，后方為枕葉。顳上溝顳中溝顳下溝將顳葉分為顳上回、顳中回、顳下回，顳上回的尾端斜行卷入外側(cè)裂為顳橫回，顳下溝與側(cè)副裂之間為梭狀回，側(cè)副裂與海馬裂之間為海馬回，海馬回鉤位于小腦幕之上，靠近小腦幕切跡的邊緣。顳上回的41區(qū)和42區(qū)及顳橫回為聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)區(qū)，顳上回的后部在優(yōu)勢(shì)半球?yàn)槁?tīng)覺(jué)言語(yǔ)中樞，稱為Wernicke區(qū)，還包括顳中回后部及頂上小葉的緣上回和角回。海馬回鉤為嗅味覺(jué)中樞。顳葉的前部為精神皮質(zhì)，人類的情緒和精神活動(dòng)不但與眶額皮質(zhì)有關(guān)，與顳葉也大有關(guān)系，海馬與記憶有關(guān)。 　　顳葉的新皮質(zhì)與額頂枕葉的新皮質(zhì)有纖維相聯(lián)系，海馬與基底節(jié)及邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系，兩側(cè)顳葉之間也有聯(lián)系。聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)區(qū)接受來(lái)自內(nèi)側(cè)膝狀體的沖動(dòng)，通過(guò)胼胝體接受來(lái)自對(duì)側(cè)顳葉的沖動(dòng)。鉤束繞過(guò)外側(cè)裂聯(lián)系顳極和額極?？蹘欣w維至海馬回，扣帶束前部與鉤束相連，同時(shí)也接受來(lái)自丘腦前核及背側(cè)核、腦干網(wǎng)狀核來(lái)的沖動(dòng)。顳葉的傳出纖維有皮質(zhì)膝狀體束和皮質(zhì)中腦頂蓋束。顳葉的血液供應(yīng)有：大腦中動(dòng)脈的顳前支供應(yīng)顳極外側(cè)面，顳中支供應(yīng)顳葉外側(cè)面中央部，顳后支供應(yīng)顳葉后部。大腦后動(dòng)脈發(fā)出顳前支供應(yīng)鉤回、海馬回及梭狀回的前部。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)顳極、海馬回和鉤回。 　　顳葉損害的表現(xiàn)： 　　(1)顳葉癲癇：顳葉病變常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，多表現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，可有意識(shí)朦朧、言語(yǔ)錯(cuò)亂、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、定向障礙、情緒紊亂、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、及記憶缺損等，記憶障礙常為發(fā)作的基本癥狀，可有近記憶力、遠(yuǎn)記憶力和現(xiàn)記憶力障礙，時(shí)間及地點(diǎn)的記憶缺陷明顯。可出現(xiàn)視物變形、變大、變小等?？捎新?tīng)幻覺(jué)。自動(dòng)癥是常見(jiàn)表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)其活動(dòng)不為意識(shí)所支配，可有毀物、傷人、沖動(dòng)、自傷、裸體、驚恐、發(fā)怒等精神興奮表現(xiàn)，或出現(xiàn)反復(fù)咀嚼、吞咽、摸索、走動(dòng)等無(wú)目的的動(dòng)作?；颊叱Ｓ袎?mèng)幻覺(jué)，顳葉癲癇常有先兆，其中以嗅覺(jué)先兆最常見(jiàn)，幻味發(fā)作也很常見(jiàn)。 　　(2)記憶障礙：顳葉海馬回破壞時(shí)可出現(xiàn)記憶障礙，通常雙側(cè)損害時(shí)出現(xiàn)，記憶障礙可伴有定向障礙。 　　(3)聽(tīng)覺(jué)和平衡障礙：一側(cè)損害時(shí)僅有輕度雙側(cè)聽(tīng)力障礙，雙側(cè)破壞時(shí)可導(dǎo)致皮質(zhì)性全聾。顳上回也是前庭的皮質(zhì)中樞，因此顳葉病變可出現(xiàn)平衡障礙和眩暈。 　　(4)言語(yǔ)障礙：顳上回后部損害可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)，患者能聽(tīng)到講話的聲音但不能理解其意義，自己的言語(yǔ)也不能聽(tīng)懂。優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部與頂葉緣上回的移形區(qū)損害時(shí)，可出現(xiàn)命名性失語(yǔ)。 　　(5)視野缺損：顳葉損害時(shí)可出現(xiàn)同向性上1/4象限盲。 　　(6)眼球運(yùn)動(dòng)與瞳孔改變：瞳孔散大，對(duì)光反射消失。如顳葉大面積病變時(shí)出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。 二、大腦深部結(jié)構(gòu) (一)紋狀體 　　包括尾狀核和豆?fàn)詈耍笳甙ㄉn白球和殼核兩部分。 　　1.尾狀核 細(xì)長(zhǎng)的馬蹄形灰質(zhì)團(tuán)塊，緊靠側(cè)腦室前角下緣，頭部膨大位于丘腦前方，與豆?fàn)詈讼噙B，尾端較細(xì)長(zhǎng)，沿丘腦背外側(cè)緣向后到達(dá)丘腦后端、抵達(dá)側(cè)腦室顳葉頂端之前的杏仁核。 　　2.豆?fàn)詈恕∥挥趰u葉、尾狀核與丘腦之間，呈楔形，底部突向外側(cè)，尖端指向內(nèi)側(cè)，借內(nèi)囊與尾狀核及丘腦相隔，外髓板將豆?fàn)詈朔譃閮?nèi)側(cè)的蒼白球和外側(cè)的殼核。尾狀核和殼核的傳人纖維主要來(lái)自額葉的運(yùn)動(dòng)前區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)，丘腦背內(nèi)側(cè)核、腹外側(cè)核、中間內(nèi)側(cè)核及黑質(zhì)、及尾狀核和殼核的傳出纖維多數(shù)進(jìn)入蒼白球，僅少數(shù)進(jìn)入黑質(zhì)。蒼白球發(fā)出的纖維至丘腦的腹前核及腹外側(cè)核。紋狀體的功能為接受來(lái)自運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)和其它皮質(zhì)區(qū)的沖動(dòng)，管理姿勢(shì)調(diào)節(jié)、粗大隨意運(yùn)動(dòng)及調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。 (二)內(nèi)囊 　　內(nèi)囊是大腦皮質(zhì)與下級(jí)中樞許多纖維所經(jīng)過(guò)的通道。在橫切面上呈一橫置的“V”形，內(nèi)側(cè)為尾狀核頭部和丘腦，外側(cè)為豆?fàn)詈?。分為前肢、膝部、后?部分。前肢走行的纖維是丘腦皮質(zhì)纖維和皮質(zhì)丘腦纖維及額橋束，膝部為皮質(zhì)橋延束，支配腦干顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。后肢分3部分，前2/3為皮質(zhì)脊髓束，為皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)至脊髓前角的纖維，后1/3為丘腦外側(cè)核至中央后回的感覺(jué)纖維，再往后為枕顳橋束，最后為聽(tīng)放射和視放射。 　　來(lái)自大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈供應(yīng)尾狀核頭部、殼核與蒼白球的外側(cè)部，來(lái)自大腦前動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)紋狀動(dòng)脈的分支供應(yīng)內(nèi)囊前肢、尾狀核頭部、殼核前部、豆?fàn)詈说那巴鈧?cè)部及外囊。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)蒼白球內(nèi)側(cè)部及尾狀核尾部。內(nèi)囊前肢主要由大腦前動(dòng)脈的回返動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供應(yīng)。內(nèi)囊膝部由大腦前動(dòng)脈的回返動(dòng)脈供應(yīng)。大腦中動(dòng)脈的中央支供應(yīng)內(nèi)囊后肢的上3/5，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)內(nèi)囊后肢下2/5。 (三)胼胝體 　　連接兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維，其前1/3連接兩側(cè)額葉前部，包括言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)區(qū)，體部連接兩側(cè)額葉后部和頂葉，壓部連接兩側(cè)顳葉和枕葉。血液供應(yīng)：由大腦前動(dòng)脈供應(yīng)。 　　胼胝體損害的癥狀： 　　其前1/3損害時(shí)引起左手失用癥，因前1/3接近運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞，損害時(shí)可出現(xiàn)言語(yǔ)障礙。中1/3接近共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)用中樞，損害是出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)癥狀。后1/3纖維連接兩側(cè)視與聽(tīng)區(qū)，損害時(shí)出現(xiàn)偏盲。Lausberg等報(bào)道一例左利手患者急性腦梗死的患者損害了幾乎整個(gè)胼胝體，出現(xiàn)幾乎完全胼胝體分離綜合征，臨床表現(xiàn)包括單側(cè)詞語(yǔ)命名不能、單側(cè)失讀、觀念性失用癥與失寫(xiě)、單側(cè)觸覺(jué)性命名不能、結(jié)構(gòu)性失用等，表現(xiàn)與右利手相似。 第二小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn) 一、失語(yǔ)癥 　　是獲得性語(yǔ)言障礙，由于病變損傷了大腦半球的某些特殊區(qū)域而引起的言語(yǔ)障礙，對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的表達(dá)和理解發(fā)生了障礙，患者不能運(yùn)用語(yǔ)言符號(hào)而有效的表達(dá)和不能很好的理解所接受到的語(yǔ)言信息。失語(yǔ)與構(gòu)音障礙不同，后者是因調(diào)控發(fā)音裝置的肌肉力弱或共濟(jì)失調(diào)引起，只是言語(yǔ)的機(jī)械過(guò)程障礙，基本上不影響語(yǔ)言的理解和言語(yǔ)表達(dá)的中樞過(guò)程。 (一)感覺(jué)性失語(yǔ) 　　以嚴(yán)重的理解障礙和流利型失語(yǔ)口語(yǔ)為主要特點(diǎn)。理解障礙嚴(yán)重者常答非所問(wèn)，多數(shù)患者能聽(tīng)懂一些常用單詞和短語(yǔ)。流利型失語(yǔ)口語(yǔ)表現(xiàn)發(fā)音、語(yǔ)調(diào)正常，有適當(dāng)語(yǔ)法，但找詞困難，為此想用另一句話解釋說(shuō)不出的詞，這句話中又有說(shuō)不出的詞，以致患者語(yǔ)量多而成贅語(yǔ)，或稱強(qiáng)迫言語(yǔ)，如不制止則不停的說(shuō)，實(shí)詞缺乏，口語(yǔ)中有大量的錯(cuò)語(yǔ)。患者滔滔不絕的說(shuō)，卻成為難于聽(tīng)懂的奇特言語(yǔ)。復(fù)述因理解障礙而難以執(zhí)行，命名常有錯(cuò)語(yǔ)。有些患者不能進(jìn)行命名和復(fù)述作業(yè)，常有閱讀和書(shū)寫(xiě)障礙。除失語(yǔ)癥狀外，患者可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。病變主要累及左顳上回后部Wernicke區(qū)(Brodmann 22區(qū))，常擴(kuò)大到顳葉后上(Brodmann 39、40區(qū))和向下擴(kuò)展(Brodmann 37區(qū))。 (二)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 　　以口語(yǔ)表達(dá)嚴(yán)重障礙而理解相對(duì)保留為主要特點(diǎn)。談話為非流利型，說(shuō)話費(fèi)力，語(yǔ)量少，發(fā)音和語(yǔ)調(diào)不正常，短語(yǔ)，缺語(yǔ)法結(jié)構(gòu)，所謂電報(bào)式言語(yǔ)，常能說(shuō)出關(guān)鍵實(shí)質(zhì)詞而能表達(dá)意思。有些患者因嚴(yán)重發(fā)音障礙而聽(tīng)不懂說(shuō)的是什么，嚴(yán)重口語(yǔ)表達(dá)僅限于刻板言語(yǔ)，為一種無(wú)意義的單音、單詞；或限于一種不代表意義的短語(yǔ)，并以此回答一切問(wèn)題或表達(dá)要求。由于口語(yǔ)表達(dá)障礙，復(fù)述、命名和朗讀均有困難。對(duì)口語(yǔ)和文字的理解相對(duì)保留，對(duì)含有語(yǔ)法詞的句子和需要維持詞序的句子則理解困難。書(shū)寫(xiě)有明顯障礙?；颊叱：喜⒂杏覀?cè)癱瘓。病變主要位于左額葉后下區(qū)—額葉運(yùn)動(dòng)聯(lián)合皮質(zhì)，包括額下回后部Broca區(qū)(Brodmann 45區(qū))皮質(zhì)及皮質(zhì)下。 (三)傳導(dǎo)性失語(yǔ) 　　口語(yǔ)為流利型，但因明顯找詞困難而中斷，談話中較多的語(yǔ)音錯(cuò)誤且自知錯(cuò)誤欲糾正而口吃，其口語(yǔ)流利程度較Wernicke失語(yǔ)者輕。聽(tīng)理解障礙輕，主要對(duì)含語(yǔ)法結(jié)構(gòu)及需維持詞序的句子理解有困難。復(fù)述困難，與流利型口語(yǔ)及理解相對(duì)好不成比例為突出特點(diǎn)。Broca區(qū)雖完整，但得不到Wernicke區(qū)傳來(lái)的信息?；颊咴谧园l(fā)性說(shuō)話中可說(shuō)出的詞在復(fù)述中卻說(shuō)不出，不能復(fù)述的詞和短語(yǔ)也可理解。命名中常出現(xiàn)錯(cuò)語(yǔ)，以語(yǔ)音錯(cuò)誤為主，朗讀常有語(yǔ)音錯(cuò)誤，對(duì)文字的理解則相對(duì)保留，尤其是在默讀時(shí)，對(duì)語(yǔ)法句的理解有困難。書(shū)寫(xiě)常有大量的構(gòu)字障礙。寫(xiě)語(yǔ)句常有用詞不當(dāng)及語(yǔ)法錯(cuò)誤。傳導(dǎo)性失語(yǔ)患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查可正常，可合并不同程度的面和肢的失用。病變位于聯(lián)系與言語(yǔ)理解有關(guān)的顳葉后上區(qū)與言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)有關(guān)的額下回后部的弓狀束，也可由緣上回皮質(zhì)或皮質(zhì)下及顳上回后部皮質(zhì)病變引起。 (四)經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ) 　　臨床特點(diǎn)為復(fù)述較好，病灶在分水嶺區(qū)即外側(cè)裂周外圍區(qū)。經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的病灶主要在額葉的分水嶺區(qū)，Broca區(qū)的前上皮質(zhì)或皮質(zhì)下，因Broca區(qū)與輔運(yùn)動(dòng)區(qū)聯(lián)系中斷?？谡Z(yǔ)為流利型，不能輸出創(chuàng)造性語(yǔ)言，且擴(kuò)展困難，聽(tīng)理解和文字理解受損較輕，書(shū)寫(xiě)嚴(yán)重障礙。經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)的病變?cè)谧蟀肭蚝蟛糠炙畮X，主要是顳頂枕結(jié)合區(qū)，致Wernicke區(qū)與顳頂枕聯(lián)合區(qū)的聯(lián)系中斷，口語(yǔ)為流利型，有明顯理解障礙，由于回憶詞和符號(hào)意義有困難，有明顯找詞困難，閱讀和書(shū)寫(xiě)也有障礙，口語(yǔ)復(fù)述較好。經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)是經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)和合并。病變累及大片分水嶺區(qū)，復(fù)述較好，甚至強(qiáng)迫模仿檢查者說(shuō)的話，成為模仿言語(yǔ)，其他言語(yǔ)功能?chē)?yán)重受損。 (五)命名性失語(yǔ) 　　以命名障礙為主要特點(diǎn)，較少見(jiàn)。典型病灶在左顳下回后部，累及顳枕結(jié)合區(qū)，偶有右側(cè)象限盲。 (六)完全性失語(yǔ) 　　病灶常為大腦中動(dòng)脈分布的整個(gè)外側(cè)裂區(qū)，包括Broca區(qū)、Wernicke區(qū)及兩區(qū)間聯(lián)系纖維。各種語(yǔ)言功能均明顯受損，口語(yǔ)常限于刻板言語(yǔ)，僅理解極少數(shù)日常用語(yǔ)，常伴有右側(cè)“三偏”(即偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)障礙)。 (七)皮質(zhì)下失語(yǔ) 　　基底節(jié)和丘腦的病變也可產(chǎn)生失語(yǔ)。左尾狀核和殼核病變產(chǎn)生類似經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的臨床表現(xiàn)，丘腦病變可產(chǎn)生經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)類似的表現(xiàn)。失語(yǔ)持續(xù)時(shí)間短，預(yù)后較好。 (八)失讀癥 　　大腦病灶使已獲得的閱讀能力喪失稱為失讀癥，病變位于左側(cè)角回后者是理解書(shū)面語(yǔ)言的視覺(jué)圖像分析中樞，如此區(qū)破壞則閱讀和書(shū)寫(xiě)能力受損，如此區(qū)完整但與視覺(jué)皮質(zhì)的聯(lián)系中斷則僅表現(xiàn)為失讀而不伴失寫(xiě)也稱純失讀癥。失讀伴失寫(xiě)主要與左角回或顳枕頂聯(lián)合區(qū)病變有關(guān)，此聯(lián)合區(qū)涉及視、聽(tīng)、體感信息的整合，患者不能將視符號(hào)與這些符號(hào)的聲音與意義聯(lián)結(jié)起來(lái)，同樣也不能理解非視覺(jué)性途徑的文字信息。純失讀的病變部位常在左枕內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下并累及胼胝體壓部。胼胝體切斷的患者對(duì)左側(cè)視野的閱讀能力喪失，而對(duì)右側(cè)視野的閱讀保留。胼胝體前部切斷術(shù)不影響視信息的傳遞，因此不影響閱讀能力，但患者不能用左手寫(xiě)字，因調(diào)控左手寫(xiě)的右半球不能與左半球言語(yǔ)區(qū)接通?；颊咭膊荒軐?duì)左手中所持物品命名，因體感信息不能到達(dá)左半球。 (九)失寫(xiě)癥 　　患者雖然能聽(tīng)懂別人的話，也能認(rèn)識(shí)紙上的文字，仍然能夠講話，但不能寫(xiě)出文字來(lái)表達(dá)，或?qū)懗龅奈淖址浅ｋs亂不能表達(dá)完整的意思。病變部位是優(yōu)勢(shì)半球額中回的后部。不伴失讀癥者稱為純失寫(xiě)癥。 二、失認(rèn)癥 　　認(rèn)識(shí)是通過(guò)各種基本感覺(jué)在大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域經(jīng)過(guò)綜合分析得出的概念，失認(rèn)癥的患者基本感覺(jué)存在，亦無(wú)精神異常，只是對(duì)客觀事物不能認(rèn)識(shí)。失認(rèn)癥分為視覺(jué)性失認(rèn)癥、聽(tīng)覺(jué)性失認(rèn)癥及觸覺(jué)性失認(rèn)癥。 (一)視覺(jué)性失認(rèn)癥 　　優(yōu)勢(shì)半球或雙側(cè)枕葉18區(qū)為視覺(jué)性認(rèn)識(shí)中樞，通過(guò)對(duì)視覺(jué)進(jìn)行綜合分析，而認(rèn)識(shí)客觀物體。視覺(jué)性失認(rèn)癥表現(xiàn)為視覺(jué)存在，但不認(rèn)識(shí)客觀物體，對(duì)任何物體都想通過(guò)摸、聽(tīng)來(lái)幫助認(rèn)識(shí)。 (二)聽(tīng)覺(jué)性失認(rèn)癥 　　人的聽(tīng)覺(jué)分析綜合中樞在顳葉的顳上回和顳橫回。患者能聽(tīng)到聲音，但不能辨別其特征，例如不能根據(jù)聽(tīng)到喇叭聲而知道是汽車(chē)，聽(tīng)到雷聲不知道要下雨等。 (三)觸覺(jué)性失認(rèn)癥 　　其中樞在頂葉的皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)，此處對(duì)各種傳人的感覺(jué)包括觸覺(jué)進(jìn)行綜合分析，是各種精細(xì)感覺(jué)的中樞。其臨床表現(xiàn)為患者觸、溫覺(jué)正常，但不能通過(guò)手的觸摸識(shí)別物體，如讓其看見(jiàn)，則立即認(rèn)出。 三、失用癥 　　是指患者并無(wú)任何麻痹、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙或?qū)?dòng)作的領(lǐng)會(huì)發(fā)生困難，但在企圖作有目的性的動(dòng)作時(shí)，不能使用肢體去執(zhí)行那些本來(lái)已形成習(xí)慣的動(dòng)作。發(fā)生于優(yōu)勢(shì)半球緣上回頂上小葉損害之時(shí)，由于左側(cè)緣上回發(fā)出聯(lián)合纖維經(jīng)過(guò)胼胝體到達(dá)右側(cè)半球的緣上回，故左側(cè)緣上回病變引起兩側(cè)肢體的失用癥，胼胝體或右側(cè)緣上回的病變引起左側(cè)肢體的失用癥，臨床上不會(huì)出現(xiàn)右側(cè)肢體單獨(dú)的失用癥。 (一)觀念性失用癥 　　特點(diǎn)為患者對(duì)復(fù)雜精巧的動(dòng)作喪失了正確觀念，在作復(fù)雜動(dòng)作時(shí)，其時(shí)間、次序及動(dòng)作的組合都有錯(cuò)誤，使整個(gè)動(dòng)作破裂、顛倒，如讓其用火柴點(diǎn)煙，執(zhí)行時(shí)把火柴放在嘴里，用香煙擦火柴盒，或用筷子寫(xiě)字、用牙刷梳頭等。 (二)運(yùn)動(dòng)性失用癥 　　失用現(xiàn)象只限于肢體，通常上肢明顯，也可累及咽喉及頭部器官?；颊卟荒茏隹奂~扣、擦火柴等精細(xì)動(dòng)作，對(duì)一般簡(jiǎn)單動(dòng)作并無(wú)困難，因?qū)\(yùn)動(dòng)的記憶發(fā)生障礙，故動(dòng)作笨拙，失去精巧動(dòng)作的能力。 (三)結(jié)構(gòu)性失用癥 　　見(jiàn)于非優(yōu)勢(shì)半球枕葉和角回之間的聯(lián)合纖維受損的患者，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)活動(dòng)障礙，患者對(duì)各個(gè)構(gòu)成部分及其相互位置關(guān)系均有認(rèn)識(shí)，但在構(gòu)成一個(gè)完整整體時(shí)失去空間綜合分析能力，其相對(duì)位置或者過(guò)于重疊、擁擠，或上下左右倒置，各個(gè)構(gòu)成部分的形狀大部分正確，但線條過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、過(guò)粗或過(guò)細(xì)，對(duì)空間缺乏立體透視關(guān)系。 四、意識(shí)障礙 　　為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的抑制狀態(tài)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為以下幾種。 (一)嗜睡狀態(tài) 　　較輕的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)的延長(zhǎng)的睡眠狀態(tài)，患者易被喚醒，醒后能保持較短時(shí)間的醒覺(jué)狀態(tài)，檢查可有一定程度的合作，一旦刺激停止，患者迅速入睡。 (二)意識(shí)模糊 　　為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制均有障礙，患者嗜睡、躁動(dòng)，對(duì)問(wèn)題要等一會(huì)兒才回答或不回答，有時(shí)要高聲或手推才回答，時(shí)間定向障礙明顯，地點(diǎn)定向也有障礙。一般外界刺激無(wú)反應(yīng)，在強(qiáng)光、強(qiáng)聲刺激下可稍有表情和活動(dòng)瞳孔光反應(yīng)和角膜反射正常，吞咽正常，心臟及呼吸功能正常，有時(shí)有大小便障礙。 (三)昏睡 　　意識(shí)水平下降，需高聲叫喊或較強(qiáng)烈的疼痛刺激可以喚醒，醒后表情淡漠，能簡(jiǎn)單含糊的回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題，查體不能完全配合，刺激停止后很快入睡。 (四)昏迷 　　根據(jù)程度分為： 　　1.輕度昏迷 此時(shí)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下功能處于抑制狀態(tài)，而腦干及脊髓功能存在，患者不能回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)光、強(qiáng)聲無(wú)反應(yīng)，無(wú)自主動(dòng)作，壓迫眶上有表情，疼痛刺激有防御反射，肌張力減低，瞳孔光反應(yīng)及咽反射存在，角膜反射存在，吞咽功能正常。 　　2.中度昏迷 腦干及部分脊髓功能受到抑制，患者無(wú)動(dòng)作對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)瞳孔光反應(yīng)減弱，角膜反射減低，強(qiáng)痛刺激有時(shí)有防御反射，吞咽不能，有潮式呼吸，心血管活動(dòng)有障礙，腱反射減低，有病理反射。 　　3.深度昏迷 整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)功能處于抑制狀態(tài)，對(duì)各種刺激亦無(wú)反應(yīng)，防御反射消失，瞳孔光反應(yīng)、角膜反射均消失，不能吞咽，腱反射及病理反射均消失，有明顯的心臟功能障礙。 五、偏癱 　　大腦中央前回皮質(zhì)損害病變引起對(duì)側(cè)半身的部分癱瘓，如以中央前回上部的損害為主，常為上肢癱瘓。放射冠損害因纖維分散，只能損害部分錐體束纖維，引起對(duì)側(cè)半身肢體的癱瘓，而且以局限性不全癱瘓為多見(jiàn)，或是在偏側(cè)輕癱的基礎(chǔ)上某一部分癱瘓較重。內(nèi)囊病變時(shí)，由于錐體束在內(nèi)囊部位較為集中，因此內(nèi)囊部分的病變易使一側(cè)錐體束全部受損，引起對(duì)側(cè)半身比較完全的癱瘓，通常一上肢癱瘓較為嚴(yán)重，可伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。 六、共濟(jì)失調(diào) 　　頂葉病變時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)偏身或某一肢體共濟(jì)失調(diào)，頂葉病變的共濟(jì)失調(diào)與深感覺(jué)障礙程度不一定呈平行關(guān)系，共濟(jì)失調(diào)可相當(dāng)明顯，而感覺(jué)障礙可很輕微，或?yàn)橐贿^(guò)性障礙。額葉性共濟(jì)失調(diào)癥狀較輕，主要表現(xiàn)為行走及站立不穩(wěn)。 七、不隨意運(yùn)動(dòng) 　　腦前循環(huán)障礙時(shí)可出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，可表現(xiàn)為震顫、偏側(cè)舞蹈癥、投擲樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)癥等。不隨意運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生主要與錐體外系的功能受損有關(guān)。 (一)震顫 　　是身體的某一部分不自主的有一定時(shí)間間隔的重復(fù)運(yùn)動(dòng)，有一定的節(jié)律性。 (二)舞蹈癥 　　是一種急促的、無(wú)節(jié)律的、不對(duì)稱、不規(guī)則、幅度大小不等的不自主運(yùn)動(dòng)。患者同時(shí)有肌張力減低，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)過(guò)度、動(dòng)作分節(jié)等。病變主要累及部位是尾狀核和殼核。腦血管病時(shí)出現(xiàn)偏側(cè)舞蹈癥。 (三)投擲癥 　　丘腦底核損害時(shí)可出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)的投擲樣運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為突然發(fā)生的廣泛、有力、不規(guī)則、無(wú)目的的運(yùn)動(dòng)，與舞蹈病相似，但運(yùn)動(dòng)幅度更大、更有力，形似揮臂投物。肌張力可輕度減低。 (四)扭轉(zhuǎn)痙攣 　　又稱變形性肌張力障礙，受損部位主要為尾狀核和殼核，特征為肌張力障礙和四肢、軀干甚至全身的不隨意的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。表現(xiàn)為肌張力障礙性姿勢(shì)和肌張力障礙性運(yùn)動(dòng)主要侵犯頸、軀干及四肢近端的肌肉。 (五)手足徐動(dòng)癥 　　病變部位可為尾狀核和殼核。表現(xiàn)為手指和腳趾緩慢的強(qiáng)直性伸屈的不自主運(yùn)動(dòng)。其特征表現(xiàn)為次序不規(guī)則的緩慢的蠕動(dòng)樣的異常運(yùn)動(dòng)?？梢园l(fā)生在運(yùn)動(dòng)的開(kāi)始、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)終止時(shí)，主要為手指和腳趾的肌張力過(guò)高。因此常使運(yùn)動(dòng)中斷，運(yùn)動(dòng)終止時(shí)肢體常保持奇特的姿勢(shì)。 八、偏盲 　　脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)視束和視放射前部，大腦中動(dòng)脈供應(yīng)視放射，大腦后動(dòng)脈供應(yīng)部分視放射、皮質(zhì)視覺(jué)區(qū)。因此，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈病變時(shí)可出現(xiàn)同向偏盲伴嚴(yán)重的感覺(jué)障礙和偏癱。 第三小節(jié) 腦前循環(huán)缺血性血液循環(huán)障礙的病因 　　任何能引起缺血性腦血管病的病因，也可引起腦前循環(huán)血液循環(huán)障礙，包括以下3個(gè)方面： (一)血管壁病變 　　主要由動(dòng)脈粥樣硬化癥、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤等引起。 (二)血液成分改變 　　如脫水、高脂血癥、巨球蛋白血癥、真性紅細(xì)胞增多等還有因妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)后、服用避孕藥造成的高凝狀態(tài)。 (三)血流動(dòng)力學(xué)改變 　　由高血壓、低血壓、心臟功能障礙(如心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯等)引起。 　　危險(xiǎn)因素主要有高血壓，包括收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓增高均可增加缺血性腦血管病的發(fā)生率，長(zhǎng)期有效的控制高血壓可顯著降低腦血管病的發(fā)生；糖尿病可引起大血管病變和微血管病變加重動(dòng)脈粥樣硬化，易發(fā)生缺血性卒中；心臟疾患如風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死等可引起血流動(dòng)力學(xué)改變促發(fā)缺血性卒中；高血脂癥可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，其中低密度脂蛋白是加重動(dòng)脈粥樣硬化的重要成分。血液粘稠度增高；肥胖；口服避孕藥物和短暫性腦缺血發(fā)作等。 　　動(dòng)脈粥樣硬化及其合并癥是影響顱內(nèi)外頸動(dòng)脈的最重要原因，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了所有其他原因。腦動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位最常見(jiàn)為頸動(dòng)脈分叉水平，其次為椎動(dòng)脈起始部，再次為鎖骨下動(dòng)脈狹窄。頸總動(dòng)脈起始部很少發(fā)生。顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)常合并存在。顱內(nèi)動(dòng)脈硬化常見(jiàn)于較大的血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈末端、基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈巖部、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及胼周動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈。頸部頸內(nèi)動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的易患部位。頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的纖維性斑塊最早可見(jiàn)于25～40歲，而椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段至40～ 50歲才出現(xiàn)。動(dòng)脈內(nèi)膜的反復(fù)損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的重要步驟，下列因素可影響損傷的效果：紊流、高血壓引起的巨大剪切力和震動(dòng)力、慢性高膽固醇血癥及其他少見(jiàn)的原因。血小板粘附于損傷暴露的內(nèi)皮表面循環(huán)血中的脂類特別是低密度脂蛋白進(jìn)入損傷處，平滑肌細(xì)胞自中層移行至內(nèi)膜增殖，結(jié)果是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的特征性組織變化。動(dòng)脈粥樣硬化的分布常常為單一或多發(fā)的局灶形式，而不是彌漫性的。最常見(jiàn)部位為分叉部，大部分位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)2cm內(nèi)，少部分在顱內(nèi)段的虹吸部和大腦前、中動(dòng)脈干的部分組織，病理學(xué)表現(xiàn)為在存在明顯的動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，血小板可能還有纖維蛋白復(fù)合物，粘附于粥樣斑塊，血管狹窄轉(zhuǎn)化為管腔血栓性阻塞。粥樣斑塊內(nèi)出血是動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)最常見(jiàn)變化。 除動(dòng)脈粥樣硬化外，其他引起頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的原因包括夾層動(dòng)脈瘤、纖維肌肉發(fā)育不良、動(dòng)脈扭曲、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段的動(dòng)脈瘤、頭頸部腫瘤的合并癥、手術(shù)后狹窄或閉塞、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的狹窄或閉塞復(fù)發(fā)。 　　正常時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈分擔(dān)腦部血液供給，但兩者血流并不相混。當(dāng)有血管閉塞時(shí)則通過(guò)前交通動(dòng)脈和(或)后交通動(dòng)脈來(lái)供應(yīng)。腦內(nèi)血管和顱內(nèi)外血管有許多吻合，現(xiàn)將一些有關(guān)的吻合簡(jiǎn)介如下。 　　(1)軟腦膜吻合：由顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)出的軟腦膜動(dòng)脈覆蓋者整個(gè)腦表面，旁正中、短旋和長(zhǎng)旋動(dòng)脈，旁正中動(dòng)脈發(fā)出后，走行不遠(yuǎn)就穿人腦實(shí)質(zhì)供給中線附近結(jié)構(gòu)，短旋動(dòng)脈走行稍遠(yuǎn)后進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)供應(yīng)丘腦、豆?fàn)詈撕突坠?jié)，長(zhǎng)旋動(dòng)脈即大腦前中后動(dòng)脈走行更遠(yuǎn)在到達(dá)大腦半球后主要供應(yīng)皮質(zhì)及其下的白質(zhì)。軟腦膜動(dòng)脈不都是終末支，在它們之間形成許多毛細(xì)血管前和毛細(xì)血管間的聯(lián)系，在腦溝深處和軟腦膜間也有許多良好的吻合。在三支主要?jiǎng)用}邊緣區(qū)，軟腦膜動(dòng)脈吻合大小不一，一般直徑在 200μm血管間，都是有效的吻合。軟腦膜性吻合部位有：大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈間，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈間，大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈間。 　　(2)腦底動(dòng)脈環(huán)：由大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和前交通動(dòng)脈組成的環(huán)，為兩側(cè)大腦之間及頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈之間的側(cè)支循環(huán)通路。如一側(cè)的腦動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí)對(duì)側(cè)的血流可通過(guò)此環(huán)來(lái)供應(yīng)患側(cè)的組織。 　　(3)顱內(nèi)外吻合：頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈之間有多處吻合，包括頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈分支與頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈之間的吻合等。 　　頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成時(shí)，腦部病變的嚴(yán)重程度和病變范圍與頸內(nèi)動(dòng)脈的阻塞部位有關(guān)，越是遠(yuǎn)端阻塞，建立側(cè)支循環(huán)的可能性越小，腦部損傷越大。由于側(cè)支循環(huán)建立，約15％的頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的病例腦部未見(jiàn)明顯病變，當(dāng)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，合并全身血液循環(huán)障礙和血壓降低時(shí)，大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間的臨界區(qū)域發(fā)生軟化灶。 第四小節(jié) 腦前循環(huán)血液循環(huán)障礙綜合征 一、頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞綜合征 　　頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和血栓形成與病變的位置、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)建立與否有密切關(guān)系。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和血栓形成時(shí)往往先有典型的短暫性腦缺血發(fā)作。腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)者為病變對(duì)側(cè)肢體發(fā)麻和無(wú)力，有時(shí)病變同側(cè)視力減退。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，出現(xiàn)言語(yǔ)障礙。腦缺血性癥狀可持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，以后完全恢復(fù)或留有輕微的體征，有的在幾個(gè)月或幾年以內(nèi)，成為永久性局灶性綜合征。繼短暫性腦缺血發(fā)作后，可出現(xiàn)以下臨床類型： (一)急性型或稱卒中型 　　突然卒中樣起病，可以有昏迷、偏癱及失語(yǔ)等癥狀，偏癱側(cè)可有感覺(jué)障礙，但運(yùn)動(dòng)損害較重，有偏盲的很少。此型容易誤診為一般腦血栓形成。頸內(nèi)動(dòng)脈在眼動(dòng)脈分出后處發(fā)生阻塞，則未見(jiàn)視力障礙和視網(wǎng)膜壓力減低，但此種阻塞，若側(cè)支循環(huán)建立不好或顱底動(dòng)脈環(huán)血液循環(huán)欠佳，則血栓發(fā)生順行性進(jìn)展，迅速波及顱底動(dòng)脈環(huán)，侵及后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈而引起廣泛性腦軟化，伴有反應(yīng)性腦水腫，有意識(shí)障礙，迅速出現(xiàn)偏癱、感覺(jué)障礙和偏盲。左側(cè)半球軟化常見(jiàn)完全性失語(yǔ)，而右半球軟化有失認(rèn)癥，病情危重。部分病例幾天后由于顳葉疝使腦干功能衰竭而死亡。在出現(xiàn)顳葉疝的病例中，由于脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受損，導(dǎo)致顳葉上部梗死、軟化而促使顳葉疝的形成。本組發(fā)病率約占有癥狀病例的35％。 (二)亞急性型(或稱反復(fù)發(fā)作型) 　　亞急性型起病比較緩慢，常發(fā)生于夜間或清晨，有時(shí)病程呈波動(dòng)性，有短暫性的頭痛、半身感覺(jué)異常、輕癱、言語(yǔ)和視力障礙，但可很快恢復(fù)正常。如數(shù)次發(fā)作后，最后形成持久的和嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙。有時(shí)幾小時(shí)甚至1～2天內(nèi)在發(fā)病高峰時(shí)可出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失。第一次發(fā)病至最后一次的時(shí)間可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。本組發(fā)病率約占有癥狀病例的40％。 (三)慢性型或稱腦腫瘤型 　　緩慢性逐漸進(jìn)展的病程，有劇烈的頭痛、感覺(jué)障礙、抽搐、偏癱或失語(yǔ)等癥狀。病程可以數(shù)月至數(shù)年。臨床上很像腦瘤，所以常被誤診，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成可引起腦水腫及松果體移位，腦血管造影可證實(shí)。本組發(fā)病率約占有癥狀病例的10％～15％。 (四)癡呆型 　　頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或血栓形成可引起輕度的或嚴(yán)重的癡呆。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或阻塞的病例，并不是所有的病例都能出現(xiàn)嚴(yán)重的局限性障礙，若阻塞過(guò)程很緩慢和有時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)則不出現(xiàn)嚴(yán)重的局灶癥狀。但大部分病例中病灶側(cè)的大腦半球的供血還是不夠的，呈輕度持續(xù)的供血不足，腦部出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的缺血性形態(tài)改變，如神經(jīng)細(xì)胞消失、膠質(zhì)細(xì)胞增生和局部散在的小壞死病灶。臨床方面僅見(jiàn)輕度的癥狀，表現(xiàn)為輕度的癡呆，興趣范圍縮小，記憶力差，情緒脆弱，不甚明顯之錐體束征。兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞可出現(xiàn)嚴(yán)重的癡呆，臨床表現(xiàn)為明顯智力減退和淡漠，伴有欣快。 (五)臨床上沒(méi)有任何癥狀 　　有一部分病例頸內(nèi)動(dòng)脈一側(cè)完全阻塞而臨床上無(wú)任何癥狀。 　　另外有部分患者雖然頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)有腦梗死灶，但臨床上可無(wú)任何癥狀和體征，我們?cè)杏^察顯示老年人中約22％存在無(wú)癥狀的腦梗死，發(fā)生率較非老年人高，無(wú)癥狀腦梗死與高血壓、糖尿病等有關(guān)。 　　很久以來(lái)人們即知道頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的特征性的綜合征包括：短暫的先兆癥狀包括感覺(jué)障礙、癱瘓、單眼盲和失語(yǔ)。頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的具有特征性的是短暫性單眼盲(transient monocular blindness， TMB)。短暫性腦缺血發(fā)作的定義為短暫性的局灶的神經(jīng)功能缺失，機(jī)制可能與缺血有關(guān)，持續(xù)時(shí)間小于24小時(shí)。頸內(nèi)動(dòng)脈范圍的TIA通常持續(xù)7～10分鐘，持續(xù)時(shí)間較短者血管造影所見(jiàn)通常動(dòng)脈狹窄較輕，預(yù)后較持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者好。50％～70％頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段阻塞性卒中的患者發(fā)病前有TIA發(fā)作史，而所有卒中的TIA發(fā)生率只有約10％。前瞻性和回顧性資料均顯示TIA為卒中發(fā)生的有預(yù)告性的先兆，由此提供了有利的干預(yù)機(jī)會(huì)。關(guān)于TIA的預(yù)后，Acheson與Hutchinson隨訪了82例持續(xù)時(shí)間小于1小時(shí)的TIA患者，結(jié)果40個(gè)月后，有42例發(fā)展成卒中，其中12例死亡，4例完全殘疾，7例遺留中等殘疾，19例完全恢復(fù)。也有文獻(xiàn)報(bào)告TIA轉(zhuǎn)化為卒中的概率低得多，為3.1％～3.5％。 　　短暫性單眼盲也稱一過(guò)性黑朦，因眼動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，因此TMB與此段的動(dòng)脈粥樣硬化明顯相關(guān)，TMB是頸動(dòng)脈疾病的重要的臨床表現(xiàn)。人們認(rèn)為T(mén)MB是短暫性單眼視野的昏暗，患者可描述為：霧、云、模糊、薄霧，只有15％～20％患者描述為黑影或黑幕樣。持續(xù)時(shí)間一般在15分鐘以內(nèi)，很少超過(guò)30分鐘，大部分在 1～5分鐘。眼前城墻樣閃光等很少為T(mén)IA的表現(xiàn)，而常為偏頭痛的表現(xiàn)。TMB常出現(xiàn)在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄超過(guò)75％的患者。在患者就診前TMB的發(fā)作次數(shù)因人而異，有的發(fā)作可達(dá)100次。發(fā)作過(guò)后視力常為完全恢復(fù)，只有少數(shù)患者因視網(wǎng)膜梗死而遺留視野缺損。TMB發(fā)作是很少伴有其他神經(jīng)功能缺損，腦卒中不是TMB的常見(jiàn)后果。TMB發(fā)作期間眼底鏡檢查常為正常，據(jù)推測(cè)可能因?yàn)樾∷ㄗ踊虻脱顟B(tài)不能從眼底鏡看見(jiàn)。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞超過(guò)98分鐘才有眼底鏡陽(yáng)性所見(jiàn)，而無(wú)持續(xù)的神經(jīng)功能損害，如缺血超過(guò)105分鐘可產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能損害而無(wú)持續(xù)的視網(wǎng)膜血管床的損害存在，只有阻塞2.5～3小時(shí)后可觀察到一過(guò)性的熒光素漏出。這個(gè)研究提示在視網(wǎng)膜動(dòng)脈完全阻塞的患者眼底鏡檢查可以完全正常。Hollenhorst首次在JAMA雜志上描述在視網(wǎng)膜循環(huán)中可見(jiàn)在 TMB發(fā)作期眼底鏡可見(jiàn)白色或灰色的物質(zhì)通過(guò)視網(wǎng)膜循環(huán)的機(jī)會(huì)較少，據(jù)推測(cè)此物質(zhì)為血小板復(fù)合物，也可能混雜纖維蛋白，許多人相信TMB發(fā)作期眼底鏡可見(jiàn)的物質(zhì)可能為血小板加纖維蛋白。 　　短暫性缺血發(fā)作(transient ischemic attacks， TIA)最常見(jiàn)的臨床癥狀為對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)減退，其次為純運(yùn)動(dòng)障礙、純感覺(jué)障礙，最少見(jiàn)為純失語(yǔ)。對(duì)側(cè)上下肢遠(yuǎn)端無(wú)力為最常見(jiàn)的損害，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的血供為頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)的遠(yuǎn)端，無(wú)論原因?yàn)樗ㄈ€是灌注衰竭，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)為易受損區(qū)域。TIA持續(xù)時(shí)間小于15分鐘，大半為1～10分鐘。在就診前發(fā)作1至數(shù)次，少部分發(fā)作20次以上。TIA不常見(jiàn)的癥狀包括對(duì)側(cè)上肢抖動(dòng)，也有發(fā)作性對(duì)側(cè)上下肢不自主非常規(guī)運(yùn)動(dòng)，可被描述為：“抖、顫、撲動(dòng)、波動(dòng)”肢體抖動(dòng)可以為首發(fā)癥狀，常與局限性癲癇相混淆。機(jī)制可能為血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，應(yīng)用同位素顯示腦血流與經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示，高度動(dòng)脈狹窄的 TIA患者灌注不足，在動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后TIA發(fā)作停止，腦血流量有顯著改善。 　　頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的典型癥狀是血管阻塞側(cè)視力突然喪失，眼球深部疼痛及病灶對(duì)側(cè)偏癱。這些癥狀表明病變?cè)陬i內(nèi)動(dòng)脈分出眼動(dòng)脈之前的部位。視力減退常為一時(shí)性的，僅在個(gè)別病例中才有視神經(jīng)萎縮。如血栓形成發(fā)生于優(yōu)勢(shì)半球，則可能有運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)。偏癱也常為一時(shí)性。 　　頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)癥狀可分為以下類型：1、在頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成前可能有數(shù)日的同側(cè)輕度頭痛，主要位于額顳部，可能與頸內(nèi)動(dòng)脈分支突然擴(kuò)張有關(guān)；2、突然發(fā)生永久性偏癱(完全性卒中)；3、由粥樣硬化斑阻塞血管腔，引起腦局部缺血而發(fā)生反復(fù)性短暫性神經(jīng)障礙如癲癇樣發(fā)作、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、記憶力障礙、對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)異?；驘o(wú)力，最后成為永久性偏癱；表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈支配區(qū)的TIA發(fā)作，而不發(fā)生卒中；表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中，數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)生偏癱；臨床上可以沒(méi)有癥狀和體征。頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，可有對(duì)側(cè)同向偏盲、偏癱和對(duì)側(cè)軀體的空間和分辨覺(jué)消失，當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球病變時(shí)，可有言語(yǔ)的接受和表達(dá)障礙。所有這些癥狀如同大腦中動(dòng)脈閉塞的癥狀。 　　頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)出現(xiàn)交叉性癱瘓，在阻塞側(cè)突然出現(xiàn)視力減退和對(duì)側(cè)上下肢不完全癱瘓，在少數(shù)病例，可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭水腫和萎縮。視神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)與眼動(dòng)脈發(fā)生血液循環(huán)障礙有關(guān)。頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成引起臨床癥狀的特點(diǎn)為發(fā)生短暫性的偏癱而很快恢復(fù)，不久又會(huì)發(fā)作，這可用迅速建立了側(cè)支循環(huán)來(lái)解釋。有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成無(wú)視力障礙，其癥狀與大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈血液循環(huán)障礙很難鑒別，所以捫頸動(dòng)脈搏動(dòng)和腦血管造影對(duì)確定診斷有很大幫助。頸內(nèi)動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓分出處阻塞時(shí)出現(xiàn)主動(dòng)脈弓綜合征。是否出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈阻塞的癥狀視顱內(nèi)動(dòng)脈環(huán)和椎-基底動(dòng)脈供血情況而定，常出現(xiàn)的癥狀和體征有頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，起床時(shí)出現(xiàn)暈厥，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失，短暫性偏癱，記憶力減退，耳鳴和視神經(jīng)障礙等。 　　頸部頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和血栓形成要特別注意以下幾個(gè)癥狀： 　　1.短暫性失明或視神經(jīng)萎縮伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓 為頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的典型癥狀，稱為“交叉性視神經(jīng)-錐體束性偏癱綜合征“，這種綜合征較少見(jiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈完全阻塞時(shí)大部分病例無(wú)視力障礙，這是因?yàn)檠蹌?dòng)脈可通過(guò)與頸外動(dòng)脈的豐富的側(cè)支循環(huán)或通過(guò)顱底動(dòng)脈環(huán)得到足夠的血液供應(yīng)的原因。永久性的可由于頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成蔓延而阻塞眼動(dòng)脈，或由于來(lái)自頸外動(dòng)脈和動(dòng)脈環(huán)供應(yīng)眼動(dòng)脈的血流減少，或眼動(dòng)脈本身動(dòng)脈硬化性狹窄或阻塞而產(chǎn)生失明。有時(shí)側(cè)支循環(huán)起而代之，故能很快恢復(fù)。 　　2.發(fā)作性肢體癱瘓或昏厥 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的病例中，病側(cè)大腦半球的血液供應(yīng)要依靠側(cè)支循環(huán)。主要側(cè)支循環(huán)有三：第一側(cè)支循環(huán)是通過(guò)前交通動(dòng)脈；第二側(cè)支循環(huán)是同側(cè)頸外動(dòng)脈通過(guò)眼動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈，這個(gè)側(cè)支循環(huán)的建立需要一個(gè)條件，就是眼動(dòng)脈必須是通暢的；第三側(cè)支循環(huán)是大腦前、中和后動(dòng)脈之間的相互吻合。在一般情況下，病灶側(cè)可勉強(qiáng)從對(duì)側(cè)得到足夠的血液供應(yīng)，可不出現(xiàn)臨床癥狀，但當(dāng)全身血壓下降和大量出血、心肌梗死和服用降壓藥物時(shí)，都可引起病側(cè)大腦半球血液供應(yīng)不足而引起癱瘓和昏厥，但血流改善時(shí)，癱瘓和昏厥可減輕或完全消失。 　　3.眼瞼下垂、復(fù)視、霍納征和眼險(xiǎn)痙攣 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部血栓形成時(shí)，可出現(xiàn)眼瞼下垂和復(fù)視，這是由于動(dòng)脈周?chē)姆磻?yīng)所引起。有時(shí)病側(cè)出現(xiàn)瞳孔縮小等不完全的霍納征。上述體征的出現(xiàn)，可能是由于供應(yīng)眼動(dòng)脈的交感神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)的血管缺血所致，該血管起始于頸動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部阻塞時(shí)常見(jiàn)病變側(cè)眼瞼痙攣，可能因?yàn)榧毙宰枞麄?cè)的近端部動(dòng)脈擴(kuò)張；刺激其底部的三叉神經(jīng)眼支和交感神經(jīng)眼部纖維而出現(xiàn)反射性眼瞼痙攣。 二、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈阻塞綜合征 　　阻塞時(shí)產(chǎn)生對(duì)側(cè)輕偏癱，半身感覺(jué)障礙，同側(cè)偏盲和病側(cè)瞳孔擴(kuò)大及對(duì)光反應(yīng)遲鈍。偏癱和感覺(jué)障礙是一時(shí)性的，偏盲則為持久性的。由于丘腦受損常出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)度和丘腦手(產(chǎn)科醫(yī)生手的姿勢(shì))，而且常有血管充血及水腫。有人報(bào)道CT證實(shí)的16例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈梗死時(shí)的癥狀：如病變?cè)谧髠?cè)有言語(yǔ)障礙(丘腦性失語(yǔ))，如病變?cè)谟覀?cè)可有左側(cè)空間忽略癥、結(jié)構(gòu)性失用、疾病失認(rèn)和運(yùn)動(dòng)不持久癥。另有人報(bào)道7例本動(dòng)脈閉塞患者的癥狀為：在意識(shí)清醒時(shí)出現(xiàn)明顯的自發(fā)能力低下，能睜眼但少言，幾乎無(wú)自發(fā)運(yùn)動(dòng)，不易激惹，無(wú)興奮性，對(duì)簡(jiǎn)單提問(wèn)和命令能夠正確應(yīng)答但緩慢，7例均有記憶力障礙，5例有定向障礙，4例有計(jì)算力障礙。 　　脈絡(luò)膜前動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，產(chǎn)生對(duì)側(cè)肢體偏癱和半側(cè)感覺(jué)喪失，在某些病例中有同側(cè)偏盲和病側(cè)瞳孔散大及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，偏癱和感覺(jué)障礙是短暫的，但偏盲是持久性的，由于丘腦受損常出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)度和丘腦手，偏癱肢體常有明顯的血管運(yùn)動(dòng)性障礙和水腫。 三、大腦前動(dòng)脈阻塞綜合征 　　大腦前動(dòng)脈阻塞引起旁中央小葉的梗死，結(jié)果引起對(duì)側(cè)下肢的無(wú)力和感覺(jué)喪失。癥狀常常在腿最遠(yuǎn)段，其原因部分為下肢近段的皮質(zhì)代表區(qū)在主要感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)，與大腦中動(dòng)脈有較多交通支，也有部分原因?yàn)榻渭∪庠谕瑐?cè)半球也有支配。如果梗死擴(kuò)展至半球凸面，可以有上肢近段的無(wú)力，舌肌無(wú)力，早期無(wú)力為遲緩性，幾天至幾周后變?yōu)榀d攣性，腱反射可以為減低、正?；蚩哼M(jìn)，Babinski征可以為陽(yáng)性。 　　感覺(jué)障礙的形式常為辨別覺(jué)(兩點(diǎn)辨別覺(jué)，定位及實(shí)體覺(jué))和本體覺(jué)(位置覺(jué))，痛溫覺(jué)和粗觸覺(jué)常有輕度減退，患者可以告知尖銳還是圓鈍，但針刺覺(jué)欠靈敏。根據(jù)侵犯范圍，感覺(jué)障礙可以很輕微或缺少明顯的感覺(jué)障礙急性病變可以有頭眼看向病灶側(cè)，對(duì)側(cè)手的強(qiáng)握和摸索是因?yàn)閾p害了中央前回的后上部，這樣的患者也可表現(xiàn)為吸吮、運(yùn)動(dòng)遲緩、僵住等。 　　在大腦前動(dòng)脈阻塞時(shí)表現(xiàn)的上肢和面部的明顯無(wú)力是由于Heubner動(dòng)脈及其內(nèi)囊前肢和膝部的分支。如Willis環(huán)完整，大腦前動(dòng)脈近段的血栓需延長(zhǎng)至前交通動(dòng)脈才能引起完全的偏癱，或者單側(cè)的大腦前動(dòng)脈供應(yīng)雙側(cè)大腦半球。無(wú)力可以限于面部及上肢。有人報(bào)道在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)殼核、尾核和內(nèi)囊前肢的梗死及Heubner動(dòng)脈狹窄和阻塞，臨床表現(xiàn)為右上肢癱瘓、右面部輕癱和右下肢輕度無(wú)力。有解剖研究Heubner動(dòng)脈只供應(yīng)大部分前紋狀體和內(nèi)囊前肢，因此不是引起肢體及面部癱瘓的主要的血管。單側(cè)內(nèi)囊前肢的梗死可以引起構(gòu)音障礙。也有報(bào)道尾狀核梗死引起構(gòu)音障礙。 　　大腦前動(dòng)脈干在前交通動(dòng)脈以前發(fā)生阻塞時(shí)，一般不出現(xiàn)臨床癥狀，因可從對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈通過(guò)前交通動(dòng)脈得到血液供應(yīng)。大腦前動(dòng)脈如在前交通動(dòng)脈以后產(chǎn)生阻塞，則可累及其中央支和皮質(zhì)支，其典型的臨床癥狀為對(duì)側(cè)中樞性面神經(jīng)和舌下神經(jīng)及肢體痙攣性偏癱，出現(xiàn)強(qiáng)握反射和吸吮反射，有時(shí)有排尿困難。大腦前動(dòng)脈血液循環(huán)障礙時(shí)，偏癱的特點(diǎn)為下肢較上肢嚴(yán)重，伴有輕度感覺(jué)障礙，并且上肢近端部分較遠(yuǎn)端嚴(yán)重。前者可用大腦前動(dòng)脈供應(yīng)中央回上部皮質(zhì)來(lái)解釋，后者可用大腦前動(dòng)脈的中央支供應(yīng)內(nèi)囊前肢，而支配上肢近端的錐體束恰好在那里通過(guò)來(lái)解釋。左側(cè)病變時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)和左側(cè)肢體失用癥。大腦前動(dòng)脈血液循環(huán)障礙影響胼胝體和額葉，所以常出現(xiàn)摸索、強(qiáng)握反射以及精神方面的改變。兩側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，表現(xiàn)為深度癡呆，淡漠以及錐體束損害的癥狀，常有小便失禁，并出現(xiàn)抓握反射，更嚴(yán)重的病例臨床表現(xiàn)猶如“不動(dòng)緘默癥”。在Heubner返動(dòng)脈分出前，前交通動(dòng)脈后的大腦前動(dòng)脈近端閉塞時(shí)，有對(duì)側(cè)肢體癱瘓，下肢重上肢輕，在癱瘓下肢有皮質(zhì)型感覺(jué)障礙，Heubner返動(dòng)脈閉塞時(shí)，有對(duì)側(cè)上肢和面部的中樞性癱瘓，上肢癱瘓以近端為主。額前動(dòng)脈和額極動(dòng)脈等產(chǎn)生阻塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)豐富，所以常不出現(xiàn)臨床癥狀，假使出現(xiàn)也表現(xiàn)為動(dòng)力性血液循環(huán)障礙，即短暫性的對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低，腱反射亢進(jìn)和強(qiáng)握反射。中央旁動(dòng)脈所供應(yīng)區(qū)發(fā)生軟化時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢單癱主要以踝關(guān)節(jié)部和足趾受累最為嚴(yán)重，并伴有腱反射亢進(jìn)和Babinskin征陽(yáng)性，所以有時(shí)與脊髓病變很難鑒別。胼胝緣動(dòng)脈干發(fā)生阻塞時(shí)出現(xiàn)皮質(zhì)胼胝體綜合征，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端癱瘓、感覺(jué)障礙，右側(cè)病變時(shí)左上肢出現(xiàn)失用癥。如果兩側(cè)大腦前動(dòng)脈來(lái)自同一主干，若主干發(fā)生阻塞時(shí)，即出現(xiàn)無(wú)運(yùn)動(dòng)性緘默癥，患者雖能睜眼，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。 四、大腦中動(dòng)脈阻塞綜合征 　　大腦中動(dòng)脈主干阻塞無(wú)足夠的側(cè)支循環(huán)，引起基底節(jié)和大部分大腦半球凸面及皮質(zhì)下白質(zhì)的梗死，如此巨大的梗死引起對(duì)側(cè)偏癱，頭和眼斜向梗死側(cè)，偏身感覺(jué)喪失和偏盲，當(dāng)語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球梗死是出現(xiàn)完全性失語(yǔ)，當(dāng)非優(yōu)勢(shì)半球損害時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，當(dāng)大范圍梗死時(shí)偏盲可能因?yàn)橛绊懥艘暦派湟穑な瞧珎?cè)忽視綜合征的一部分，伴有聽(tīng)到來(lái)自側(cè)面的聲音頭不能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。主干阻塞時(shí)癥狀嚴(yán)重，產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱，面、舌及上肢尤重；偏盲；感覺(jué)障礙。如病變?cè)趦?yōu)勢(shì)半球，可有完全性失語(yǔ)。多數(shù)病例僅個(gè)別分支發(fā)生阻塞，如紋狀體外側(cè)動(dòng)脈阻塞時(shí)產(chǎn)生內(nèi)囊性偏癱，皮質(zhì)支如中央前動(dòng)脈阻塞時(shí)，對(duì)側(cè)面下部和舌麻痹，如為優(yōu)勢(shì)半球可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，中央溝動(dòng)脈阻塞，可產(chǎn)生對(duì)側(cè)上肢或上肢與面部麻痹大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出中央動(dòng)脈的地方阻塞比較常見(jiàn)，常使頂支、枕支、顳支的血液供應(yīng)中斷，因此產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身皮質(zhì)型感覺(jué)障礙、雙眼對(duì)側(cè)視野偏盲，如是優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)及失用癥。 　　大腦中動(dòng)脈干完全阻塞時(shí)，其所供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)大片軟化，臨床癥狀為對(duì)側(cè)嚴(yán)重的偏癱、感覺(jué)障礙、偏盲，有時(shí)有失語(yǔ)癥。由于病灶廣泛常引起死亡。大腦中動(dòng)脈中央支處發(fā)生阻塞時(shí)，軟化累及殼核、尾狀核、內(nèi)囊和蒼白球外側(cè)核，同時(shí)大腦半球皮質(zhì)處也有軟化，其臨床癥狀為對(duì)側(cè)上下肢癱瘓、同時(shí)有感覺(jué)障礙和偏盲，左側(cè)病變時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或口吃。一側(cè)中央支發(fā)生阻塞時(shí)，引起上下肢同等程度的癱瘓，無(wú)感覺(jué)障礙和偏盲，成為純運(yùn)動(dòng)性卒中，這是因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈的中央支僅供應(yīng)內(nèi)囊前3/5，即相當(dāng)于錐體束纖維通過(guò)處。兩側(cè)中央支的阻塞較少見(jiàn)，其臨床癥狀為假性延髓麻痹、癱瘓和早期出現(xiàn)括約肌障礙癥狀。中央支以后大腦中動(dòng)脈上干處阻塞時(shí)主要軟化在皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)，包括第二、第三額回后部和中央前后回，臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱(上肢較重)、感覺(jué)障礙或消失，有實(shí)體感覺(jué)障礙，左側(cè)病變時(shí)有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)并伴有書(shū)寫(xiě)和閱讀障礙。大腦中動(dòng)脈分支頂后動(dòng)脈和顳后動(dòng)脈發(fā)生軟化時(shí)，如病變?cè)谟覀?cè)則出現(xiàn)偏盲和體象障礙，如病變?cè)谧髠?cè)則上述癥狀被感覺(jué)性失語(yǔ)所掩蓋。額眶動(dòng)脈發(fā)生阻塞時(shí)，病灶在左側(cè)時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥。中央前動(dòng)脈阻塞時(shí)，臨床癥狀為對(duì)側(cè)面癱和上肢單癱及咀嚼肌障礙，左側(cè)病灶時(shí)有構(gòu)音障礙和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥。中央動(dòng)脈阻塞時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)上肢單癱或不完全偏癱(以上肢為重)，伴有肌肉萎縮和輕度感覺(jué)障礙。頂前動(dòng)脈病變時(shí)，臨床癥狀為對(duì)側(cè)輕癱，感覺(jué)障礙，實(shí)體覺(jué)、體象和定向障礙，患者有痛覺(jué)缺失和失用癥，病灶發(fā)生于左側(cè)時(shí)有假性丘腦綜合征、假性手足徐動(dòng)現(xiàn)象和運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)。假性丘腦綜合征與真性的區(qū)別在于前者疼痛和感覺(jué)障礙較輕。左側(cè)角回動(dòng)脈阻塞時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)性失認(rèn)癥失讀癥和失寫(xiě)癥。顳后動(dòng)脈病變時(shí)，主要癥狀為命名性失語(yǔ)癥和感覺(jué)性失語(yǔ)癥。 　　大腦中動(dòng)脈血栓形成的臨床病程發(fā)展可分為前驅(qū)期、急性發(fā)作期、恢復(fù)期和后遺癥期。 　　1.前驅(qū)期 腦血栓形成以前，常有前驅(qū)癥狀，如頭痛、頭昏、眩暈、短暫性記憶力障礙、肢體感覺(jué)異常和無(wú)力及言語(yǔ)障礙等。也有發(fā)病前無(wú)前驅(qū)期。 　　2.急性發(fā)作期 發(fā)病緩慢，可發(fā)生于任何時(shí)間，常于睡眠時(shí)發(fā)生，睡眠時(shí)發(fā)作的患者并不一定驚醒，往往在早晨覺(jué)醒時(shí)發(fā)現(xiàn)癱瘓等。如急性發(fā)