《動(dòng)物病理學(xué)》本科教學(xué)PPT課件

《動(dòng)物病理學(xué)》本科教學(xué)PPT課件,動(dòng)物病理學(xué),動(dòng)物,病理學(xué),本科,教學(xué),PPT,課件 第三節(jié)第三節(jié) 器官衰竭器官衰竭v一、心力衰竭v二、呼吸衰竭v三、肝功能不全v四、腎功能衰竭v五、多器官衰竭v課時(shí)目標(biāo)：課時(shí)目標(biāo)：v 掌握心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭的概念、分類(lèi)及臨床特征。一、一、心力衰竭心力衰竭 Heart failureHeart failurev心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病v是是是是指指指指在在在在血血血血管管管管功功功功能能能能正正正正常常常常和和和和循循循循環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)血血血血容容容容量量量量正正正正常常常常的的的的條條條條件件件件下下下下，心心心心臟臟臟臟不不不不能能能能將將將將從從從從靜靜靜靜脈脈脈脈流流流流回回回回心心心心臟臟臟臟的的的的血血血血液液液液充充充充分分分分排排排排出出出出，由由由由于于于于心心心心排排排排出出出出量量量量絕絕絕絕對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)或或或或相相相相對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)減減減減少少少少，不不不不能能能能滿滿滿滿足足足足全全全全身身身身組組組組織織織織的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征v是是是是各各各各種種種種原原原原因因因因所所所所致致致致心心心心臟臟臟臟疾疾疾疾病病病病發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)展展展展到到到到晚晚晚晚期期期期時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)難難難難以以以以避避避避免免免免的結(jié)局的結(jié)局的結(jié)局的結(jié)局 心力衰竭是由于各種原因引起心排血量減低、心力衰竭是由于各種原因引起心排血量減低、組織器官組織器官灌注不足灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺、體循環(huán)，同時(shí)出現(xiàn)肺、體循環(huán)淤血淤血的一種臨床綜合征。的一種臨床綜合征。(一一)概念概念CompanyLOGOConceptConceptHeart failure(pump failure)may be defined as the condition in which the heart is no longer able to pump an adequate supply of blood for the metabolic needs of the body,provided there is adequate veneous blood.1.1.心肌受損：心肌受損：(Impaired myocardium)(Impaired myocardium)心肌病變：心肌病變：心肌炎、心肌?。▊魅拘裕┬募⊙住⑿募〔。▊魅拘裕┬募〈x障礙：心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素心肌代謝障礙：心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏缺乏 (二二)心力衰竭基本病因心力衰竭基本病因豬麥角中毒豬麥角中毒2.2.心臟負(fù)荷過(guò)度心臟負(fù)荷過(guò)度(Overload for myocardium)(Overload for myocardium)v壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷v 心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱(chēng)為后負(fù)荷心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱(chēng)為后負(fù)荷v容量負(fù)荷容量負(fù)荷v 心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱(chēng)為前負(fù)荷心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱(chēng)為前負(fù)荷壓力負(fù)壓力負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度高血壓高血壓;肺肺A高壓高壓;主主A，肺肺A瓣膜狹窄瓣膜狹窄射血阻力射血阻力容量負(fù)容量負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度瓣膜閉鎖不全瓣膜閉鎖不全;房室房室隔缺損隔缺損 舒張末期舒張末期容積容積 壓力負(fù)壓力負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度高血壓高血壓;肺肺A高壓高壓;主主A，肺肺A瓣膜狹窄瓣膜狹窄射血阻力射血阻力容量負(fù)容量負(fù)荷過(guò)度荷過(guò)度瓣膜閉鎖不全瓣膜閉鎖不全;房室房室隔缺損隔缺損 舒張末期舒張末期容積容積 （三）心力衰竭誘因（三）心力衰竭誘因1.感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染2.心律失常：心房顫動(dòng)心律失常：心房顫動(dòng)3.血容量增加血容量增加4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)治療不當(dāng)6.原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病Precipitating factors Precipitating factors(誘因誘因誘因誘因)vInfectionvarrhythmiasvpulmonary embolismvpregnancyvwater,eletrolytes disturbancesvacid-base disturbancesvemotion（四）心力衰竭的類(lèi)型四）心力衰竭的類(lèi)型1 1、左心衰、右心衰和全心衰、左心衰、右心衰和全心衰2、急性和慢性心衰、急性和慢性心衰 3、收縮性和舒張性心衰、收縮性和舒張性心衰Clinicalmanifestation左心衰左心衰右心衰右心衰symptomsandsigns L&Rheartfailure 呼吸困難表現(xiàn)（左心衰）呼吸困難表現(xiàn)（左心衰）肺水腫機(jī)制毛細(xì)血管壓升高 毛細(xì)血管通透性增強(qiáng) 左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難。臨床表現(xiàn)是呼吸困難。肺水腫心力衰竭細(xì)胞體循環(huán)體循環(huán)淤血引起的變化（右心衰）淤血引起的變化（右心衰）1.1.靜脈淤血和靜脈壓升高靜脈淤血和靜脈壓升高 -水鈉潴留水鈉潴留 -右心房壓升高右心房壓升高,靜脈回流受阻靜脈回流受阻2.2.水腫水腫 -水鈉潴留水鈉潴留 -毛細(xì)血管壓升高毛細(xì)血管壓升高3.3.肝功能異常肝功能異常4.4.胃腸道淤血胃腸道淤血(Mechanismsofheartfailure)1 1、心肌收縮力降低、心肌收縮力降低(Decreasedmyocardialcontractility)（1）心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂v 心肌能量生成障礙心肌能量生成障礙 (impairedenergyproduction)v 心肌儲(chǔ)能減少心肌儲(chǔ)能減少 (reducedenergyreserve)v 能量利用障礙能量利用障礙 (impairedenergyutilization)(Disorderofmyocardialenergymetabolism)1.1心肌能量生成障礙心肌能量生成障礙(impairedenergyproduction)最常見(jiàn)的原因最常見(jiàn)的原因:心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧1.2心肌儲(chǔ)能減少心肌儲(chǔ)能減少 (reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶ATP肌酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性 ，儲(chǔ)能的，儲(chǔ)能的CP 1.3 心肌能量利用障礙心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白肌球蛋白ATP酶同工酶有三種酶同工酶有三種:V1():活性最高活性最高V2():活性次之活性次之V3():活性最低活性最低過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部過(guò)度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，酶活性下降，原因是原因是 V1 型轉(zhuǎn)變?yōu)樾娃D(zhuǎn)變?yōu)?V3 型型(Impairedexcitation-contractioncoupling)（2）心肌興奮心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙收縮耦聯(lián)障礙2.1肌肌漿網(wǎng)處理漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙功能障礙 CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流 肌漿網(wǎng)攝取、肌漿網(wǎng)攝取、釋放釋放 CaCa2+2+競(jìng)爭(zhēng)性抑制競(jìng)爭(zhēng)性抑制CaCa2+2+與肌鈣蛋白結(jié)合與肌鈣蛋白結(jié)合興奮興奮-收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙v 高鉀血癥時(shí)高鉀血癥時(shí)K+可阻止可阻止Ca2+的內(nèi)流的內(nèi)流v 受體操縱型鈣通道受體操縱型鈣通道v 電壓依賴(lài)型鈣通道電壓依賴(lài)型鈣通道2.2胞外胞外Ca2+內(nèi)流障礙內(nèi)流障礙（3）心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ) 是是心肌的不平衡生長(zhǎng)心肌的不平衡生長(zhǎng)v心肌重量的增加與神經(jīng)元軸突的增長(zhǎng)不平衡心肌重量的增加與神經(jīng)元軸突的增長(zhǎng)不平衡v肥大心肌與毛細(xì)血管數(shù)量增加不平衡肥大心肌與毛細(xì)血管數(shù)量增加不平衡v線粒體數(shù)量與心肌肥大不平衡線粒體數(shù)量與心肌肥大不平衡2 2、心肌舒張性能異常、心肌舒張性能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)v 細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩v 心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性，僵，僵硬度硬度 原因原因:心肌肥大心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤(rùn)炎細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化纖維化v 肌球肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙障礙3 3、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)(Consequencesofthepumpingdysfunction)皮皮膚膚蒼蒼白白或或發(fā)發(fā)紺紺疲疲乏乏無(wú)無(wú)力力、失失眠眠尿尿量量減減少少血血壓壓下下降降心心源源性性休休克克肺肺水水腫腫(急急性性)水水腫腫靜靜脈脈淤淤血血靜靜脈脈壓壓升升高高肝肝淤淤血血腫腫大大呼呼吸吸困困難難心力衰竭心力衰竭肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血心輸出量不足心輸出量不足心力衰竭的臨床表現(xiàn)示意圖心力衰竭的臨床表現(xiàn)示意圖v 心輸出量心輸出量 (cardiacoutput,CO)減少減少v 心室充盈心室充盈(ventricularfilling)受損受損v 心率心率(heartrate)增快增快特點(diǎn)為特點(diǎn)為:1 1、以心輸出量減少為主的征候群、以心輸出量減少為主的征候群v 無(wú)力無(wú)力v 可視粘膜蒼白可視粘膜蒼白v少尿少尿v 心源性休克心源性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、以體循環(huán)淤血為主的征候群、以體循環(huán)淤血為主的征候群(Systemiccongestion)出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見(jiàn)于右心衰竭及出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見(jiàn)于右心衰竭及全心衰竭。全心衰竭。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)v頸靜脈充盈或怒張頸靜脈充盈或怒張v肝腫大及肝功能損害肝腫大及肝功能損害v胃腸道淤血所致的食欲不振等胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀消化道癥狀v心性水腫：全身水腫心性水腫：全身水腫3 3、以、以肺循環(huán)淤血為主的征候群肺循環(huán)淤血為主的征候群(Pulmonarycongestion)出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見(jiàn)于左心衰竭。出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見(jiàn)于左心衰竭。呼吸困難的機(jī)制呼吸困難的機(jī)制:v肺淤血、水腫肺淤血、水腫肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性對(duì)支氣管牽引對(duì)支氣管牽引力力（牽張反射）（牽張反射）v支氣管黏膜充血支氣管黏膜充血 氣道阻力氣道阻力v肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，反射性引起淺快呼吸反射性引起淺快呼吸 （J J反射）反射）肺淤血的主要表現(xiàn)肺淤血的主要表現(xiàn):呼吸困難呼吸困難(dyspnea)左心房左心房左心室左心室主動(dòng)脈主動(dòng)脈二尖瓣二尖瓣肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心房右心房三尖瓣三尖瓣右心室右心室二二、呼吸衰竭、呼吸衰竭（respiratory failurerespiratory failure）(一一一一)概念與分類(lèi)（概念與分類(lèi)（概念與分類(lèi)（概念與分類(lèi)（Concept&Classification）外呼吸功能?chē)?yán)重障礙，使動(dòng)脈血氧分壓低于正常范外呼吸功能?chē)?yán)重障礙，使動(dòng)脈血氧分壓低于正常范圍（圍（PaO2 PaO2 8kPa8kPa），伴或不伴有二氧化碳分壓增高（），伴或不伴有二氧化碳分壓增高（PaCO2PaCO26.67kPa6.67kPa）,并表現(xiàn)出一系列臨床表現(xiàn)的病理過(guò)并表現(xiàn)出一系列臨床表現(xiàn)的病理過(guò)程，稱(chēng)為呼吸衰竭。程，稱(chēng)為呼吸衰竭。1、概念、概念肺通氣肺通氣肺換氣肺換氣外呼吸外呼吸OO22OO22COCO22COCO22OO22COCO222 2分類(lèi)分類(lèi)ClassificationClassification根據(jù)根據(jù)PaCO2是否升高是否升高I型和型和II型呼衰型呼衰 按發(fā)病機(jī)制按發(fā)病機(jī)制通氣性和換氣性呼衰通氣性和換氣性呼衰 按發(fā)病部位按發(fā)病部位中樞性和外周性呼衰中樞性和外周性呼衰根據(jù)主要發(fā)病機(jī)制：根據(jù)主要發(fā)病機(jī)制：呼衰呼衰通氣性呼衰通氣性呼衰換氣性呼衰換氣性呼衰根據(jù)病程經(jīng)過(guò)根據(jù)病程經(jīng)過(guò):呼衰呼衰急性呼衰急性呼衰慢性呼衰慢性呼衰根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)根據(jù)血?dú)庾兓攸c(diǎn)低氧血癥型（低氧血癥型（型）：型）：PaO28kPa,PaCO2PaO28kPa,PaCO2正常正常低氧血癥伴高碳酸血癥型（低氧血癥伴高碳酸血癥型（型）：型）：PaO26.65kPaPaO26.65kPa根據(jù)原發(fā)病變部位：根據(jù)原發(fā)病變部位：呼衰呼衰中樞性呼衰中樞性呼衰外周性呼衰外周性呼衰 （二）原因（二）原因（二）原因（二）原因（二）原因（二）原因CausesCausesCauses 1 1、呼吸道阻塞性病變、呼吸道阻塞性病變炎癥、腫瘤、異物阻塞氣道。炎癥、腫瘤、異物阻塞氣道。2 2、肺組織病變、肺組織病變肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、水腫、ARDSARDS 3 3、肺血管疾病肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等。肺血管栓塞、肺梗死等。v慢性呼吸道疾病最常見(jiàn)慢性呼吸道疾病最常見(jiàn)n氣道阻塞性病變：氣道阻塞性病變：COPDCOPD、哮喘、哮喘n肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎肺組織病變：肺結(jié)核、肺炎v肺血管疾?。悍嗡ㄈ窝芗膊。悍嗡ㄈ鹶胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形胸廓與胸膜病變：氣胸、胸廓畸形v神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾?。耗X血管病變、腦外傷、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎(三三三三)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 限制性通氣障礙限制性通氣障礙 通氣通氣 阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙 外呼吸外呼吸 彌散障礙彌散障礙 換氣換氣 動(dòng)靜脈分流 V/QV/Q失調(diào)失調(diào)PiO2150mmHgPAO2100PACO240外呼吸外呼吸externelresp.肺通氣肺通氣ventilation換氣換氣gasexchangePvO240mmHgPvCO246mmHgPaO2100mmHgPaCO240mmHgv1、肺通氣不足、肺通氣不足v2、彌散障礙（、彌散障礙（diffusion abnormality）：）：v3、通通氣氣/血血流流比比例例失失調(diào)調(diào)（ventilation-perfusion mismatch）v4、肺內(nèi)動(dòng)、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加靜脈解剖分流增加v5、其他：氧耗量增加等、其他：氧耗量增加等（1 1）限制性通氣不足（肺泡擴(kuò)張受到限制）限制性通氣不足（肺泡擴(kuò)張受到限制）呼吸肌活動(dòng)障礙呼吸肌活動(dòng)障礙 呼吸中樞受損或抑制呼吸中樞受損或抑制,呼吸肌受病變累及呼吸肌受病變累及.胸廓和肺的順應(yīng)性降低胸廓和肺的順應(yīng)性降低 (1 1).胸胸廓廓順順應(yīng)應(yīng)性性降降低低:胸胸廓廓畸畸形形,脊脊柱柱畸畸形形,胸胸膜膜纖纖維維化化等等。(2 2).肺肺順順應(yīng)應(yīng)性性降降低低:取取決決于于其其彈彈性性回回縮縮力力,而而彈彈性性回回縮縮力力由由肺肺泡泡表表面面張張力力決決定定,表表面面張張力力受受肺肺泡泡表表面面活活性性物物質(zhì)質(zhì)影影響響。肺肺泡泡表表面面活活性性物物質(zhì)質(zhì)減減少少,肺肺泡泡表表面面張張力力增增加加,肺肺順順應(yīng)應(yīng)性性下下降降。1 1、肺泡通氣不足、肺泡通氣不足當(dāng)當(dāng)肺肺泡泡通通氣氣不不足足時(shí)時(shí)，動(dòng)動(dòng)脈脈血血O2及及CO2變變化化方方向相反向相反表面活性物質(zhì)：表面活性物質(zhì)：產(chǎn)生于：產(chǎn)生于：性質(zhì)：性質(zhì)：作用：作用：病理情況下：病理情況下：肺泡肺泡II型上皮細(xì)胞型上皮細(xì)胞二軟酯酰卵磷脂二軟酯酰卵磷脂降低表面張力，削弱肺泡的回降低表面張力，削弱肺泡的回縮力，增加肺順應(yīng)性，防止肺縮力，增加肺順應(yīng)性，防止肺泡的塌陷。泡的塌陷。合成減少，分解增多，含量減少合成減少，分解增多，含量減少（2 2）阻塞）阻塞性通氣不足性通氣不足是指氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。是指氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。關(guān)鍵關(guān)鍵是氣道阻力增加。是氣道阻力增加。影響氣道阻力因素有：氣道口徑（最重要）、影響氣道阻力因素有：氣道口徑（最重要）、長(zhǎng)度和形態(tài)，氣流速度和形式等。長(zhǎng)度和形態(tài)，氣流速度和形式等。氣道阻塞可分為：氣道阻塞可分為：中央性中央性（聲門(mén)（聲門(mén)氣管隆突）氣管隆突）外周性外周性（內(nèi)徑小于（內(nèi)徑小于2mm）阻塞部位對(duì)呼吸的影響中央氣道阻塞中央氣道阻塞中央氣道阻塞中央氣道阻塞胸外：胸外：胸內(nèi)：胸內(nèi)：吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難阻塞部位對(duì)呼吸的影響外周氣道阻塞外周氣道阻塞受炎癥、水腫、分泌受炎癥、水腫、分泌物、痙攣、增生等影物、痙攣、增生等影響，小氣道內(nèi)徑變?。喉?，小氣道內(nèi)徑變小：病人出現(xiàn)病人出現(xiàn)呼氣性呼吸呼氣性呼吸困難困難。外周氣道阻塞外周氣道阻塞外周氣道阻塞外周氣道阻塞是阻塞性通氣障礙最是阻塞性通氣障礙最是阻塞性通氣障礙最是阻塞性通氣障礙最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。常見(jiàn)的臨床類(lèi)型。肺泡通氣不足時(shí)引起的血?dú)庾兓闻萃ǚ闻萃獠蛔銡獠蛔鉖AO2PaO2PACO2PaCO2通氣障礙引起哪型呼衰通氣障礙引起哪型呼衰?型型v2、彌散障礙（、彌散障礙（diffusion abnormality）：）：v指指O2、CO2等等氣氣體體通通過(guò)過(guò)肺肺泡泡膜膜進(jìn)進(jìn)行行交交換換的的物物理理彌彌散散過(guò)過(guò)程程發(fā)生障礙。發(fā)生障礙。vO2的彌散能力僅為的彌散能力僅為CO2的的1/20。v彌散障礙通常以低氧血癥為主。彌散障礙通常以低氧血癥為主。通常以低氧為主通常以低氧為主彌散障礙彌散障礙O2CO2氣體彌散量的取決因素氣體彌散量的取決因素肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時(shí)間血液與肺泡接觸的時(shí)間彌散速度彌散速度 氣體分壓氣體分壓 溶解度溶解度 肺泡呼吸面積肺泡呼吸面積彌散膜厚度彌散膜厚度（1 1）肺泡膜面積減少（減少一半以上）肺泡膜面積減少（減少一半以上）肺實(shí)變、肺葉切除、肺不張、肺氣腫等肺實(shí)變、肺葉切除、肺不張、肺氣腫等（2 2）肺泡膜厚度增加）肺泡膜厚度增加 肺泡和間質(zhì)的炎癥、水腫、纖維化、肺泡內(nèi)形成肺泡和間質(zhì)的炎癥、水腫、纖維化、肺泡內(nèi)形成透明膜。透明膜。（3 3）彌散障礙）彌散障礙時(shí)的血?dú)庾兓瘯r(shí)的血?dú)庾兓?單純彌散障礙只會(huì)引起單純彌散障礙只會(huì)引起PaOPaO2 2降低，不會(huì)降低，不會(huì)使使PaCOPaCO2 2增高（增高（COCO2 2的彌散速度時(shí)的彌散速度時(shí)O O2 2的的2020倍）倍）;如肺泡通氣量正常，則如肺泡通氣量正常，則PaCOPaCO2 2與與P PA ACOCO2 2正常正常;如通氣過(guò)度，如通氣過(guò)度，則則PaCOPaCO2 2與與P PA ACOCO2 2低于正常。低于正常。v3、通通氣氣/血血流流比比例例失失調(diào)調(diào)（ventilation-perfusion mismatch）部分肺泡通氣不足：肺動(dòng)靜脈樣分流或功能性分流部分肺泡通氣不足：肺動(dòng)靜脈樣分流或功能性分流 部分肺泡血流不足：死腔樣通氣部分肺泡血流不足：死腔樣通氣（1 1）部分肺泡通氣不足）部分肺泡通氣不足病因病因病因病因支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等機(jī)制機(jī)制機(jī)制機(jī)制部分肺泡通氣部分肺泡通氣部分肺泡通氣部分肺泡通氣 血流正常血流正常血流正常血流正常V/QV/Q功能性分流功能性分流功能性分流功能性分流（靜脈血摻雜）（靜脈血摻雜）（靜脈血摻雜）（靜脈血摻雜）（2 2）部分肺泡血流不足）部分肺泡血流不足病因病因肺肺A動(dòng)脈炎、肺血管收縮、栓塞動(dòng)脈炎、肺血管收縮、栓塞、破壞等、破壞等機(jī)制機(jī)制部分肺泡血流部分肺泡血流通氣泡正常通氣泡正常V/Q 死腔樣通氣死腔樣通氣（3 3）V/QV/Q失調(diào)時(shí)的血?dú)庾兓д{(diào)時(shí)的血?dú)庾兓痸功能性分流功能性分流v死腔樣通氣死腔樣通氣PaOPaO2 2呼衰呼衰PaCOPaCO2 2可正?？烧?orororor4 4、解剖分流增加、解剖分流增加原因與機(jī)制原因與機(jī)制支氣管血管擴(kuò)張支氣管血管擴(kuò)張支氣管血管擴(kuò)張支氣管血管擴(kuò)張動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放靜脈短路開(kāi)放靜脈短路開(kāi)放靜脈短路開(kāi)放肺實(shí)變肺不張等肺實(shí)變肺不張等肺實(shí)變肺不張等肺實(shí)變肺不張等靜脈血摻雜靜脈血摻雜靜脈血摻雜靜脈血摻雜（真性分流）（真性分流）（真性分流）（真性分流）肺內(nèi)動(dòng)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加靜脈解剖分流增加解剖分流解剖分流（五）（五）（五）（五）ARDSARDSARDSARDSv是指在多種原發(fā)病過(guò)程中，因急性肺損傷（是指在多種原發(fā)病過(guò)程中，因急性肺損傷（ALI）引起的）引起的急性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭。v以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征以彌漫性呼吸膜損傷為主要病理特征v臨床特點(diǎn)：急性呼吸窘迫臨床特點(diǎn)：急性呼吸窘迫 頑固性低氧血癥頑固性低氧血癥v全世界每年全世界每年 ARDS 患者約患者約150，000人，病死率達(dá)人，病死率達(dá)50-70%ARDSARDSARDSARDSv病因與病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n各種病原體感染各種病原體感染n吸入污物、有毒物等吸入污物、有毒物等n嚴(yán)重的創(chuàng)傷嚴(yán)重的創(chuàng)傷n過(guò)量輸血或輸液過(guò)量輸血或輸液治療治療v氧療氧療v機(jī)械通氣機(jī)械通氣v抗感染抗感染v呼吸興奮劑應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)用v糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào)v氧療氧療vCO2潴留要注意低濃度吸氧潴留要注意低濃度吸氧v避免進(jìn)入避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)麻醉狀態(tài)機(jī)械通氣機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)根據(jù)病情根據(jù)病情 有創(chuàng)有創(chuàng) 抗感染抗感染v感染是呼吸衰竭的重要誘因感染是呼吸衰竭的重要誘因v呼吸衰竭本身繼發(fā)感染呼吸衰竭本身繼發(fā)感染v呼吸興奮劑應(yīng)用呼吸興奮劑應(yīng)用v阿米三嗪阿米三嗪50100mg，每日，每日2次口服次口服CompanyLOGO三三三三 肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全Hepatic insufficiencyHepatic insufficiency肝功能不全：肝功能不全：各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟代各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、障礙，機(jī)體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等臨床綜合征。腎功能障礙、肝性腦病等臨床綜合征。肝功能衰竭：肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段一般指肝功能不全的晚期階段。(一一)、概、概 念念 （conception）(二二)分類(lèi)及病因分類(lèi)及病因v 急性肝功能不全急性肝功能不全：急性、嚴(yán)重而廣泛的肝急性、嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性和壞死，常細(xì)胞變性和壞死，常見(jiàn)于暴發(fā)性病毒性肝炎，見(jiàn)于暴發(fā)性病毒性肝炎，藥物中毒，急性脂肪肝。藥物中毒，急性脂肪肝。v慢性肝功能不全慢性肝功能不全：肝硬化失代償，肝癌晚期。肝硬化失代償，肝癌晚期。注意：注意：多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障多數(shù)致肝損傷因素一般不易引起肝功能障礙，因?yàn)楦渭?xì)胞具有礙，因?yàn)楦渭?xì)胞具有強(qiáng)大再生能力強(qiáng)大再生能力。這種。這種能力與其重要功能相適應(yīng)。能力與其重要功能相適應(yīng)。1 1、物質(zhì)與能量代謝障礙、物質(zhì)與能量代謝障礙 肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減(1)(1)低血糖癥低血糖癥 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸酶受到破壞磷酸酶受到破壞 胰島素滅活減低胰島素滅活減低(2)(2)低白蛋白血癥：低白蛋白血癥：合成減少合成減少(3)(3)低鉀血癥低鉀血癥 ADS ADS (4)(4)低鈉血癥低鈉血癥 病情危重的表現(xiàn)病情危重的表現(xiàn) ADHADH(5)(5)能量代謝障礙能量代謝障礙 AKBRAKBR2 2、黃疸、黃疸（1 1）高膽紅素血癥）高膽紅素血癥（2 2）肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥）肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥(三三三三)表現(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn)表現(xiàn)3 3、出血和出血傾向、出血和出血傾向：凝血因子合成減少；凝血因子合成減少；凝血因子消耗增多；凝血因子消耗增多；循環(huán)中抗凝血物質(zhì)增多循環(huán)中抗凝血物質(zhì)增多;如類(lèi)肝素樣物質(zhì)、如類(lèi)肝素樣物質(zhì)、FDPFDP易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解；易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解；血小板量與功能異常。血小板量與功能異常。4 4、免疫功能障礙、免疫功能障礙 繼發(fā)感染與腸源性?xún)?nèi)毒素血癥繼發(fā)感染與腸源性?xún)?nèi)毒素血癥（1 1）細(xì)菌感染與菌血癥）細(xì)菌感染與菌血癥 補(bǔ)體缺乏補(bǔ)體缺乏 纖維連接蛋白減少纖維連接蛋白減少（2 2）源性?xún)?nèi)毒素血癥）源性?xún)?nèi)毒素血癥(intestinal endotoxemia)(intestinal endotoxemia)原因機(jī)制：原因機(jī)制：通過(guò)肝竇的血流減少通過(guò)肝竇的血流減少 Kupffer.CKupffer.C功能受抑功能受抑 內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多 內(nèi)毒素吸收過(guò)多內(nèi)毒素吸收過(guò)多（四）肝功能衰竭的誘發(fā)因素（四）肝功能衰竭的誘發(fā)因素 誘因很多，如上消化道出血、攝入過(guò)量的蛋白質(zhì)、誘因很多，如上消化道出血、攝入過(guò)量的蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥、感染、服用鎮(zhèn)靜劑、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、氮質(zhì)血癥、感染、服用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等。麻醉劑等。誘因作用機(jī)制：誘因作用機(jī)制：（1)1)使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性作用（2)2)血血-腦脊液屏障通透性腦脊液屏障通透性（3)3)血腦屏障對(duì)各種毒性物質(zhì)的敏感性血腦屏障對(duì)各種毒性物質(zhì)的敏感性四四 腎功能不全腎功能不全（renal insufficiencyrenal insufficiency，RIRI）腎功能不全腎功能不全腎功能不全腎功能不全(RenalInsufficiency)RenalInsufficiency)當(dāng)各種病因引起腎功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)，這一病理過(guò)程稱(chēng)為 腎功能不全。Normal function of the kidneyNormal function of the kidney排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物和毒物；排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物、藥物和毒物；調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。1.1.泌尿功能泌尿功能產(chǎn)生腎素、產(chǎn)生腎素、EPO、1,25(OH)2D3和前列腺素；和前列腺素；滅活胃泌素、滅活胃泌素、PTH。2.2.內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能GFR腎功能不全腎功能不全腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency)renal insufficiency)renal insufficiency)各種各種病因病因腎泌尿障礙腎泌尿障礙內(nèi)分泌障礙內(nèi)分泌障礙癥狀癥狀體征體征 水腫，高血壓，少尿、多尿、尿路刺激水腫，高血壓，少尿、多尿、尿路刺激癥狀，腎絞痛，血尿，蛋白尿。癥狀，腎絞痛，血尿，蛋白尿。（一）急性腎功能不全（一）急性腎功能不全（acute renal insufficiency,ARI)acute renal insufficiency,ARI)1、概念：指各種原因引起指各種原因引起:腎臟泌尿功能腎臟泌尿功能急劇降低、急劇降低、腎腎小球?yàn)V過(guò)率（小球?yàn)V過(guò)率（GFRGFR）急劇減少、腎小管發(fā)生變）急劇減少、腎小管發(fā)生變性、壞死，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的性、壞死，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的一種急性病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)一種急性病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或無(wú)尿。并常伴有少尿或無(wú)尿。2 22 2、ARIARIARIARI的原因與分類(lèi)的原因與分類(lèi)的原因與分類(lèi)的原因與分類(lèi)（1）腎前性急性腎衰：見(jiàn)于各種原因?qū)е碌囊?jiàn)于各種原因?qū)е碌哪I腎臟血液灌注臟血液灌注急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變。其常見(jiàn)的原因有：變。其常見(jiàn)的原因有：血容量的不足：各種原因所致的大失血；各種原因所致的大失血；胃腸道的液體丟失；胃腸道的液體丟失；經(jīng)腎臟丟失。經(jīng)腎臟丟失。心輸出量減少：如充血性心衰如充血性心衰肝腎綜合征血管床容量的擴(kuò)張：過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功能衰竭。(2)少尿型急性腎功能不全少尿型急性腎功能不全發(fā)病經(jīng)過(guò)發(fā)病經(jīng)過(guò)1)1)少尿期少尿期致病因素作用致病因素作用腎血管持續(xù)收縮腎血管持續(xù)收縮GFR若病因持續(xù)存在若病因持續(xù)存在腎小管上皮細(xì)胞變性壞腎小管上皮細(xì)胞變性壞死死原尿回漏原尿回漏少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿尿量尿量100200ml/d以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、以下，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥和水中毒；持續(xù)高鉀血癥和水中毒；持續(xù)8-16天，一般到天，一般到21天進(jìn)入多天進(jìn)入多尿期。尿期。2)2)多尿期多尿期腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管腎小管壞死得到及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿可達(dá)到可達(dá)到3-5L。但在多尿期的早期，因。但在多尿期的早期，因GFR仍仍，因而仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。多尿的可能機(jī)制多尿的可能機(jī)制：.腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)；腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)；.受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)；受損的腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)；.滲透性利尿；滲透性利尿；.腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。3)3)恢復(fù)期恢復(fù)期一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需全恢復(fù)約需3-12月。月。GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓CA、RAAS、BKPGE2腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質(zhì)改變性質(zhì)改變?cè)蚍盗髟蚍盗鏖g質(zhì)水腫間質(zhì)水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管GFR少尿無(wú)尿少尿無(wú)尿v少尿的發(fā)生機(jī)制少尿的發(fā)生機(jī)制n腎缺血腎缺血n腎小管阻塞腎小管阻塞n腎小管原尿返流腎小管原尿返流GFR少尿少尿尿液彌散至間質(zhì)尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管受壓(3)非少尿型急性腎功能不全非少尿型急性腎功能不全發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并發(fā)病初期尿量正常或增多，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。非少尿型非少尿型ARI時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度時(shí)腎泌尿功能障礙的嚴(yán)重程度較少尿型較少尿型ARI為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好為輕，病程相對(duì)較短，嚴(yán)重的并發(fā)癥少，預(yù)后較好。非少尿型非少尿型ARI不僅發(fā)病初期尿量不減少，而且沒(méi)有明顯不僅發(fā)病初期尿量不減少，而且沒(méi)有明顯的多尿期，恢復(fù)期從的多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時(shí)開(kāi)始，其時(shí)間和血清肌酐降低時(shí)開(kāi)始，其時(shí)間長(zhǎng)短也與病因種類(lèi)和強(qiáng)度、病人年齡和治療措施有關(guān)。長(zhǎng)短也與病因種類(lèi)和強(qiáng)度、病人年齡和治療措施有關(guān)。少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARI可相互轉(zhuǎn)化：可相互轉(zhuǎn)化：利尿、脫水利尿、脫水少尿型少尿型非少尿型非少尿型漏診、治療不當(dāng)時(shí)漏診、治療不當(dāng)時(shí) 慢性腎功能不全慢性腎功能不全（chronic renal insufficiency,CRI)chronic renal insufficiency,CRI)概念：概念：任何疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，使殘存的任何疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，使殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、的穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙。障礙。1、病因、病因 （1）腎疾患）腎疾患（2）腎血管疾患）腎血管疾患（3）尿路慢性梗阻）尿路慢性梗阻255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期 尿毒癥 急慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段嚴(yán)重階段，除存在水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還有內(nèi)源性毒物蓄積而引起的一系列自自體中毒癥狀，體中毒癥狀，稱(chēng)尿毒癥。消化系統(tǒng)最早，最突出癥狀心血管系統(tǒng)：死亡重要原因CNS：主要癥狀皮膚：尿素霜呼吸：氨味免疫系統(tǒng)：易感染 Multiple Organ Dysfunction SyndromeMultiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS MODS)五五、多多器官功能障礙綜合征器官功能障礙綜合征 （一）（一）概概述述Introduction1、多器官功能障礙綜合征、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系統(tǒng)器官功或多系統(tǒng)器官功能衰竭能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是主要是指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)蘇后，短指患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或休克或復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官障礙（衰竭）。（衰竭）。2、歷史概況、歷史概況年年代代作作者者命命名名 1973Tilney等等序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭1975Baue多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976Eiseman等等多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976Border等等多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）1986Schieppati等等多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988Demling等等創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991ACCP/SCCM多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）1995全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議多器官功能失常綜合征多器官功能失常綜合征 第一次世界大戰(zhàn)第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越南戰(zhàn)爭(zhēng)越南戰(zhàn)爭(zhēng)：?jiǎn)纹鞴偎ソ撸簡(jiǎn)纹鞴偎ソ?ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因主要死因70年代初年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。引起人們的注意。1975年年Baue：70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure70年代綜合征年代綜合征進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭衰竭1973年年Tilney：sequential system failure(序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭)1976年年Border：多系統(tǒng)器官衰竭：多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)1977年年Eiseman：多器官衰竭：多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)1991年年：美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)MSOF&MOF：late stage of MODSmultiple organ dysfunction syndrome MODS（多多器官功能障礙綜合征器官功能障礙綜合征）1995年年：我國(guó)采納：我國(guó)采納MODS命名命名（二）（二）（二）（二）病因病因病因病因v1、誘發(fā)因素 v輸液輸液過(guò)多過(guò)多 v吸氧濃度過(guò)高吸氧濃度過(guò)高 v機(jī)體抵抗力明顯低下機(jī)體抵抗力明顯低下 vMPS功能降低功能降低 感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病MODS（1 1）非感染性非感染性Noninfectious CausesNoninfectious Causes種種 類(lèi)類(lèi)共共 同同 特特 點(diǎn)點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷1.可有全身感染癥狀可有全身感染癥狀2.血細(xì)菌培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)（-）3.血內(nèi)毒素血內(nèi)毒素（-）4.炎癥介質(zhì)大量釋放所致炎癥介質(zhì)大量釋放所致大面積燒傷大面積燒傷大手術(shù)大手術(shù)休克等休克等2、原因、原因v（2）感染因素 單個(gè)器官：?jiǎn)蝹€(gè)器官：15-30%15-30%2 2個(gè)器官：個(gè)器官：45-55%45-55%3 3個(gè)器官：個(gè)器官：80%80%4 4個(gè)器官：很少存活個(gè)器官：很少存活 呼吸衰竭、腎功能衰竭對(duì)死亡率影響較大呼吸衰竭、腎功能衰竭對(duì)死亡率影響較大MODSMODS占外科占外科ICU ICU 死亡病例的死亡病例的50-80%50-80%。（三）（三）MODSMODS發(fā)生特點(diǎn)發(fā)生特點(diǎn)MODS各器官發(fā)生百分率各器官發(fā)生百分率 94.1%88.1%78.6%26.9%94.1%88.1%78.6%26.9%肺肺 肝肝 腎腎 消化道出血消化道出血（四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制 v腸道細(xì)菌移位腸道細(xì)菌移位（四）發(fā)生機(jī)制（四）發(fā)生機(jī)制失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征器官微循環(huán)灌注障礙器官微循環(huán)灌注障礙1 1、器官微循環(huán)灌注障礙、器官微循環(huán)灌注障礙 器官血液灌注減少器官血液灌注減少能量代謝障礙能量代謝障礙 缺血再灌注缺血再灌注氧自由基損傷氧自由基損傷 高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)組織缺氧組織缺氧 器器官官功功能能障障礙礙 v 嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染均可引起休克，導(dǎo)致各生命重嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、感染均可引起休克，導(dǎo)致各生命重要器官缺血?；謴?fù)缺血組織的血液灌注過(guò)程中，缺血組織要器官缺血?；謴?fù)缺血組織的血液灌注過(guò)程中，缺血組織內(nèi)鈣超載、自由基生成以及具有趨化作用的炎癥介質(zhì)內(nèi)鈣超載、自由基生成以及具有趨化作用的炎癥介質(zhì)（LTB4LTB4、血小板活化因子、血小板活化因子、TNFTNF等）的產(chǎn)生，聚集、粘附等）的產(chǎn)生，聚集、粘附貼壁的中性粒細(xì)胞不僅加重血循環(huán)障礙，同時(shí)白細(xì)胞釋放貼壁的中性粒細(xì)胞不僅加重血循環(huán)障礙，同時(shí)白細(xì)胞釋放自由基、溶酶體酶等造成組織損傷。自由基、溶酶體酶等造成組織損傷。2 2、全身炎癥反應(yīng)失控、全身炎癥反應(yīng)失控 研究發(fā)現(xiàn)感染、內(nèi)毒素血癥、創(chuàng)傷、炎癥、組織研究發(fā)現(xiàn)感染、內(nèi)毒素血癥、創(chuàng)傷、炎癥、組織壞死、缺血再灌注損傷等病因作用于機(jī)體而引起的一種壞死、缺血再灌注損傷等病因作用于機(jī)體而引起的一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征。全身性炎癥反應(yīng)綜合征。SIRSSIRS）。）。（1 1）中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用引起）中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞相互作用引起炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染激活補(bǔ)體系統(tǒng)，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染激活補(bǔ)體系統(tǒng)，其中C5aC5a吸引中性粒細(xì)胞聚集。吸引中性粒細(xì)胞聚集。目前研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞粘附分子也參與中性粒細(xì)目前研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞粘附分子也參與中性粒細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙。聚集的中性粒胞的聚集，導(dǎo)致器官微循環(huán)障礙。聚集的中性粒細(xì)胞釋放多種物質(zhì)損傷組織。細(xì)胞釋放多種物質(zhì)損傷組織。（2 2）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起的炎癥反應(yīng)）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)激活引起的炎癥反應(yīng) 在感染、創(chuàng)傷、休克等病因作用下，單核吞噬細(xì)胞被在感染、創(chuàng)傷、休克等病因作用下，單核吞噬細(xì)胞被激活，釋放多種細(xì)胞因子，如激活，釋放多種細(xì)胞因子，如TNFTNF、ILIL2 2、ILIL1 1、干、干擾素（擾素（INFINF）等。）等。這些細(xì)胞因子具有殺菌增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)損傷組織修這些細(xì)胞因子具有殺菌增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)損傷組織修復(fù)、清除壞死組織、異物等有利作用。復(fù)、清除壞死組織、異物等有利作用。但是這些細(xì)胞因子過(guò)度釋放不僅可造成局部組織損傷，但是這些細(xì)胞因子過(guò)度釋放不僅可造成局部組織損傷，同時(shí)進(jìn)入血循環(huán)還可造成遠(yuǎn)隔組織器官的損害。同時(shí)進(jìn)入血循環(huán)還可造成遠(yuǎn)隔組織器官的損害。白細(xì)胞激活后釋放的體液性介質(zhì)白細(xì)胞激活后釋放的體液性介質(zhì)白細(xì)胞白細(xì)胞線粒體線粒體補(bǔ)體補(bǔ)體免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物氧自由基氧自由基蛋白水解酶蛋白水解酶前列腺素前列腺素白三烯白三烯血小板活化因子血小板活化因子結(jié)締組織活性多結(jié)締組織活性多肽肽PMNC3a C5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖EC遠(yuǎn)隔遠(yuǎn)隔器官器官損傷損傷TNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcInsult單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)WBC氧自由基、溶酶體氧自由基、溶酶體酶、血栓素、白三酶、血栓素、白三烯烯3、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位、腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位Damage of Intestinal Barrier&Bacterial Translocation正常的腸道屏障正常的腸道屏障v特異性免疫屏障特異性免疫屏障n分泌型免疫球蛋白分泌型免疫球蛋白A(SIgA)n腸道粘膜免疫腸道粘膜免疫v非特異性免疫屏障非特異性免疫屏障n粘液屏障粘液屏障n生物屏障生物屏障n粘膜屏障粘膜屏障腸道屏障功能損害的原因腸道屏障功能損害的原因：1 1 （1 1）腸組織缺血再灌注損傷：）腸組織缺血再灌注損傷：（2 2）腸的營(yíng)養(yǎng)障礙：）腸的營(yíng)養(yǎng)障礙：全身感染、創(chuàng)傷、休克、營(yíng)全身感染、創(chuàng)傷、休克、營(yíng)養(yǎng)不良；局部炎癥、腹瀉等影響患者進(jìn)食，腸內(nèi)無(wú)食物，養(yǎng)不良；局部炎癥、腹瀉等影響患者進(jìn)食，腸內(nèi)無(wú)食物，絨毛及粘膜屏障受損、粘膜通透性增加，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)絨毛及粘膜屏障受損、粘膜通透性增加，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素入侵腸系膜淋巴結(jié)，隨血循環(huán)到達(dá)肝臟，激活單核毒素入侵腸系膜淋巴結(jié)，隨血循環(huán)到達(dá)肝臟，激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，通過(guò)循環(huán)系吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)引起全身反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)生統(tǒng)引起全身反應(yīng)綜合征，進(jìn)而發(fā)生MOFMOF。肝肝臟臟受受損損吞噬、解毒功能吞噬、解毒功能 肺循環(huán)：肺循環(huán)：ARDS肝靜脈肝靜脈全全 身：身：MODS體循環(huán)體循環(huán)腸道細(xì)菌、毒素腸道細(xì)菌、毒素創(chuàng)傷、休克、感染創(chuàng)傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞腸粘膜屏障破壞通透性增加通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸淋巴管腸系膜淋巴腸系膜淋巴結(jié)結(jié)細(xì)菌、內(nèi)毒素細(xì)菌、內(nèi)毒素體循環(huán)體循環(huán)細(xì)胞因細(xì)胞因子炎癥子炎癥介質(zhì)介質(zhì)細(xì)菌移位細(xì)菌移位(bacterial translocation)：腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液腸道細(xì)菌透過(guò)腸粘膜屏障入血，經(jīng)血液循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程。循環(huán)抵達(dá)遠(yuǎn)隔器官的過(guò)程。細(xì)菌轉(zhuǎn)移或毒素入血細(xì)菌轉(zhuǎn)移或毒素入血 腸腸缺缺血血可可以以引引起起細(xì)細(xì)菌菌的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移或或毒毒素素入入血血,導(dǎo)導(dǎo)致致MODS腸道菌群失衡腸道菌群失衡腸道粘膜屏障的破壞腸道粘膜屏障的破壞免疫功能障礙免疫功能障礙轉(zhuǎn)移的原因轉(zhuǎn)移的原因腸源性感染腸源性感染(intestinal infection)：無(wú)明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可無(wú)明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)中可見(jiàn)到腸道細(xì)菌。見(jiàn)到腸道細(xì)菌。腸缺血腸缺血再灌注損傷再灌注損傷炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)腸屏障功能損害對(duì)其他器官的影響腸屏障功能損害對(duì)其他器官的影響燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù)休克休克腸粘膜腸粘膜損傷、損傷、內(nèi)毒素內(nèi)毒素進(jìn)入血進(jìn)入血腸源性感染腸源性感染內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥遠(yuǎn)隔器遠(yuǎn)隔器官損傷官損傷(肝肺肝肺)總之，在MSOF的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類(lèi)細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。（五）各系統(tǒng)器官的功能代謝變化多器官功能變化特點(diǎn)多器官功能變化特點(diǎn)肝肝腎腎1 1、肺的功能代謝變化肺的功能代謝變化v肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。肺功能不全通常最先出現(xiàn)，最易受累。v急性肺損傷急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)：肺部出現(xiàn)：肺部出現(xiàn)肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。肺水腫、肺出血、肺不張和肺泡內(nèi)透明膜形成。v急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)肺易受損的原因：肺易受損的原因：肺是全身靜脈血的濾器。肺是全身靜脈血的濾器。肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、肺是一個(gè)重要的代謝器官，許多代謝產(chǎn)物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)換。滅活和轉(zhuǎn)換。肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥肺泡巨噬細(xì)胞和炎性細(xì)胞可釋放大量血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺臟。介質(zhì)，損傷肺臟。肺功能不全對(duì)其它臟器的影響肺功能不全對(duì)其它臟器的影響組織缺氧，代謝性酸中毒和組織缺氧，代謝性酸中毒和ATP缺乏。缺乏。很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。很多血管活性物質(zhì)不能被滅活，引起其它臟器功能的改變。伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加和伴肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高，導(dǎo)致右心后負(fù)荷增加和右心衰竭。右心衰竭。2 2、肝的功能代謝變化肝的功能代謝變化v主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功主要表現(xiàn)為黃疸和肝功能不全。由于肝代償能力強(qiáng)，肝功能不全不易被發(fā)現(xiàn)能不全不易被發(fā)現(xiàn)v主要機(jī)制：主要機(jī)制：1 1）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；）肝血流量減少使肝線粒體氧化磷酸化障礙；2 2）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激）內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位損傷肝細(xì)胞并激 活枯否細(xì)胞?；羁莘窦?xì)胞。3 3、腎的功能代謝變化腎的功能代謝變化主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞主要表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，出現(xiàn)急性腎小管壞死。死。4 4、胃腸道的功能代謝變化胃腸道的功能代謝變化 v主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病主要表現(xiàn)為急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍（急性胃粘膜病變）和腸缺血。變）和腸缺血。v主要機(jī)制：主要機(jī)制：胃腸道缺血胃腸道缺血 粘膜變性、壞死、通透性增加粘膜變性、壞死、通透性增加 廢用性萎縮廢用性萎縮5 5、心功能障礙心功能障礙發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：心肌高代謝率、高耗氧率在冠脈供血不足時(shí)會(huì)出現(xiàn)供求矛盾酸中毒、高血鉀脂多糖、TNF及IL-1的作用病理變化：病理變化：心肌局灶性壞死，線粒體減少和心內(nèi)膜下出血臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心指數(shù)下降6 6、免疫系統(tǒng)的變化免疫系統(tǒng)的變化v補(bǔ)體變化明顯（補(bǔ)體變化明顯（C4a和和C3a升高，升高，C5a降低），免疫功能降低），免疫功能全面抑制，對(duì)感染易感性增加。全面抑制，對(duì)感染易感性增加。v機(jī)制：機(jī)制：肝功能障礙，球蛋白合成減少。肝功能障礙，球蛋白合成減少。蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞發(fā)育障礙。7 7、其它其它v凝血功能障礙凝血功能障礙v中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙v新陳代謝的改變：新陳代謝的改變：n主要改變?yōu)楦叻纸獯x和高動(dòng)力循環(huán)。n即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，CO2產(chǎn)生增加。心輸出量增加，外周阻力降低。（六）（六）MODS臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；4.MODS的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，的功能障礙與病理?yè)p害在程度上不一致，病理變化沒(méi)有特異性；病理變化沒(méi)有特異性；5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；療難以奏效，死亡率高；6.除非到終末期，除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺，遺，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。（七）（七）（七）（七）防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ) 1.一般支持療法一般支持療法 支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能支鏈氨基酸的使用，保護(hù)器官功能 2.及早防治病因，控制感染病灶及早防治病因，控制感染病灶 3.防治休克及缺血再灌注損傷防治休克及缺血再灌注損傷 4.阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用 復(fù)習(xí)思考題復(fù)習(xí)思考題（一）名詞解釋?zhuān)?心力衰竭：2充血性心力衰竭：3心臟前負(fù)荷：4呼吸衰竭：5急性腎功能衰竭：6多系統(tǒng)器官衰竭（二）問(wèn)答題1左心衰竭時(shí)最早出現(xiàn)的癥狀是什么？簡(jiǎn)述其發(fā)生機(jī)制。2心力衰竭的原因和誘因有哪些？3肺彌散障礙常見(jiàn)于哪些情況？4比較非少尿型腎功能衰竭與少尿型腎功能衰竭的區(qū)別。