泌尿系統(tǒng)知識(shí)：泌尿系統(tǒng)感染常見細(xì)菌

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泌尿系泌尿、男生殖系統(tǒng)感染主要是由病原微生物侵入泌尿、男生殖系統(tǒng)而引起的炎癥。病原微生物大多數(shù)為革蘭陰性桿菌。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn)，泌尿道與生殖道關(guān)系密切，而尿道外口與外界相通，兩者易同時(shí)引起感染或相互傳播。泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染；膀胱炎、尿道炎為下尿路感染。上尿路感染常并發(fā)下尿路感染，后者可以單獨(dú)存在。尿路感染的發(fā)病率很高，在感染性疾病中的發(fā)病率僅次于呼吸道，在不同的性別和年齡中均可發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和結(jié)局變化很大。【病原微生物】病原微生物是引起泌尿、男生殖系統(tǒng)感染的重要病原生物條件，最常見為來自腸道的細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌為主，60%~80%為 大腸埃希菌，其他為副大腸埃希菌、克雷伯桿菌、糞鏈球菌等。還有結(jié)核分枝桿菌、淋病奈瑟菌、衣原體、支原體、厭氧菌、真菌、病毒等。其中，結(jié)核分枝桿菌、淋病奈瑟菌等所致泌尿、男生殖系統(tǒng)屬于特異性感染。其他的病原體如滴蟲、原蟲導(dǎo)致的感染較少。【發(fā)病機(jī)制】尿路感染是尿路病原體和宿主相互作用的結(jié)果，尿路感染在一定程度上是由細(xì)菌的毒力、接種量和宿主的防御機(jī)制不完全造成的，這些因素在最終決定細(xì)菌定植水平以及對(duì)尿路損傷的程度也有一定的作用。正常人的尿道外口皮膚和粘膜有一些細(xì)菌停留，如乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等，稱為正常菌群。在致病菌未達(dá)到一定數(shù)量及毒力時(shí)，正常菌群能對(duì)致病菌能起到抑制平衡的作用，而正常人尿液的酸堿度和高滲透壓、尿液中所含的尿素和有機(jī)酸均不利于細(xì)菌的繁殖，而膀胱的排尿活動(dòng)又可以將細(xì)菌排除體外，故正常人尿路對(duì)感染具有防御功能。近年來，有研究認(rèn)為細(xì)菌的毒力也有重要作用。大腸埃希菌表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原，稱為 K 抗原。表達(dá)特殊的 K 抗原的大腸埃希菌菌株毒力強(qiáng)，易引起尿路感染。致病菌粘附于尿路上皮的能力是非常重要的環(huán)節(jié)，這種粘附能力來自致病菌的菌毛，而絕大多數(shù)致病菌都有菌毛，每個(gè)細(xì)菌可有 100~400 根菌毛，主要由亞單位菌毛蛋白構(gòu)成，分子量為 17~27kD，能產(chǎn)生粘附素。粘附素能與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，是細(xì)菌黏附于尿路黏膜，并開始繁殖。不僅如此，尿路上皮細(xì)胞分泌的粘液含黏蛋白、氨基葡萄糖聚糖、糖蛋白、粘多糖等，均有抵制細(xì)菌黏附和調(diào)節(jié)粘附結(jié)合力的作用。粘液為一層保護(hù)屏障，致病菌如能與粘液結(jié)合，損害保護(hù)層，就能粘附于尿路上皮細(xì)胞表面而引起感染。此外，有研究指出尿路感染的易感性可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌因素等相關(guān)?！驹\斷方法】泌尿、男生殖系統(tǒng)感染一般都有比較典型的臨床表現(xiàn)，尤其是急性期，診斷并不困難。但是，診斷中必須注意尋找病灶及其病理基礎(chǔ)，對(duì)病原和病變程度要有精確的估計(jì)。明確泌尿系感染首先取決于尿液中找到細(xì)菌或出現(xiàn)白細(xì)胞。由于留取尿標(biāo)本時(shí)往往因污染而混淆診斷，采用正確的方法采集尿標(biāo)本是診斷中的重要環(huán)節(jié)。1. 尿標(biāo)本采集有三種方式（1 ） 分段收集尿液，一般采用中段尿（2 ） 導(dǎo)尿，常用于女性病人（3 ） 恥骨上膀胱穿刺，最適用于新生兒和截癱病人，用此法留取的尿標(biāo)本最為可靠。尿培養(yǎng)常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺標(biāo)本。標(biāo)本采集后應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)處理，避免污染和雜菌生長。2. 尿液鏡檢 尿標(biāo)本應(yīng)及時(shí)進(jìn)行涂片檢查，最簡單的方法是用亞甲藍(lán)染色一滴新鮮尿，顯微鏡下觀察可以看到革蘭陰性桿菌或陽性球菌，另一部分尿標(biāo)本再送尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。此外，尿沉渣檢查有無白細(xì)胞，如如每高倍視野白細(xì)胞超過 5 個(gè)則為膿尿，提示有尿路感染。無菌尿的膿尿要警惕結(jié)核等疾病存在。3. 細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù) 是診斷尿路感染的依據(jù)。如菌落計(jì)數(shù)多余 105/ml 應(yīng)認(rèn)為有感染，少于 104/ml 可能為污染，10 4/ml~105ml 之間為可疑。此值在急性尿路感染和未曾應(yīng)用抗菌藥物的病例中有意義，在慢性病例和已用過藥物者則常常難以判泌尿系斷，必須與臨床癥狀結(jié)合起來分析才可決斷。4. 定位檢查5. 影像學(xué)檢查一 上尿路感染一） 腎盂腎炎是腎盂和腎實(shí)質(zhì)的急性細(xì)菌性炎癥。致病菌主要為大腸埃希菌和其他腸桿菌及革蘭陽性細(xì)菌，如副大腸埃希菌、變形桿菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌等。極少數(shù)為真菌、病毒及原蟲等病原體。二） 腎積膿腎實(shí)質(zhì)感染所致的化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成的一個(gè)集聚膿液的囊腔稱為腎積膿。致病菌有革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌或結(jié)核分枝桿菌。三） 腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫腎皮質(zhì)形成多發(fā)性小膿腫，稱為腎癤，小膿腫融合擴(kuò)大而成大塊化膿組織稱為腎癰，致病菌大多為金黃色葡萄球菌，也有大腸埃希菌和變形桿菌等。四） 腎周圍炎腎周圍組織的化膿性炎癥稱為腎周圍炎，若形成膿腫稱腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌常見。二 下尿路感染一） 急性細(xì)菌性膀胱炎急性細(xì)菌性膀胱炎女性多見，致病菌多為大腸埃希菌二） 慢性細(xì)菌性膀胱炎 多次中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性三） 尿道炎淋菌性尿道炎由淋病奈瑟菌引起，尿道分泌物涂片可在多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的革蘭陰性雙球菌。非淋菌性尿道炎病原體以沙眼衣原體或支原體為主，亦有滴蟲、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白念珠菌、包皮桿菌等。尿道分泌物涂片每高倍鏡視野下見到10~15 個(gè)多核白細(xì)胞，找到衣原體支原體的包涵體，無細(xì)菌內(nèi)革蘭陰性雙球菌。四） 男性生殖系統(tǒng)感染急性細(xì)菌性前列腺炎，致病菌多為革蘭陰性桿菌或假單胞菌，也有葡萄球菌、鏈球菌、淋病奈瑟菌及衣原體、支原體等。慢性前列腺炎，致病菌有大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、葡萄球菌或鏈球菌等，也可由淋病奈瑟菌感染。慢性非細(xì)菌性前列腺炎，此病的致病原未有統(tǒng)一意見，由除細(xì)菌外得其它病原體，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒所致。泌尿系急性附睪炎，致病原多為大腸埃希菌，也有淋病奈瑟菌、衣原體、病毒等。名稱 常見疾病 檢驗(yàn)方法大腸埃希菌 腎盂腎炎、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫、急性細(xì)菌性膀胱炎、腎周圍炎、慢性前列腺炎、急性附睪炎等需作涂片染色檢查。分離培養(yǎng)時(shí)血液接種肉湯增菌，待生長后再移種血瓊脂平板。體液標(biāo)本的離心沉淀物和其他標(biāo)本直接劃線分離于血瓊脂平板，35~37 °孵育 18~24 小時(shí)后觀察菌落形態(tài)。初步鑒定根據(jù) IMViC（++--）試驗(yàn)，最后鑒定靠系列生化反應(yīng)。尿路感染尚需計(jì)數(shù)菌落數(shù)，每毫升≥10 萬才有診斷價(jià)值。副大腸埃希菌腎盂腎炎等克雷伯桿菌 慢性前列腺炎等 IMViC 試驗(yàn)（--++）銅綠假單胞菌腎盂腎炎，尿道炎等 需氧，將標(biāo)本接種于血瓊脂平板，培養(yǎng)后觀察。在普通培養(yǎng)基上生長良好，最適生長溫度為35℃ ，在 4℃不生長而在 42℃可生長為銅綠假單胞菌的一個(gè)生長特點(diǎn)。最適產(chǎn)毒溫度為 26℃。pH5~7 范圍內(nèi)生長良好，產(chǎn)生帶熒光的水溶性色素（青膿素和綠膿素）故使培養(yǎng)基變?yōu)榱辆G色。在液體培養(yǎng)基中呈混合生長，常在其表面形成菌膜金黃色葡萄球菌腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫，腎周圍炎等 清潔中段尿＜10 4 無意義，僅報(bào)告菌落數(shù)及革蘭染色特征，并注明是純培養(yǎng)或是混合菌生長。104～ 105 純培養(yǎng)有意義，報(bào)告菌落計(jì)數(shù)和細(xì)菌鑒定、藥敏試驗(yàn)結(jié)果；混合菌生長無意義，僅做革蘭染色鏡檢，并報(bào)告鏡檢結(jié)果。?鮑曼不動(dòng)桿菌腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等?嚴(yán)格需氧、無動(dòng)力、氧化酶陰性、硝酸鹽還原陰性的革蘭染色陰性球桿菌。似雙球菌，不易脫色，易誤認(rèn)陽性菌；血平板培養(yǎng) 24 小時(shí)后，菌落半透明到不透明，凸起，邊緣整齊，無色素形成；大多數(shù)菌株麥康凱平板上生長良好，呈無色或淡粉紅色變形桿菌 腎盂腎炎，腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫，慢性前列腺炎等根據(jù)典型的遷徙現(xiàn)象，迅速分解尿素，苯丙氨酸脫氨酶陽性，KIA 為 KA++，IMViC 為-、++--，可鑒定為變形桿菌。淋病奈瑟菌 尿道炎，急性細(xì)菌性前列腺炎慢性前列腺炎急性附睪炎等培養(yǎng)：將標(biāo)本立即接種于巧克力瓊脂平板或淋球菌專用培養(yǎng)基，置于 35℃5%~10%，二氧化碳中培養(yǎng) 24~48h，若有可疑菌落，按淋病奈泌尿系瑟菌進(jìn)行鑒定腸球菌 尿道炎，膀胱炎，腎盂腎炎等 本菌對(duì)營養(yǎng)要求較高，要求高鹽（6.5%NaCl）,高堿（pH9.6）,40%膽汁培養(yǎng)基和 10-45℃環(huán)境下生長。在含有血清的培養(yǎng)基上生長良好。在血平板上經(jīng) 37℃培養(yǎng) 18 小時(shí)后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑 0.5～1mm 大小的圓形菌落，不同的菌株表現(xiàn)為不同的溶血現(xiàn)象。鏈球菌 腎盂腎炎，急性細(xì)菌性前列腺炎，慢性前列腺炎等革蘭氏染色陽性，但在陳舊培養(yǎng)基或膿液標(biāo)本中常呈陰性。需氧或兼性厭氧，有些為厭氧菌。營養(yǎng)要求較高。普通培養(yǎng)基中需加有血液、血清、葡萄糖等才能生長。最適溫度 37℃，最適PH7.4～7.6，血瓊脂平板上形成灰白色、有乳光、表面光滑、邊緣整齊、直徑 0.5—0.75mm的細(xì)小菌落，不同菌株有不同溶血現(xiàn)象。結(jié)核分枝桿菌腎積膿 ?24 小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查：尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結(jié)果迅速，陽性率可達(dá) 50～70% ，但尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。培養(yǎng)尿液結(jié)核 IgG 抗體測定結(jié)核菌素試驗(yàn)正常情況下應(yīng)該是沒有細(xì)菌。資料來源于第七版內(nèi)科學(xué)，供參考：涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算 10 個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見 1 個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。