泌尿系統(tǒng)知識(shí)：內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)-泌尿系統(tǒng)

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泌尿系總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診斷原則，掌握常見腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。熟悉腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能及熟悉防治原則。一．腎臟的主要結(jié)構(gòu)1. 腎單位：1.1 腎小體1.1.1 腎小球：毛細(xì)血管壁由血管內(nèi)皮細(xì)胞，基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成（1） 內(nèi)皮細(xì)胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)（2） 基底膜：帶有負(fù)電荷，維持正常結(jié)構(gòu)，固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)成濾過屏障（3） 臟層上皮細(xì)胞：防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出（4） 系膜組織：毛細(xì)血管間，支撐、修補(bǔ)、調(diào)節(jié)、清潔作用1.1.2 腎小囊1.2 腎小管：近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管和連接小管2. 腎小球旁器3. 腎間質(zhì)4. 血管和神經(jīng)二．腎臟的功能1. 濾過：GFR：腎小球?yàn)V過率2. 重吸收和分泌（1） 重吸收：主要在近端小管（2） 滲透壓梯度形成：主要靠髓袢和髓質(zhì)（3） 調(diào)節(jié)終尿成分：遠(yuǎn)端小管尤其連接小管（醛固酮作用于此）3. 內(nèi)分泌（1） 血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽等（2） 非血管活性物質(zhì)：1,25-（OH）2D3 和 EPO三．檢查手段1． 尿檢1.1 蛋白尿：每日＞150mg 或者尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白試驗(yàn)陽性（微量蛋白尿 30-300mg）1.1.1 生理性蛋白尿：（1）功能性：如劇烈運(yùn)動(dòng)，一過性，不超過（+）（2）體位性：多見于成長(zhǎng)期青少年（3（2） 肉眼血尿：1ml 血/1L 尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣泌尿系1.3 管型尿：蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在小管內(nèi)凝固1.4 白細(xì)胞尿：5/hp 白細(xì)胞1.5 膿尿：就是白細(xì)胞尿1.6 菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)10^5/ml2． 濾過率測(cè)定（內(nèi)生肌酐清除率）：GFR 正常值 100±10ml/(min·1.73m2)3． 影像學(xué)檢查4． 腎活檢四．常見腎病1. 腎病綜合征：各種原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血癥（26.4μmol/l 或者較基礎(chǔ)值升高50%或者尿量10^5/ml 確診，10^4-10^5 可疑，以下為污染3. 硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)：過篩實(shí)驗(yàn)，大腸桿菌4. 常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細(xì)胞、血、蛋白（微量） 。5. 其他（三） 血液檢查1. 血常規(guī)：感染血象：白細(xì)胞升高，核左移，中性粒多，血沉快2. 腎功能：受損時(shí)可疑濾過率下降，血肌酐增高（四） 影像學(xué)檢查：急性期不宜造影四． 鑒別診斷1. 尿道綜合征：尿檢無菌2. 腎結(jié)核：刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，抗酸桿菌3. 慢性腎小球腎炎：雙側(cè)，小球功能更差，明確的腎炎綜合征的病史五． 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查定位診斷：1. 臨床表現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重泌尿系2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（上尿路）（1） 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性（2） 尿沉渣白細(xì)胞管型（3） 尿 NAG 升高，微球蛋白升高（4） 尿滲透壓降低3. 慢性腎盂腎炎：結(jié)合影像和腎功六． 治療1. 一般治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，堿化尿液。2. 抗感染治療：選用敏感的抗生素，在藥敏結(jié)果出來之前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有用的抗生素；選用腎毒性小的藥物；單一藥物治療失敗或者嚴(yán)重感染要聯(lián)合用藥；不同類型的感染要注意不同治療時(shí)間3. 再發(fā)和重新感染（1） 再發(fā)：六周后，同樣的菌種（2） 重新：治療后癥狀消失，陰性，停藥六周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株和上次不同急性腎功能衰竭(一)掌握其治療原則(二)熟悉其臨床表現(xiàn)特征，包括非少尿型一、概念：多種病因?qū)е碌哪I功能短時(shí)間內(nèi)快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。二、病因1. 腎前性：多種原因?qū)е碌哪I血流灌注不足：血容量減少，有效動(dòng)脈血循環(huán)減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變2. 腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷3. 腎后性：急性尿路梗阻三、臨床表現(xiàn)1. 起始期：腎實(shí)質(zhì)還未收到明顯損傷，可沒有明顯的表現(xiàn)2. 維持期：亦稱少尿期。患者少尿或者無尿，GFR 持續(xù)低水平。部分患者不表現(xiàn)為少尿，預(yù)后較好。各系統(tǒng)皆可有表現(xiàn)：（1） 神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識(shí)障礙，譫妄，昏迷，抽搐，躁動(dòng)各種（2） 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可表現(xiàn)為心律失常（3） 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，腹脹腹瀉甚至消化道出血。（4） 血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向（5） 呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負(fù)荷過重導(dǎo)致急性肺水腫（6） 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、高鉀和低鈉血癥3. 恢復(fù)期：亦稱多尿期。腎小管細(xì)胞再生修復(fù)直到完全恢復(fù)的時(shí)間短。此期少尿病人可以表現(xiàn)出多尿，每日尿量可達(dá) 3000-5000ml 以上。持續(xù) 1-3w，逐漸恢復(fù)。四、檢查1. 血液：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉降低，PH 降低2. 尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細(xì)胞3. 影像學(xué)：超聲可確定梗阻4. 腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性 AKI 的原因五、治療泌尿系1. 糾正導(dǎo)致急性腎衰的病因2. 糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂PS：高鉀血癥（6.5mmol/l）的處理（1） 葡萄糖酸鈣 10%10-20ml 稀釋后靜脈注射（2） 靜脈點(diǎn)滴 5%碳酸氫鈉或者 11.2%乳酸鈉 100-200ml（3） 50%葡萄糖溶液 50-100ml 加 6-12u 胰島素緩慢靜脈注射（4） 口服聚磺苯乙烯（5） 以上措施無效者血液透析3. 營(yíng)養(yǎng)支持4. 防治并發(fā)癥5. 腎臟替代治療透析指征：（1） 高血鉀 6.5 以上（2） 嚴(yán)重代謝性酸中毒 ph7.15（3） 容量負(fù)荷過重對(duì)利尿劑無效（4） 心包炎和眼中尿毒癥腦病慢性腎衰竭(一)掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理．(二)掌握腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)，尿毒癥的診斷依據(jù)和治療原則。(三)熟悉透析療法(包括血液透析、血液濾過和腹膜透析)及腎臟移植的原理、療效和適應(yīng)證。一、概述：1. 定義：各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能損害，或者不明原因的 GFR 下降超過三個(gè)月，即為慢性腎損傷。2. 分期：1 期：gfr≥90。緩解癥狀，保護(hù)腎功2 期：gfr60-89.延緩進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3a：45-593b：30-44 延緩進(jìn)展，評(píng)估和治療并發(fā)癥4：15-29 重度降低 綜合治療，透析前準(zhǔn)備5：15 或透析 如尿毒癥需替代治療二、病因1. 病因（1） 糖尿病腎病（2） 高血壓腎動(dòng)脈硬化（3） 原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎（4） 腎間質(zhì)疾?。?） 腎血管性疾?。?） 遺傳性腎病2. 危險(xiǎn)因素（1） 漸進(jìn)發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙（2） 急性加重：① 累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重泌尿系② 有效血容量不足③ 腎臟局部血液供應(yīng)減少④ 嚴(yán)重高血壓未控制⑤ 腎毒性藥物⑥ 泌尿系統(tǒng)梗阻⑦ 其他：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等三、發(fā)病機(jī)制1. 慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制（1） 殘余腎單位高濾過狀態(tài)（2） 腎單位高代謝（3） 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化（4） 細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用（5） 其他：如細(xì)胞凋亡和醛固酮也有一定作用2. 尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制（1） 腎臟排泄功能障礙導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂（2） 尿毒癥毒素毒性作用（3） 腎臟內(nèi)分泌功能障礙四、臨床表現(xiàn)1. 酸堿平衡紊亂和水電解質(zhì)失衡：（1） 代謝性酸中毒：輕中度腎衰時(shí)為腎小管性代謝性酸中毒；重度腎衰時(shí)高氯性代謝性酸中毒（尿毒癥酸中毒）（2） 高鉀血癥（3） 低鈉血癥（4） 低鈣血癥和高磷血癥：一般在后期才會(huì)出現(xiàn)（5） 高鎂血癥：常為輕度，無明顯癥狀2. 神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉系統(tǒng)：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有譫妄，昏迷等意識(shí)障礙表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)各種感覺異常，并可有肌肉興奮性增強(qiáng)。3. 消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐，腹脹腹瀉甚至胃腸道出血4. 循環(huán)系統(tǒng)：常可因?yàn)樗c儲(chǔ)留而導(dǎo)致高血壓，左心衰以及其他繼發(fā)改變5. 呼吸系統(tǒng)：因?yàn)槟蚨景Y毒性物質(zhì)可以造成肺水腫6. 血液系統(tǒng)：出血傾向和貧血7. 骨骼系統(tǒng)：可有腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良8. 代謝紊亂：（1） 糖代謝：糖耐量減低和低血糖（2） 高脂血癥：多輕到中度高甘油三脂（3） 維生素代謝紊亂（4） 蛋白質(zhì)：常有氮質(zhì)血癥五、鑒別診斷1. 腎前性氮質(zhì)血癥：有效血容量補(bǔ)足 48-72 小時(shí)后即可恢復(fù)2. 急性腎損傷：根據(jù)病史和影像學(xué)表現(xiàn)鑒別。六、治療1. 早期慢性腎臟病對(duì)策：堅(jiān)持病因治療；避免和消除會(huì)損傷腎臟的因素；阻斷或抑制腎損害的發(fā)展途徑；保護(hù)健存腎單位。2. 慢性腎衰竭的藥物治療：糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒；治療高血壓；治療貧血；糾泌尿系正低鈣、高鱗和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；防止感染；控制高脂血癥；其他七、透析1. 血液透析（1） 原理：半透膜。（2） 適應(yīng)癥：急性腎損傷和慢性腎衰竭。藥物或毒物中毒。難治性充血性心衰和急性肺水腫急救。眼中水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。（3） 治療：注意抗凝（肝素） ，透析充分 KT/V 1.2-1.42. 腹膜透析（1） 原理：自身腹膜作為半透膜（2） 急慢性腎衰竭；心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，明顯出血傾向者；血管條件不佳或其他原因不能血透3. 腎移植